周曉梅, 宗 莉, 陳曉燕, 肖 婷, 繆愿戍
(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 1. 外科; 2. 護理部; 3. ICU, 江蘇 南通, 226631)
譫妄是一種急性意識障礙和認(rèn)知功能改變[1]。術(shù)后譫妄主要出現(xiàn)在經(jīng)歷外科手術(shù)之后的1~3 d[2]。年齡65歲及以上患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為5%~50%[3],國內(nèi)專家研究發(fā)現(xiàn)食管癌術(shù)后譫妄發(fā)生率為48.4%[4]。老年食管癌患者一旦發(fā)生術(shù)后譫妄,會引發(fā)情感紊亂、思維紊亂、意識水平改變[4],從而導(dǎo)致機體耗能增加,甚至非計劃性拔管的發(fā)生,進而影響患者的康復(fù)進程。針對譫妄發(fā)生的危險因素聯(lián)合多學(xué)科進行預(yù)防,可有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險。本研究根據(jù)《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》,構(gòu)建老年食管癌譫妄預(yù)防護理方案并予以實施,從而降低食管癌術(shù)后譫妄的發(fā)生率,現(xiàn)報告如下。
篩選江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院胸外科2016年1月—2017年9月收治的擬行食管癌根治術(shù)的108例老年食管癌患者為研究對象,按照隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各54例。納入標(biāo)準(zhǔn):①胃鏡病理確診為食管癌,擬擇期全身麻醉下行食管癌根治手術(shù)治療;②年齡≥65歲;③術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18~25 kg/m2;④術(shù)前無嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全;⑤術(shù)前肺功能檢查1 s用力呼氣量實測值/預(yù)測值(FEV1%)≥60%;⑥自愿參加本研究,無溝通障礙;⑦術(shù)后接受經(jīng)鼻十二指腸早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者對疾病不知情,需要保護性醫(yī)療;②術(shù)后昏迷或麻醉未清醒;③術(shù)前患有精神障礙性疾病、慢性癡呆、智力低下或存在譫妄。對照組和觀察組均在全身麻醉下,行食管癌根治術(shù)。2組資料在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、是否合并高血壓及糖尿病、肺功能(FEV1%)、手術(shù)時間等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 2組患者一般情況比較
1.2.1 構(gòu)建譫妄預(yù)防護理方案
以《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》[5]為指引,運用“5W1H設(shè)問法”[6],咨詢相關(guān)專家,針對老年食管癌術(shù)后譫妄發(fā)生的可控危險因素:如認(rèn)知功能和定向障礙、低氧血癥、活動受限、焦慮抑郁情緒、疼痛等[5-9],制訂老年食管癌譫妄預(yù)防護理方案,主要包含改良呼吸功能訓(xùn)練、術(shù)后早期活動方法指導(dǎo)、制定訪視用漫畫圖文手冊、擬定預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案4項。
1.2.1.1 改良呼吸功能訓(xùn)練:術(shù)前進行有效的呼吸功能訓(xùn)練可增強老年患者呼吸肌的肌力和耐力,使患者建立有效的呼吸形態(tài),提高患者的肺功能,減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生,糾正低氧血癥[10-13]。本研究在查閱文獻的基礎(chǔ)上[10-14],制訂了改良呼吸功能訓(xùn)練手冊并配套錄制了改良呼吸功能訓(xùn)練視頻,指導(dǎo)患者從入院當(dāng)天即開始進行呼吸功能訓(xùn)練,以預(yù)防術(shù)后低氧血癥誘發(fā)或加重譫妄[5]。改良呼吸功能訓(xùn)練手冊及配套視頻內(nèi)容如下:①腹式呼吸結(jié)合縮唇呼吸:患者仰臥,雙腿屈曲放松,放松所有的輔助呼吸肌群,雙手放置于腹部,鼓勵患者經(jīng)鼻深吸氣并保持胸部不動而腹部上升鼓起,盡量屏氣2~3 s;呼氣時通過縮小的嘴唇,緩慢呼出,并將腹壁盡力下陷,默數(shù)5~10個數(shù)。②給每位患者發(fā)放600~800 mL容量的氣球2~3個,指導(dǎo)患者每次練習(xí)時,將氣球含在嘴里,經(jīng)鼻快速深吸氣至不能再吸時,迅速將肺內(nèi)氣體吹入氣球,直至吹盡。入院后當(dāng)天由責(zé)任護士及家屬陪同練習(xí),直至患者完全掌握后,自主練習(xí)。③每次,飯后1~2 h練習(xí)5~10 min,3次/d。④發(fā)放住院患者呼吸功能訓(xùn)練記錄表,要求患者記錄是否完成了呼吸功能訓(xùn)練、訓(xùn)練時是否存在不適。
1.2.1.2 制定術(shù)前訪視用漫畫圖文手冊[15-16]:有研究[17]表明護士可以通過與患者建立良好的護患溝通模式,緩解患者焦慮情緒,從而預(yù)防譫妄的發(fā)生。本研究制訂了漫畫圖文手冊,內(nèi)容包括:①環(huán)境篇:手術(shù)室、術(shù)后蘇醒室、ICU等的環(huán)境介紹,以及手術(shù)室、ICU團隊人員組成。②手術(shù)配合篇:告知術(shù)前禁食禁水時間,麻醉方法和作用,手術(shù)方式以及手術(shù)麻醉體位的配合要點,手術(shù)經(jīng)歷的大致時間及家屬需做哪些配合準(zhǔn)備。③術(shù)后配合篇:講解術(shù)后留置各種管道(尿管、胃管、胸管)放置的部位、作用以及可能會出現(xiàn)的一些不適,以及這些不適的處理方法。通過術(shù)前訪視,讓患者對將要發(fā)生的事情有心理準(zhǔn)備,有效避免患者因感知剝奪和陌生環(huán)境而導(dǎo)致定向障礙[5],引發(fā)焦慮情緒,控制譫妄發(fā)生的危險因素[18]。
1.2.1.3 術(shù)后早期活動方法指導(dǎo):術(shù)后長期臥床會增加譫妄的發(fā)生率[5]。本研究中護理人員術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)后床上移動的方法,讓患者及家屬熟練掌握早期活動輔助用具多功能輸液架(ZL201520664824.9)的使用方法,使患者明確早期活動的意義和早期活動方案[19],于術(shù)后72 h內(nèi)下床活動,減少因手術(shù)后管道牽制而活動受限的時間,降低譫妄發(fā)生的危險因素。
1.2.1.4 制定預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案:①由麻醉科護士,對患者及家屬進行疼痛相關(guān)知識的宣教;②講解術(shù)后急性疼痛的發(fā)生機制以及疼痛對機體的影響;③教會患者采用Prince-Henry疼痛評分法,以便對自己的疼痛進行評分;④指導(dǎo)患者在有誘發(fā)中樞敏化的活動[20](呼吸功能鍛煉、翻身拍背、早期活動鍛煉)前按壓自控鎮(zhèn)痛泵按鈕,達到超前鎮(zhèn)痛的效果;⑤床位醫(yī)生聯(lián)合麻醉師共同制定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,避免使用導(dǎo)致譫妄的高風(fēng)險藥物[5,20]。通過預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案的實施,減少術(shù)后患者72 h內(nèi)發(fā)生3分或3分以上術(shù)后疼痛,降低由于術(shù)后疼痛而引發(fā)術(shù)后譫妄的風(fēng)險[21]。
1.2.2 譫妄預(yù)防護理方案實施
1.2.2.1 組建研究小組:小組共由10名成員,其中病房護師3名,手術(shù)室及ICU護師3名,麻醉師2名,臨床主治醫(yī)師2名,1位臨床主治醫(yī)師和副主任護師擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人。小組人員具有良好的溝通、協(xié)調(diào)和表達能力。由組長對護理人員進行譫妄預(yù)防護理方案內(nèi)容培訓(xùn),并于結(jié)束后給以理論和實踐能力的考核??己撕细?得分>85分)者納入研究組,作為譫妄預(yù)防護理方案實施責(zé)任護士。
1.2.2.2 護理方案實施:2組患者護理均由責(zé)任護士按照食管癌護理常規(guī)實施,指導(dǎo)患者練習(xí)踝泵運動,告知患者有效咳嗽咳痰方法、術(shù)前飲食準(zhǔn)備和腸內(nèi)營養(yǎng)支持等。觀察組入院后即由責(zé)任護士在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,按照患者治療進程,入院當(dāng)日即進行改良呼吸功能訓(xùn)練,術(shù)前2 d進行術(shù)后早期活動方法指導(dǎo),術(shù)前1 d手術(shù)室和ICU護士聯(lián)合利用漫畫圖文手冊對患者進行訪視,床位醫(yī)生聯(lián)合麻醉醫(yī)師確定預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案。研究小組負(fù)責(zé)人每周檢查方案實施效果及質(zhì)量,每月進行匯總討論,保證譫妄預(yù)防護理方案在病區(qū)同質(zhì)化實施。
1.3.1 焦慮程度評價:本研究于患者術(shù)前晚由責(zé)任護士運用焦慮自評量表(SAS)測評患者的焦慮情緒水平[6],該量表采用4級評分:“1”表示沒有或很少時間有;“2”表示有時有;“3”表示大部分時間有;“4”表示絕大部分或全部時間都有。20個條目中有l(wèi)5項是用負(fù)性詞陳述的,按上述l~4順序評分;其余5項,是用正性詞陳述的,按4~1順序反向計分。量表標(biāo)準(zhǔn)分>50分,則認(rèn)為患者有焦慮情緒,量表標(biāo)準(zhǔn)分50~60分則認(rèn)為患者是輕度焦慮;量表標(biāo)準(zhǔn)分61~70分則認(rèn)為患者是中度焦慮;量表標(biāo)準(zhǔn)分≥70分則認(rèn)為患者是重度焦慮。
1.3.2 疼痛程度評價:術(shù)后72 h內(nèi),每班交接患者的疼痛評分,Prince-Henry評分適用于胸腹部手術(shù)患者,共有5個級別,咳嗽時無疼痛為0分;咳嗽時有疼痛為1分;深呼吸時有疼痛,安靜時無疼痛為2分;靜息狀態(tài)有疼痛,但可忍受為3分;靜息狀態(tài)下劇烈疼痛,難以忍受,影響患者睡眠為4分。術(shù)后72 h統(tǒng)計2組發(fā)生3分及3分以上疼痛的患者例數(shù)。
1.3.2 由責(zé)任護士每8 h應(yīng)用意識模糊評估量表(CAM)評估患者意識,持續(xù)72 h,患者有意識改變時進行實時評估,依據(jù)以下臨床特征做出譫妄陽性診斷。見表2。
表2 意識模糊評估量表(CAM)
注:譫妄診斷為特征1加2和特征3或4陽性=CAM陽性
手術(shù)前晚,觀察組有輕度焦慮情緒的患者22(40.74%)例,中-重度焦慮情緒的患者32(59.26%)例;對照組有輕度焦慮情緒的患者11(20.37)例,中-重度焦慮情緒的患者43(79.63%)例,2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
觀察組Prince-Henry評分法評分0~2分的51(94.44%)例,3~5分的3(5.56%)例;對照組0~2分的44(81.48%)例,3~5分的10(18.52%)例。2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
觀察組譫妄陽性13(24.07%)例,對照組為24(44.44%)例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
譫妄是多因素作用的結(jié)果,會嚴(yán)重影響患者康復(fù)的進程。積極做好術(shù)前多種可控因素的預(yù)防工作,可以最大限度的降低老年術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險。本研究于術(shù)前即訓(xùn)練患者進行結(jié)合縮唇呼氣的腹式呼吸,從而增加了患者支氣管內(nèi)壓,擴張支氣管內(nèi)徑,防止老年術(shù)后患者支氣管過早閉塞[22]。結(jié)合吹氣球訓(xùn)練,主動鍛煉患者的膈肌、肋間外肌等吸氣肌[10],有效補償了老年食管癌術(shù)后患者由于胸部手術(shù)切口、管道留置等出現(xiàn)呼吸淺快而導(dǎo)致通氣不足,保障患者有效通氣,充分供給患者機體活動所需要的氧氣[22],有效控制老年食管癌術(shù)后誘發(fā)譫妄的獨立高風(fēng)險因素低氧血癥的發(fā)生,降低了老年食管癌術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示,觀察組譫妄陽性13(24.07%)例,對照組為24(44.44%)例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
術(shù)前存在認(rèn)知缺陷或術(shù)前焦慮情緒是術(shù)后譫妄的風(fēng)險因素[2,4]。本研究運用術(shù)前漫畫訪視手冊,讓患者充分了解手術(shù)、麻醉過程,使患者了解術(shù)后進入ICU的環(huán)境和人員,共同制定術(shù)后溝通方式、方法,減少因環(huán)境改變而帶來的陌生感,確?;颊吆歪t(yī)護人員之間達到有效溝通,緩解患者術(shù)前焦慮情緒。本研究結(jié)果顯示,觀察組有中-重度焦慮情緒的患者32(59.26%)例,低于對照組的44(79.63%)例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過減少誘發(fā)術(shù)后譫妄危險因素焦慮情緒的發(fā)生,從而降低術(shù)后譫妄陽性的發(fā)生風(fēng)險。
術(shù)后疼痛是機體對傷害性刺激的反應(yīng),可引起血清皮質(zhì)醇過度分泌而抑制海馬層,導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[23],是術(shù)后譫妄的獨立危險因素[18],通過優(yōu)化術(shù)后疼痛的管理方案可以有效預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。本研究聯(lián)合多學(xué)科團隊制定的預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案,不僅考慮到了患者的切口疼痛,還通過健康教育,讓患者掌握自主鎮(zhèn)痛的時機,有效地控制由于術(shù)后功能鍛煉、早期活動而誘發(fā)的疼痛。本研究結(jié)果顯示,觀察組Prince-Henry評分3~5分疼痛患者3(5.56%)例,少于對照組的10(18.52%)例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)防護理方案有效地保證了術(shù)后早期活動計劃的實施,從而促進機體麻醉用藥代謝產(chǎn)物的排出,有效避免鎮(zhèn)靜藥物的蓄積[24]?;颊呓柚苿虞斠杭?,可以相對獨立地完成早期活動,心理上產(chǎn)生了積極向上的動力,并通過早期下床活動刺激大腦神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生,有效預(yù)防了老年食管癌術(shù)后譫妄的發(fā)生。
綜上所述,針對引發(fā)術(shù)后譫妄的疼痛、焦慮、低氧血癥等可控危險因素,制定并實施譫妄預(yù)防護理方案,可以降低老年食管癌術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險。后續(xù)研究可以增加觀察樣本量,加強多學(xué)科配合,提出更合理的預(yù)防方案,從而促進患者盡快康復(fù),實現(xiàn)臨床單病種的精細(xì)化護理。