無創(chuàng)正壓通氣治療對急性呼吸衰竭患者拔管后再插管和病死情況的影響

楊平，蒲亨萍，劉榜英，付建紅，蘇家瓊，瞿中承

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院 1.護(hù)理部，心胸外科，貴州 遵義 563002）

無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）是呼吸支持和治療的重要手段，主要有雙水平和持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣模式，可有效降低患者呼吸頻率、增加潮氣量等，改善肺通氣和換氣功能。NPPV應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructivepulmonary disease，COPD）、急性心源性肺水腫等引起的急性呼吸衰竭（respiratory failure，RF）病人[1-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有10%～25%的患者出現(xiàn)再插管情況，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和病死率的增加[4]。如何降低RF患者再插管率仍是臨床研究重要內(nèi)容，本研究應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)基本原理和方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)NPPV對RF患者治療的隨機(jī)對照研究結(jié)果，探討NPPV對RF患者拔管后再插管率和病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般材料

截止2017年5月31日，聯(lián)合檢索美國國家生物技術(shù)信息中心（NCBI PubMed）、中國知網(wǎng)（CNKI）及萬方數(shù)據(jù)庫等并輔以手工檢索有關(guān)NPPV對RF患者拔管后進(jìn)行呼吸支持和治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。檢索以無創(chuàng)通氣或Noninvasive ventilat、無創(chuàng)正壓通氣或 positive pressure ventilat、NPPV、BIPAP、bi-level ventilat及急性呼吸衰竭或acute respiratory failure、Extubation、Post-extubation為關(guān)鍵詞。檢索研究報(bào)道語言為中文或英文。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究為RF拔管后行常規(guī)治療或NPPV呼吸輔助治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)；②試驗(yàn)結(jié)果以論著形式公開發(fā)表；③研究具有常規(guī)治療或NPPV進(jìn)行呼吸輔助治療后患者再插管和病死情況相關(guān)數(shù)據(jù)；④有NPPV治療組和常規(guī)治療組樣本量數(shù)據(jù)；⑤兩組研究對象一般資料均衡可比。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非有關(guān)隨機(jī)對照研究；②常規(guī)治療或NPPV治療樣本量、再插管及病死等有關(guān)數(shù)據(jù)不全；③重復(fù)報(bào)道的結(jié)果；④綜述、病例報(bào)告及文摘類報(bào)道。

1.2 資料提取和整理

由2位成員獨(dú)立進(jìn)行資料提取和整理，交叉核對結(jié)果。如遇任何分歧，則通過討論解決或由第3位成員協(xié)助裁定。如報(bào)道中資料不詳實(shí)則盡可能與原作者聯(lián)系獲取，若仍無法獲取相關(guān)資料，則剔除該研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組再插管率和病死率比較采用χ2檢驗(yàn)，以優(yōu)勢比值及95%CI評(píng)估患者拔管后不同處理方式對再插管率和病死率的影響。設(shè)定異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.1或I2＞40.0%，則表示各研究有異質(zhì)性，分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型；反之采用固定效應(yīng)模型；發(fā)表偏倚情況采用Begg's檢驗(yàn)漏斗圖進(jìn)行評(píng)估[5]。應(yīng)用敏感性分析模塊“逐一剔除法”對納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，評(píng)估單個(gè)研究對總體效應(yīng)的影響。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般資料情況

截止2017年5月31日，聯(lián)合檢索NCBI PubMed、CNKI及萬方數(shù)據(jù)庫等并輔以手工檢索符合納入標(biāo)準(zhǔn)的NPPV對RF拔管后患者再插管率和病死率影響的隨機(jī)對照研究共9篇，共包含研究對象996例。其中，NPPV治療組518例，常規(guī)治療組478例。納入文獻(xiàn)結(jié)果中9篇均有兩組再插管率數(shù)據(jù)，8篇有患者病死率數(shù)據(jù)。見附表。

2.2 NPPV對RF患者拔管后再插管和病死發(fā)生的影響

2.2.1 NPPV對RF患者拔管后再插管率的影響NPPV治療組和常規(guī)治療組再插管率分別為40/518（7.7%） vs 110/478（23.0%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=0.000）。納入研究數(shù)據(jù)間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.831，I2=0.000%），提示所納入各研究再插管率數(shù)據(jù)間不存在異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型對納入研究再插管率數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組比較，拔管后NPPV治療可降低患者再插管發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)見圖1。

2.2.2 NPPV對RF患者拔管后病死率影響 共有8篇研究納入分析，包含研究對象884例。其中，NPPV治療組461例，常規(guī)治療組423例[6-10，12-14]。NPPV治療組和常規(guī)治療組病死率分別為35/518（6.8%） vs 83/478（17.4%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=0.000）。納入研究數(shù)據(jù)間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.181，I2=30.900%），提示所納入各研究病死率數(shù)據(jù)間不存在異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型對納入研究

數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組比較，拔管后NPPV治療可降低患者病死情況發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)見圖 2。

附表 納入文獻(xiàn)一般資料情況

圖1 NPPV對RF患者拔管后再插管率的森林圖

圖2 NPPV對RF患者拔管后病死率的森林圖

2.3 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況檢測

數(shù)據(jù)分析采用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，評(píng)估納入研究數(shù)據(jù)發(fā)表偏倚情況。Begg's漏斗圖分析結(jié)果顯示，評(píng)價(jià)所納入研究數(shù)據(jù)發(fā)表偏倚情況的散點(diǎn)圖基本呈對稱分布，提示納入相關(guān)研究不存在發(fā)表偏倚。見圖3。

2.4 敏感性分析

采用Leave-one-out方法，將本研究所納入文獻(xiàn)逐一剔除，評(píng)估單個(gè)研究對整體合并效應(yīng)影響，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)總體效應(yīng)及95%CI因單篇文獻(xiàn)發(fā)生波動(dòng)，說明本研究結(jié)果穩(wěn)健性較好。逐一剔除單篇文獻(xiàn)后，再插管率分析和病死率分析所納入數(shù)據(jù)間的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果未發(fā)生變化。見圖4、5。

圖3 Begg's漏斗圖檢測納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況

圖4 NPPV對RF患者拔管后再插管率影響的敏感性分析

圖5 NPPV對RF患者拔管后病死率影響的敏感性分析

3 討論

機(jī)械通氣可通過支持肺泡通氣和改善氧合，降低呼吸衰竭患者呼吸功能，是治療危重患者的重要手段。臨床應(yīng)用過程中經(jīng)反復(fù)評(píng)估患者病情和呼吸功能，適時(shí)終止通氣。但仍不可避免有10%～25%的患者出現(xiàn)撤機(jī)失敗情況而需進(jìn)行再插管和機(jī)械通氣。NPPV作為一種呼吸輔助方式，降低患者呼吸功能的同時(shí)其正壓通氣原理有利于減輕患者心臟的前后負(fù)荷。在臨床治療和研究中還作為患者拔管后的呼吸輔助治療，用于防止再插管或撤機(jī)失敗[15]。

由于各臨床隨機(jī)對照研究納入研究對象樣本量相對較小、且研究對象存在個(gè)體差異性等因素，NPPV對于RF患者再插管率和病死率影響研究結(jié)果和結(jié)論仍存在矛盾。為提高研究統(tǒng)計(jì)學(xué)效能、獲得更可能真實(shí)結(jié)論。本研究合并結(jié)果顯示，在臨床治療中對RF患者拔管后應(yīng)用NPPV有利于改善患者預(yù)后情況，對于潛在拔管后再插管高風(fēng)險(xiǎn)病例非常有意義（如病程中曾出現(xiàn)撤機(jī)失敗、肥胖合并動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高及COPD患者[15]）。郭鳳梅等Meta分析結(jié)果認(rèn)為，拔管后應(yīng)用NPPV進(jìn)行呼吸輔助治療并不能降低RF患者的再插管率。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，拔管后應(yīng)用NPPV時(shí)機(jī)可能影響RF患者NPPV復(fù)制治療的效果，在拔管后立即行NPPV輔助治療有助于提高呼吸衰竭患者的療效和改善預(yù)后[16]。

本研究合并結(jié)果得出，與常規(guī)治療組比較，拔管后NPPV治療可降低患者再插管和病死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上解決目前有關(guān)NPPV對于RF患者再插管率和病死率影響的研究結(jié)果和結(jié)論不一致的問題。但客觀上仍存在一定缺陷（如納入研究數(shù)量較少、樣本量仍然偏小、可能存在病例選擇、研究方法及患者病情嚴(yán)重程度等差異）。另外不同研究中NPPV治療機(jī)器性能、實(shí)施NPPV治療的醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)和NPPV治療強(qiáng)度差異等均可導(dǎo)致NPPV應(yīng)用受到主觀影響。

綜上所述，本研究結(jié)果可進(jìn)一步通過多中心、大樣本及前瞻性隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證，為治療RF的臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。