“瑞士奶酪模型”在重癥監(jiān)護(hù)室安全用藥管理中的應(yīng)用

楊 素, 范 穎

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 急診監(jiān)護(hù)室, 上海, 201112)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治各類危重患者，實施集中加強(qiáng)治療及護(hù)理，安全用藥關(guān)系著患者的生存及預(yù)后的生活質(zhì)量[1]。據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究院估計，平均全球每個醫(yī)院每天至少有一起用藥差錯事件發(fā)生，預(yù)防用藥差造成的傷害也成為一項涉及社會責(zé)任且具有巨大潛在經(jīng)濟(jì)效益的全球性問題[2]。關(guān)于用藥差錯的定義，目前研究引用最多的是由美國用藥差錯報告預(yù)防協(xié)調(diào)委員會提出：指在醫(yī)療專業(yè)人員或患者的控制下，任何能夠?qū)е虏缓侠淼挠盟幓蛘咴斐苫颊邆Φ目深A(yù)防事件[3]。有文獻(xiàn)具體指出，用藥差錯事件包括藥物計量錯誤(包括藥物處方階段和執(zhí)行階段)、用藥時間頻次錯誤、給藥途徑錯誤、醫(yī)囑處方轉(zhuǎn)錄或記錄錯誤、用藥配伍錯誤、執(zhí)行患者錯誤等[4]。關(guān)于“瑞士奶酪模型”[5-6]提出事故的發(fā)生共有4個層面(即4片奶酪)因素，包括：組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為先兆及不安全的操作行為，奶酪上的空洞代表各防御體系中存在的缺陷，當(dāng)這些缺陷排列在一直線上時就會導(dǎo)致事故的發(fā)生。瑞士奶酪模型是目前風(fēng)險評估和安全管理領(lǐng)域中一種有效的方法[7]，本研究運用“瑞士奶酪模型”對2016年1月—12月發(fā)生的12例用藥差錯進(jìn)行回顧性分析，制定改進(jìn)措施，于2017年1月—12月實施，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—12月共發(fā)生用藥差錯12例次，回顧性分析其原因及結(jié)果見表1。2017年在急診監(jiān)護(hù)室工作的護(hù)士共有55名，定科護(hù)士24名，輪轉(zhuǎn)護(hù)士5名，進(jìn)修護(hù)士24名，職后實習(xí)護(hù)士9名，年齡21～42歲，工作年限0～21年，本科21名，大專34名。在實施“瑞士奶酪模型”前后，分別隨機(jī)選取監(jiān)護(hù)室住院患者36名進(jìn)行調(diào)查，患者年齡、疾病類型、住院時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 12例用藥差錯事件分析

1.2 方法

1.2.1 成立“瑞士奶酪模型”安全用藥管理小組：成立專項管理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，主管護(hù)師2名為質(zhì)控員，其他7名骨干護(hù)士任小組組員，骨干護(hù)士包括科室?guī)Ы汤蠋?名和護(hù)理小組組長5名，該管理小組成員均為責(zé)任心強(qiáng)，藥物理論知識全面，擁有較強(qiáng)的溝通能力。

1.2.2 “瑞士奶酪模型”理論培訓(xùn)與考核：采取集中授課與臨床個別指導(dǎo)相結(jié)合的方式進(jìn)行理論培訓(xùn)，理論培訓(xùn)后，進(jìn)行考核。將瑞士奶酪模型理論納入新護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，將該理論考核納入科室護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容，由質(zhì)控員考核，實現(xiàn)全員掌握。

1.2.3 運用“瑞士奶酪模型”對12例用藥差錯進(jìn)行根本原因分析：①組織影響。醫(yī)護(hù)人員藥物知識培訓(xùn)不足，尤其是新入監(jiān)護(hù)室工作的護(hù)士藥物知識不足；醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善，缺乏不合格醫(yī)囑相應(yīng)的攔截作用；臨床與藥房等其他部門溝通欠缺。②不安全的監(jiān)督。護(hù)士巡回觀察拘泥于形式，護(hù)士長未跟蹤護(hù)士用藥安全培訓(xùn)結(jié)果；帶教老師讓新護(hù)士單獨操作用藥。③不安全行為先兆。護(hù)士未充分認(rèn)識到安全用藥的重要性；科室輸液儀器缺乏；醫(yī)生護(hù)士之間口頭交接用藥事項；新入職護(hù)士工作經(jīng)驗少。④不安全操作行為。醫(yī)護(hù)人員在非搶救狀態(tài)執(zhí)行口頭醫(yī)囑；護(hù)士錯誤處理患者用藥；護(hù)士更改輸注方式。

1.2.4 制定措施，堵塞每片“奶酪”上的漏洞：①組織影響方面。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員藥物知識的培訓(xùn)，尤其是新入職監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)；完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，對不符合藥物使用規(guī)范的醫(yī)囑錄入進(jìn)行攔截與提醒顯示；加強(qiáng)醫(yī)院各部門之間的溝通，例如藥房可對臨床不規(guī)范用藥進(jìn)行反饋與提醒，指導(dǎo)臨床用藥。②不安全的監(jiān)督方面。對護(hù)士工作流程規(guī)范實施進(jìn)行有效監(jiān)督，保證巡視的有效性，對科室護(hù)士用藥安全進(jìn)行考核跟蹤，帶教期間，對帶教護(hù)士護(hù)理安全進(jìn)行全程監(jiān)督，保證臨床用藥安全。③從藥物差錯案例分析中加強(qiáng)科室安全用藥的學(xué)習(xí)，提高工作人員安全用藥意識；落實工作流程，執(zhí)行口頭醫(yī)囑的原則落實；加強(qiáng)對特殊藥物相關(guān)不良反應(yīng)的學(xué)習(xí)，選擇適宜的藥物輸入途徑；提高科室輸液儀器的配置，保證臨床使用。④利用標(biāo)識提示功能加強(qiáng)特殊環(huán)節(jié)的安全監(jiān)督，電子病歷系統(tǒng)中增加審方系統(tǒng)，對一些錯誤的醫(yī)囑自動攔截；組織科室討論和規(guī)范用藥過程，在非搶救時刻不下達(dá)口頭醫(yī)囑。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察應(yīng)用“瑞士奶酪模型”前后用藥差錯、護(hù)士藥物知識水平以及患者滿意度。護(hù)士藥物知識水平采用“瑞士奶酪模型”提出的安全用藥安全管理措施，從4個層次方面對護(hù)士進(jìn)行用藥知識進(jìn)行調(diào)查問卷，問卷結(jié)果分為知曉、部分知曉和不知曉。滿意度調(diào)查采取不記名的方式對實施奶酪分析法管理前后的36名患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查表采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表，分為非常滿意、滿意和不滿意3項，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運用“瑞士奶酪模型”前后用藥差錯率比較

實施“瑞士奶酪模型”管理后用藥差錯發(fā)生率低于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 實施“瑞士奶酪模型”前后用藥差錯發(fā)生率比較

與實施前比較，*P<0.05。

2.2 科室護(hù)士對監(jiān)護(hù)室藥物知識知曉率

實施“瑞士奶酪模型”管理后，護(hù)士的藥物知識水平優(yōu)于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 實施“瑞士奶酪模型”管理前后護(hù)士藥物知識水平比較[n(%)]

2.3 患者護(hù)理滿意度的比較

實施“瑞士奶酪模型”管理前患者對護(hù)士用藥非常滿意13例，滿意16例，不滿意7例，滿意度80.56%(29/36)。實施后滿意度調(diào)查顯示非常滿意30例，滿意5例，不滿意1例，滿意度97.22%(35/36)。實施實施“瑞士奶酪模型”管理后患者滿意度高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 運用“瑞士奶酪模型”進(jìn)行用藥安全管理的必要性

“瑞士奶酪模型”也稱“Reason模型”，由1990 年英國心理學(xué)家Reason在“Human error”中提出，該模型指在一個系統(tǒng)中建立多層防御體系，各個層面相互交錯成的防御體系可以相互攔截彼此的缺陷或漏洞，從而組織就不會因單一的不安全因素造成故障[8-9]。國內(nèi)安秀琴等[10]最早將瑞士奶酪模型運用于護(hù)理安全管理的思考，提出應(yīng)從系統(tǒng)觀角度分析護(hù)理不良事件，為系統(tǒng)安全管理的建立提供依據(jù)。該模型提出的組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為先兆及不安全的操作行為4個層面因素，不僅注重分析行為人的行為，還注重更深層次地剖析影響行為人行為組織層面上的潛在行為[11-13]。謝盼盼等[14]研究顯示瑞士奶酪模型用于護(hù)理工作風(fēng)險管理可以有效減少護(hù)理風(fēng)險事件，保證患者安全，與本研究結(jié)果一致。

3.2 “瑞士奶酪模型”實施過程中遇到的問題與改進(jìn)

本研究基于“瑞士奶酪模型”的4個方面因素對監(jiān)護(hù)室用藥差錯進(jìn)行分析，制定整改措施，進(jìn)行患者用藥安全管理模式的新探索，但在過程中遇到許多問題，如監(jiān)護(hù)室藥物的不斷更新，專項小組需要對科室藥物知識不斷整理與更新；新的管理模式執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的制定與修改；改善醫(yī)護(hù)、護(hù)技關(guān)系、護(hù)患關(guān)系，需要加強(qiáng)溝通，多部門合作，才能更有效的確保監(jiān)護(hù)室用藥安全。我科在實施整改措施期間，每月召開專項小組會議，討論該月檢查督導(dǎo)過程中出現(xiàn)的問題，如規(guī)范基于“瑞士奶酪模型”評定監(jiān)護(hù)室安全用藥細(xì)則，護(hù)理查房藥物使用討論，由年輕護(hù)士組織學(xué)習(xí)監(jiān)護(hù)室新進(jìn)藥物的學(xué)習(xí)，提高安全用藥意識，保證質(zhì)控結(jié)果的有效性。

霍桑理論研究[15]的結(jié)果表明，人的行為和態(tài)度是緊密相連的，群體因素會顯著影響個人行為。在醫(yī)療領(lǐng)域，“瑞士奶酪模型”將管理人員看待差錯的觀念由糾錯個人發(fā)展為系統(tǒng)的程序分析，對醫(yī)療有廣泛的應(yīng)用價值和臨床價值。今后怎樣使“瑞士奶酪模型”在臨床應(yīng)用過程中更趨于完整，則需要臨床工作者們?nèi)ミM(jìn)一步思考和努力。