CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值

歷治潼 趙玫

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一心血管內(nèi)科（沈陽 110000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease）是指由多種因素引發(fā)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性改變而導(dǎo)致的血管狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，致心肌壞死的心臟?。?］。目前冠心病仍是世界范圍內(nèi)致死和致殘的主要原因之一。2015年，全球范圍內(nèi)由冠心病引起的死亡事件占所有死亡事件的16%［2］。冠心病也在嚴(yán)重威脅我國(guó)人群的生命與健康。最新發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》指出，我國(guó)心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段。推算心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中冠心病1 100萬，心血管疾病死亡率高于腫瘤和其他疾病居首位，其住院費(fèi)用也在快速增加，已成為重大的公共衛(wèi)生問題［3］。目前冠心病的治療方法包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），不同人群發(fā)生冠心病的預(yù)后不同，而且不同的治療策略也會(huì)影響患者預(yù)后，在疾病早期對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并針對(duì)不同患者實(shí)施個(gè)體化治療決策，可以降低不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后。臨床中對(duì)不同患者治療決策的選擇仍然存在爭(zhēng)議。作為目前主要的危險(xiǎn)分層工具——SYNTAX評(píng)分廣泛為臨床醫(yī)生所接受。SYNTAX評(píng)分是根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度、病變形態(tài)、病變部位進(jìn)行綜合的量化評(píng)分，不僅可以幫助臨床制定治療決策，還可以系統(tǒng)評(píng)估預(yù)測(cè)血運(yùn)重建后病死率及不良事件發(fā)生率［4］。ACCF/ANA/SCAI指南建議SYNTAX評(píng)分高于33分患者接受CABG治療，SYNTAX評(píng)分低于23分患者應(yīng)接受PCI治療［5］。

CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分是非瓣膜性房顫腦卒中的危險(xiǎn)分層管理評(píng)分，2006年ACC/AHA/ESC發(fā)布房顫管理指南，推薦使用CHADS2評(píng)分進(jìn)行房顫腦卒中危險(xiǎn)分層管理［6］。2012年ESC和2014年ACC/AHA房顫管理指南推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分為唯一的非瓣膜病房顫患者腦卒中危險(xiǎn)分層評(píng)分［7-8］。近年來，對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分的臨床應(yīng)用成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)CHADS2評(píng)分及其衍生評(píng)分中的項(xiàng)目與冠心病的危險(xiǎn)因素類似，研究證明CHA2DS2-VASc評(píng)分同樣可以對(duì)非房顫患者發(fā)生卒中進(jìn)行危險(xiǎn)分層，CHADS2評(píng)分及其相關(guān)衍生評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)并可以預(yù)測(cè)冠心病患者預(yù)后。上述研究是否同樣適用于我國(guó)冠心病患者需要進(jìn)一步行大規(guī)模臨床研究驗(yàn)證并結(jié)合地區(qū)病例分析研究。本研究旨在全面分析冠脈病變嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素及CHA2DS2-VASc評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 對(duì)象回顧性選取2017年1-11月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一心血管內(nèi)科病房住院并首次完善冠狀動(dòng)脈造影的患者共477例，其中男307例，女170例，平均年齡（60.05±10.35）歲。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）患者存在心肌缺血癥狀并首次于我院完善冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者；（2）患者基本臨床資料完整。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)病史；（2）患者合并嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病、大血管畸形、心臟瓣膜病、主動(dòng)脈夾層等心血管疾?。唬?）患者合并感染系統(tǒng)疾?。唬?）患者合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病及精神系統(tǒng)疾??；（5）患者合并嚴(yán)重慢性肝、腎疾病及肝、腎功能衰竭，轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍或腎小球?yàn)V過率＜60 mL/min者；（6）臨床資料或冠脈造影資料不全者。

1.2 研究方法由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影檢查，冠脈造影記錄由2位介入醫(yī)師獨(dú)立作出診斷，如結(jié)果不同將由第3名醫(yī)師作出分析。按照SYNTAX Score計(jì)分方法，所有血管直徑≥1.5 mm，管腔內(nèi)病變直徑狹窄≥50%的血管均需計(jì)分。記錄患者的左、右優(yōu)勢(shì)類型，病變部位血管所占權(quán)重及病變的嚴(yán)重程度，包括冠脈直徑狹窄量、完全閉塞、三分叉病變、雙分叉病變、主動(dòng)脈開口病變、血管嚴(yán)重迂曲、病變長(zhǎng)度＞20 mm、血栓、浸潤(rùn)到小血管的彌漫病變，通過對(duì)解剖特點(diǎn)加權(quán)計(jì)算，定量評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度，SYNTAX評(píng)分采用網(wǎng)絡(luò)版SYNTAX評(píng)分計(jì)算器（www.syntaxscore.com）。根據(jù)患者的SYNTAX評(píng)分將其分為3組：0～22分為輕度病變組；23～32分為中度病變組；≥33分為重度病變組。分析3組的各項(xiàng)生化指標(biāo)計(jì)算每例患者CHA2DS2-VASc評(píng)分，分析患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素及CHA2DS2-VASc評(píng)分與冠脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1.3 定義高血壓定義為：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥ 90 mmHg或目前正服用抗高血壓藥的患者［9］。

2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L或目前正接受降血糖治療的患者［10］。

吸煙史定義為：吸煙量≥1支/d，并且連續(xù)吸煙≥ 1年［11］。

飲酒史定義為：不論酒的類型，平均每月飲酒≥1次，持續(xù)時(shí)間≥12個(gè)月者即有飲酒史［12］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位間距表示，多組間比較用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用多元有序Logistic回歸分析冠脈病變嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。應(yīng)用Spearman相關(guān)分析評(píng)估SYNTAX評(píng)分與CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性。統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕、中、重度病變組基本臨床資料的比較3組間在年齡、2型糖尿病病史、充血性心力衰竭、卒中史、血清肌酐值、腎小球?yàn)V過率、尿素、胱抑素C、結(jié)合膽紅素、肌酸激酶同工酶及CHA2DS2-VASc評(píng)分的比較中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冠脈病變更重的患者顯示年齡更老、充血性心衰及卒中史比例更大，血清肌酐、胱抑素C及結(jié)合膽紅素水平更高，CHA2DS2-VASc評(píng)分水平更高（P＜0.05）。見表1。

2.2 患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度影響因素Logistic回歸分析以冠脈病變嚴(yán)重程度即SYNTAX積分為因變量y，上述組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量x，采用多元有序Logistic回歸進(jìn)行分析，結(jié)果提示年齡［OR=1.031，95%CI：1.002～ 1.062，P=0.039］、結(jié)合膽紅素［OR=1.191，95%CI：1.059～ 1.340，P=0.004］、肌酸激酶同工酶［OR=1.005，95%CI：1.001 ～ 1.008，P=0.008］及CHA2DS2-VASc評(píng)分［OR=1.568，95%CI：1.294 ～ 1.899，P＜0.001］4個(gè)指標(biāo)是影響患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度與CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性SYNTAX評(píng)分與CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示，低、中、重度病變3組患者CHA2DS2-VASc評(píng)分逐漸升高，可見冠脈病變?cè)絿?yán)重，CHA2DS2-VASc評(píng)分越高，二者呈正相關(guān)（r=0.462，P＜0.001）。見圖1。

表1 3組間臨床資料的比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics in three groups ±s

表1 3組間臨床資料的比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics in three groups ±s

注：α輕度病變組與中度病變組比較，P＜0.05；β輕度病變組與重度病變組比較，P＜0.05；γ中度病變組與重度病變組比較，P＜0.05；TG，甘油三酯；CHOL，總膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；Crea，肌酐；GFR，腎小球?yàn)V過率；Urea，尿素；Uric，尿酸；CYSC，血清胱抑素C；WBC，白細(xì)胞；Hb，血紅蛋白；PLT，血小板；ALT，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；BilT，總膽紅素；BilD，結(jié)合膽紅素；UNBIL，非結(jié)合膽紅素；CKMB，肌酸激酶同工酶

組別年齡（歲）男性［例（%）］高血壓［例（%）］2型糖尿病［例（%）］吸煙史［例（%）］飲酒史［例（%）］充血性心衰［例（%）］卒中史［例（%）］TG（mmol/L）CHOL（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Crea（μmol/L）GFR（mL/min）Urea（mmol/L）Uric（μmol/L）CYSC（μmol/L）WBC（× 109/L）Hb（g/L）PLT（109/L）ALT（U/L）BilT（μmol/L）BilD（μmol/L）UNBIL（μmol/L）CKMB（ng/mL）CHA2DS2-VASc評(píng)分輕度病變組（n=384）59.67±10.08 245（63.8）222（57.8）90（23.4）189（49.2）98（25.5）13（3.4）29（7.6）1.49（1.08，2.16）4.39±1.23 1.04±0.30 2.67±0.91 66.91±15.55 131.65±33.72 5.21±1.59 333.10±95.55 1.07±0.21 7.09±2.29 138.17±13.20 206.02±51.39 28.75±19.02 11.79±4.98 3.85±1.71 7.95±3.56 23.50±42.18 2.63±1.38中度病變組（n=62）66.39±9.74 39（62.9）45（72.6）26（41.9）27（43.5）8（12.9）9（14.5）5（8.1）1.34（0.96，2.13）4.67±1.86 0.98±0.28 2.82±0.99 71.65±21.40 122.05±33.46 5.84±1.84 333.70±107.80 1.16±0.26 7.71±2.46 134.11±14.97 213.15±54.36 30.53±18.79 12.81±5.34 4.27±1.92 8.55±3.73 52.58±90.58 3.58±1.15重度病變組（n=31）67.52±9.19 23（74.2）21（67.7）12（38.7）17（54.8）8（25.8）6（19.4）14（45.2）1.35（1.10，1.70）4.31±1.14 1.04±0.30 2.66±0.93 72.82±19.99 122.15±32.02 5.79±1.71 375.06±83.67 1.23±0.38 7.63±2.21 139.58±11.48 208.35±50.62 33.15±25.39 13.37±5.45 4.98±3.01 8.40±3.76 45.23±94.35 4.29±2.04 F（χ2）值19.052 1.416 5.618 11.685 1.163 4.739 22.880 45.145 2.166 1.263 1.189 0.674 3.566 3.036 5.151 2.716 9.606 2.501 2.784 0.516 0.881 2.271 6.314 0.868 8.868 29.487 P值0.000αβ 0.493 0.060 0.003α 0.559 0.094 0.000αβ 0.000βγ 0.339 0.284 0.305 0.510 0.029α 0.049α 0.006α 0.067 0.000αβ 0.083 0.063 0.597 0.415 0.104 0.002β 0.420 0.000αβ 0.000αβγ

表2 患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度影響因素多元有序Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis between risk factors and severity of coronary artery lesions

圖1 CHA2DS2-VASc評(píng)分與SYNTAX評(píng)分散點(diǎn)圖Fig.1 The scatter diagram of CHA2DS2-VASc score and SYNTAX score

3 討論

眾所周知，CHA2DS2-VASc評(píng)分是非瓣膜病房顫患者腦卒中危險(xiǎn)分層評(píng)分，用于臨床指導(dǎo)抗凝藥物的應(yīng)用。近年來研究顯示CHA2DS2-VASc評(píng)分在臨床上還有其他應(yīng)用。LIP等［13］通過對(duì)3 524例非房顫患者的研究，發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)非房顫患者發(fā)生腦卒中事件同樣具有預(yù)測(cè)能力。FUNABASHI等［14］通過對(duì)204例房顫患者的冠脈CT結(jié)果評(píng)估，再分別計(jì)算其CHA2DS2-VASc評(píng)分，結(jié)果提示CHA2DS2-VASc評(píng)分可以預(yù)測(cè)冠脈病變嚴(yán)重程度。CETIN等［15］在CHA2DS2-VASc評(píng)分的基礎(chǔ)上加入高脂血癥、吸煙，并且用男性代替女性成為危險(xiǎn)因素，新定義CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分。通過對(duì)407例患者的研究得出結(jié)論：新定義的 CHA2DS2-VASc-HSF 評(píng)分較 CHADS2、CHA2DS2-VASc評(píng)分能更好預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度。KIRIGAYA等［16］在一項(xiàng)納入143例冠狀動(dòng)脈造影未見明顯狹窄的疑診或確診冠心病患者的研究中發(fā)現(xiàn)CHADS2評(píng)分與冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（定義為冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備＜2.5）密切相關(guān)。NTAIOS等［17］在一項(xiàng)為期5年的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)隨著CHA2DS2-VASc評(píng)分升高，患者5年病死率、腦卒中再發(fā)率、心血管事件都明顯升高。由此可見，CHADS2評(píng)分及CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)冠狀動(dòng)脈大血管及微血管病變嚴(yán)重程度和預(yù)后均存在十分密切的關(guān)系。

CHA2DS2-VASc評(píng)分與冠脈病變嚴(yán)重程度關(guān)系的具體病理生理機(jī)制尚不清楚?？赡茉虬ǎ海?）該評(píng)分系統(tǒng)包括的非瓣膜病房顫患者發(fā)生卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素如年齡≥75歲、高血壓、2型糖尿病及卒中病史等多被證實(shí)同樣是冠心病的危險(xiǎn)因素，CHA2DS2-VASc評(píng)分是這些因素的綜合；（2）動(dòng)脈硬化是一種炎癥性疾病，炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及斑塊形成［18］。而且炎性細(xì)胞因子增加斑塊處巨噬細(xì)胞活性，使斑塊更易破裂［19］。研究發(fā)現(xiàn)炎性因子CRP、hs-CRP與CHA2DS2-VASc評(píng)分及CHADS2評(píng)分水平呈正相關(guān)［20-21］，因而猜測(cè)其可能與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡、結(jié)合膽紅素、肌酸激酶同工酶及CHA2DS2-VASc評(píng)分是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CHA2DS2-VASc評(píng)分與SYNTAX評(píng)分呈正相關(guān)，提示CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，這與李月蕊等［22］報(bào)道CHA2DS2-VASc評(píng)分與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)的結(jié)果相一致。

本次研究的局限性如下：（1）研究是單中心、小樣本的回顧性研究，研究對(duì)象中輕度冠脈病變患者較多，男性比例較大，所得出的結(jié)論需進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模、前瞻性研究驗(yàn)證；（2）SYNTAX評(píng)分法通過對(duì)每個(gè)病變的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行目測(cè)而評(píng)分，不同觀察者之間和不同觀察時(shí)間對(duì)同一病變的判斷水平會(huì)有差異，需多個(gè)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的心臟專家共同作出判斷。

綜上所述，CHA2DS2-VASc評(píng)分水平與冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，但冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生原因復(fù)雜，治療應(yīng)結(jié)合冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)、SYNTAX評(píng)分及患者所具有的冠心病危險(xiǎn)因素選擇合適的再血管化治療策略。