略論醫(yī)療檔案的管理現(xiàn)狀

摘 要：新時(shí)期下，醫(yī)療檔案管理已經(jīng)走向了信息化、現(xiàn)代化，但隨著檔案的逐年增多，管理工作就更為繁雜?？茖W(xué)的管理手段是保證檔案管理順利進(jìn)行的重點(diǎn)，也對(duì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展有著很大的影響。本文就醫(yī)療檔案的管理工作進(jìn)行一些分析，希望對(duì)我國(guó)醫(yī)療檔案的更好利用做出有益貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵字：醫(yī)療檔案；管理；現(xiàn)狀；對(duì)策

醫(yī)療檔案管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和國(guó)家信息資源管理的重要組成部分。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療檔案重要性的日益增強(qiáng)，醫(yī)療檔案管理也越來(lái)越受到社會(huì)各界重視。目前我國(guó)的醫(yī)療檔案管理存在理論和實(shí)踐方面的諸多問(wèn)題，已經(jīng)對(duì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了負(fù)面影響。如何解決社會(huì)需求增長(zhǎng)和醫(yī)療檔案管理落后之間的矛盾，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案的科學(xué)管理，是目前醫(yī)療界和社會(huì)各界面對(duì)的共同問(wèn)題。

1 醫(yī)療檔案的現(xiàn)代涵義

醫(yī)療檔案，在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中曾稱醫(yī)案或者脈案，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中稱為病歷、病史、病案等。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，醫(yī)療檔案與這些都不是相同的概念?，F(xiàn)代醫(yī)療檔案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)患者病情和醫(yī)療過(guò)程的原始記錄，涵義有狹義和廣義之分，狹義的醫(yī)療檔案即指病案，其客觀、完整、連續(xù)地記錄了患者的病情變化及診療經(jīng)過(guò)，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。

廣義的醫(yī)療檔案除狹義的醫(yī)療檔案所指的病案之外，還包括一些檢驗(yàn)報(bào)告、出院證明、病情證明、健康證明、殘疾證明、死亡證明、出生證明等。隨著社會(huì)莪發(fā)展，新的醫(yī)療檔案頁(yè)不斷出現(xiàn)，醫(yī)療檔案的外延不斷擴(kuò)大，包括健康檔案、藥力檔案、醫(yī)療保健、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療糾紛檔案等。

目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是對(duì)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間的住院病歷建立檔案，進(jìn)行集中統(tǒng)一管理，而其他如門診病歷則由患者自己管理。因此，住院病歷檔案成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療檔案的核心組成部分。由于新的醫(yī)療檔案的種類不斷出現(xiàn)，醫(yī)療檔案的管理范圍越來(lái)越廣，為了避免研究的局限性，拓寬研究的覆蓋面，以住院病歷檔案為主要研究對(duì)象展開(kāi)。本文的闡述主要是指狹義的醫(yī)療檔案管理，亦包括部分廣義的醫(yī)療檔案管理，并以此為基礎(chǔ)探討相關(guān)問(wèn)題。

2 醫(yī)療檔案管理現(xiàn)狀

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制改革的不斷深入，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)，也必須要加強(qiáng)對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的配套管理，醫(yī)療檔案管理是其中極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，已經(jīng)成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所必須面對(duì)的問(wèn)題。

我國(guó)的醫(yī)療檔案的管理機(jī)構(gòu)是近七、八十年內(nèi)逐漸建立起來(lái)的。醫(yī)療檔案的管理制度和醫(yī)療檔案室的成立、醫(yī)療檔案管理人員的出現(xiàn)不過(guò)是近數(shù)十年在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中逐步形成的。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視，醫(yī)療檔案管理機(jī)構(gòu)逐漸健全，設(shè)置有專兼職的醫(yī)療檔案管理人員，并制定了相關(guān)的醫(yī)療檔案管理工作規(guī)章制度，但管理體制仍然不夠科學(xué)和完善。

我國(guó)醫(yī)療檔案的管理體制機(jī)構(gòu)設(shè)置與權(quán)限劃分不夠明確。目前存在的普遍問(wèn)題是“絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療檔案采取醫(yī)療檔案單獨(dú)由醫(yī)療的遺物機(jī)構(gòu)管理的管理體制，沒(méi)有納入醫(yī)院檔案管理體系，也就是說(shuō)醫(yī)療檔案與醫(yī)療機(jī)構(gòu)文書(shū)檔案、基建檔案、會(huì)計(jì)檔案、聲像檔案等是分開(kāi)管理的?！边@種分而治之的管理體制的形成緣于醫(yī)療檔案市一種專業(yè)性很強(qiáng)的專門檔案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作性質(zhì)決定了醫(yī)療檔案的形成規(guī)律不同于其他檔案，因而醫(yī)療檔案管理有其自身特有的管理方法，需要具有一定的專業(yè)醫(yī)療知識(shí)的工作人員進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確地收集和管理。因此，醫(yī)療檔案在形成后將最終交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)科進(jìn)行獨(dú)立管理。由于歷史遺留問(wèn)題，部分縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般將醫(yī)療檔案管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)工作職能合并，導(dǎo)致醫(yī)療檔案部門的職能不順。

長(zhǎng)期以來(lái)這種醫(yī)療檔案的獨(dú)立管理模式有其存在的合理性，并且也發(fā)揮了一定的作用。但隨著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制改革，人們的維權(quán)意識(shí)和保健意識(shí)的增強(qiáng)，以及對(duì)醫(yī)療檔案的利用范圍、利用頻率的擴(kuò)大，醫(yī)療檔案管理中宏觀管理的力度減弱，存在的弊病日漸突出，目前醫(yī)療檔案管理部門無(wú)法對(duì)醫(yī)療檔案產(chǎn)生的過(guò)程實(shí)行全流程監(jiān)控，醫(yī)療檔案管理中的監(jiān)管和專業(yè)指導(dǎo)工作力度不夠。尤其是當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為逃避責(zé)任對(duì)患者利用醫(yī)療檔案橫加阻撓，這種管理體制的弊端和問(wèn)題日益凸顯。

同時(shí)，醫(yī)療檔案管理人員的學(xué)歷層次普遍偏低，其專業(yè)素質(zhì)有待提高。我國(guó)在20世紀(jì)80年代中期，才開(kāi)始有了醫(yī)療檔案管理中等專業(yè)教育及在職培訓(xùn)教育。到目前為止，我國(guó)只有二十幾所有醫(yī)療檔案管理專業(yè)的中等學(xué)校和為數(shù)有限的醫(yī)療檔案管理培訓(xùn)班，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和政府部門及專家們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視，醫(yī)療檔案管理教育逐步完善。在辦好中等專業(yè)教育及培訓(xùn)班的基礎(chǔ)上，創(chuàng)辦了高等專業(yè)教育及繼續(xù)教育，但是仍然遠(yuǎn)不能滿足21世紀(jì)醫(yī)療檔案管理的需求。目前我國(guó)大部分醫(yī)療檔案管理人員僅有中等文化水平，沒(méi)有經(jīng)過(guò)大專學(xué)歷以上的專業(yè)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，缺乏做好工作所應(yīng)具備的系統(tǒng)專業(yè)知識(shí)和其他相關(guān)知識(shí)。相關(guān)培訓(xùn)理論的不完善，管理人員的素質(zhì)不高對(duì)醫(yī)療檔案的發(fā)展尤其是醫(yī)療檔案管理現(xiàn)代化、規(guī)范化的轉(zhuǎn)型無(wú)疑是一大障礙。

在醫(yī)療檔案管理人員的編制方面，人員編配普遍不足。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療檔案管理人員的編制少，工作任務(wù)重，工作單調(diào)，待遇不高，職稱無(wú)法晉升，因此難以調(diào)動(dòng)管理人員的積極性，也很難保持醫(yī)療檔案管理人員的相對(duì)穩(wěn)定。在醫(yī)療檔案實(shí)體管理與信息管理實(shí)踐中，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于物力財(cái)力的原因，管理現(xiàn)狀較好，但中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療檔案管理令人堪憂。

3 今后醫(yī)療檔案工作的幾點(diǎn)建議

醫(yī)療檔案管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制改革的新形式下，面臨著越來(lái)越多的挑戰(zhàn)。如何從管理體制和模式上對(duì)醫(yī)療檔案管理進(jìn)行改革和突破，意義重大。對(duì)于處于醫(yī)療體制改革新背景下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案的科學(xué)管理，必須從宏觀和微觀著手。宏觀方面，加強(qiáng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行分級(jí)管理，對(duì)新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)療檔案實(shí)施監(jiān)管；微觀方面，加強(qiáng)集中統(tǒng)一管理，進(jìn)一步明確管理原則與指導(dǎo)思想，實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)療檔案管理前端控制。

醫(yī)療檔案管理部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療檔案的形成者提出相應(yīng)的文件規(guī)格、標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容設(shè)計(jì)等方面的具體要求，或是共同制定旨在規(guī)范醫(yī)療檔案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)要求，運(yùn)用科學(xué)的管理方法，將醫(yī)療工作中每一環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量信息資料用科學(xué)的方法進(jìn)行全面系統(tǒng)收集、整理、編號(hào)、登記編制各種分類索引和有序的存儲(chǔ)，從源頭上控制醫(yī)療檔案的質(zhì)量。

醫(yī)療檔案應(yīng)注重真實(shí)性控制。通過(guò)幫助醫(yī)療檔案的形成者制定科學(xué)合理的歸檔制度和相應(yīng)的質(zhì)量檢查制度等方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療檔案管理活動(dòng)的有效監(jiān)督控制，從而保證其證據(jù)價(jià)值的存在。

醫(yī)療檔案管理離不開(kāi)管理人員，從某種意義上講，管理人員是醫(yī)療檔案管理成敗的決定因素，因此，必須建立與國(guó)際接軌的醫(yī)療檔案管理人員培訓(xùn)體系，從多方面、多渠道發(fā)展各種形式的醫(yī)療檔案管理教育，滿足不同層次專業(yè)教育需求，提高醫(yī)療檔案管理人員素質(zhì)。

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作者簡(jiǎn)介

蔣興（1985—），男，漢族，山東鄒城人，山東省鄒城市嶧山鎮(zhèn)衛(wèi)生院助理館員。