兒童腎移植術(shù)后早期并發(fā)癥相關(guān)研究及護(hù)理體會(huì)

葉麗玉 劉小涓 肖云 蘇翠玲 陳鍔（通訊作者）

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植二區(qū) 廣東 廣州 510080）

腎移植是兒童終末期腎?。‥nd Stage Renal Disease,ESRD）的最有效的治療方法，通常將受者年齡在18歲以下的腎移植稱為兒童腎移植[1]。由于尚處于生理發(fā)育和心理成長(zhǎng)的過(guò)程之中，尿毒癥患兒具有發(fā)育遲緩、認(rèn)識(shí)不成熟、免疫系統(tǒng)活躍等特點(diǎn)。尤其是低齡兒童，因體型瘦小，手術(shù)空間狹小、血管直徑纖細(xì)和自身血容量少等特點(diǎn)。更致手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多[2]。本文總結(jié)我院2012年1月—2016年12月期間49例兒童腎移植患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率情況，并結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

供體47例。均為公民逝世后捐獻(xiàn)者。其中受體男性30例（61.2%），女性19例（38.8%），年齡3～18歲，中位年齡11歲。體重12kg～65kg，平均體重34.01。供體年齡0～52歲，中位年齡3歲。供腎冷缺血時(shí)間0～24小時(shí)，平均15.53小時(shí)。雙供腎移植的有4例（8.2%），單供腎移植45例（91.8%），詳細(xì)臨床資料見表1。

表1 供、受體臨床資料

表2 兒童腎移植術(shù)后早期并發(fā)癥情況

1.2 方法

（1）圍手術(shù)期治療。術(shù)中及術(shù)后第一、第二天均使用二聯(lián)方案誘導(dǎo)免疫耐受：兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（即復(fù)寧）+甲強(qiáng)龍誘導(dǎo)免疫耐受；術(shù)后免疫耐受維持治療為三聯(lián)抗排斥治療：CNI類藥物（他克莫司、環(huán)孢素）+霉酚酸類藥物（米芙、驍悉）+激素（強(qiáng)的松）。藥物劑量根據(jù)兒童體重及定期藥物濃度監(jiān)測(cè)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。（2）手術(shù)方法 。單供腎腎移植方法包括經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑兩種手術(shù)入路。對(duì)于-供腎較大且受體年齡較小，髂窩空間小、髂外動(dòng)靜脈血管纖細(xì)的患者行經(jīng)腹腔途徑，將供腎動(dòng)、靜脈分別與受者髂內(nèi)動(dòng)、靜脈行端側(cè)吻合，輸尿管與膀胱壁吻合。供腎較小，受體髂窩以及髂外動(dòng)靜脈適合的患者則行經(jīng)腹膜外途徑手術(shù)，將供腎動(dòng)、靜脈分別與受者髂外動(dòng)、靜脈行端側(cè)吻合，輸尿管與膀胱壁吻合。兒童雙供腎腎移植（整塊雙腎移植），手術(shù)要點(diǎn)是保留供體完整腹主動(dòng)脈及下腔靜脈將供腎下腔靜脈與受者髂外靜脈行端側(cè)吻合，腹主動(dòng)脈與受者髂外動(dòng)脈行端側(cè)吻合或髂內(nèi)動(dòng)脈行端端吻合。左、右側(cè)輸尿管分別與受者膀胱吻合。

2.結(jié)果

49例腎移植手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)成功率100%。36例患者術(shù)后早期腎功能恢復(fù)順利，術(shù)后1周內(nèi)肌酐下降至正常水平（＜130umol/l），24小時(shí)尿量均在1800ml/天以上。3例（26.5%）患者術(shù)后出現(xiàn)移植腎功能恢復(fù)延遲（Delayed graft function,DGF），術(shù)后早期尿量少，肌酐下降不明顯，術(shù)后1周內(nèi)即行血液透析過(guò)渡治療，術(shù)后約2～3周后尿量均可明顯增加（＞1000ml/24h），移植腎功能恢復(fù)良好，肌酐下降至（74.38±15.51）umol/L。10例（20.4%）術(shù)后出現(xiàn)肺炎，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，經(jīng)胸片或胸部CT確診，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果并針對(duì)性予抗感染治療后均可治愈。尿路感染的發(fā)生率為12.2%（6/49），經(jīng)過(guò)病原學(xué)檢查后行針對(duì)性抗感染治療后治愈。急性排斥的發(fā)生率為18.4%（9/49），其中6名患者經(jīng)過(guò)甲強(qiáng)龍沖擊治療后愈，另有2名患者經(jīng)即復(fù)寧抗排斥治療后愈，有1名患者病情較重致移植腎破裂，最終行移植腎切除。有5名患者出現(xiàn)白細(xì)胞降低，考慮霉酚酸類藥物的骨髓抑制作用引起，予對(duì)癥處理后，均回復(fù)至正常水平。4例（8.2%）出現(xiàn)輸尿管雙J管拔出后尿量突然減少，B超診斷為移植腎輸尿管梗阻，予行經(jīng)輸尿管鏡支架管置入術(shù)后癥狀緩解。2例出現(xiàn)急性左心衰，經(jīng)有效脫水、吸氧、嚴(yán)格控制補(bǔ)液后明顯改善。2例出現(xiàn)移植腎動(dòng)脈狹窄。2例動(dòng)脈狹窄原因主因供腎年齡過(guò)小，移植腎尚未發(fā)育完全，考慮其尚在發(fā)育中，并未行介入治療處理，建議密切隨訪觀察。共3名患者分別因急性排斥、移植腎周血腫合并感染和移植腎動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致移植腎失功后行切除。其余46例（93.9%）恢復(fù)良好，腎功能正常后出院。詳細(xì)結(jié)果見表2。

3.并發(fā)癥護(hù)理

3.1 DGF的護(hù)理

因患兒血容量、心排出量相對(duì)較少，在供腎相對(duì)較大的情況下復(fù)流時(shí)易導(dǎo)致低血容量和低血壓造成移植后急性腎小管壞死[4]，從而導(dǎo)致移植腎功能延遲。術(shù)后早期對(duì)尿量以及肌酐的監(jiān)測(cè)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)DGF非常重要。對(duì)于明確診斷DGF的患兒，應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液，因循環(huán)血量過(guò)多無(wú)法經(jīng)腎臟排出時(shí)極易導(dǎo)致患兒心衰。同時(shí)應(yīng)盡早聯(lián)系血液透析過(guò)渡治療至患兒腎功能恢復(fù)。本研究?jī)和I移植術(shù)后早期并發(fā)癥中DGF的發(fā)生率最高，共13名患者發(fā)生DGF，達(dá)26.5%。經(jīng)過(guò)2～3周血液透析治療后患兒腎功能逐漸恢復(fù)，進(jìn)入多尿期，肌酐下降明顯，最終移植腎功能完全恢復(fù)。

3.2 術(shù)后感染的護(hù)理

各類感染是腎移植術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，主因患者抗排斥治療使患兒機(jī)體抵抗力極低，對(duì)病原體的防御力低下，致使其極易被病原體感染，主要包括呼吸道感染、泌尿系感染以及術(shù)后切口感染等。1年內(nèi)肺部感染的發(fā)生率為50%～70%，死亡率3%～10%[5]。因此術(shù)后早期感染的預(yù)防非常關(guān)鍵。（1）術(shù)前對(duì)患兒以及供體的免疫狀態(tài)進(jìn)行充分評(píng)估，是否存在病原菌感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在的易感因素盡早采取防范措施；（2）術(shù)后患兒應(yīng)入住隔離病房，并嚴(yán)格限制家屬等非醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出病房，告知家屬感染的風(fēng)險(xiǎn)，讓家屬配合早期治療。嚴(yán)格無(wú)菌操作。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患兒是否有咳嗽咳痰、尿頻尿急等癥狀，可及早發(fā)現(xiàn)感染并盡早治療。對(duì)于明確感染的患者，應(yīng)完善病原學(xué)檢查，明確病原菌后根據(jù)藥敏結(jié)果行針對(duì)性抗感染治療。本研究中肺炎的發(fā)生率為20.4%，尿路感染發(fā)生率為12.2%，均予退熱、化痰止咳或緩解尿路刺對(duì)癥癥處理，并在明確病原菌并予針對(duì)性抗感染治療后均可治愈。

3.3 急性排斥的護(hù)理

排斥反應(yīng)是影響腎臟移植術(shù)后存活率的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中以急性排斥最為多見。相對(duì)于成人而言，兒童免疫系統(tǒng)富含初始T細(xì)胞，細(xì)胞免疫防御功能更強(qiáng)，更易發(fā)生急性排斥。此外，兒童的依從性相對(duì)而言不如成人，未能規(guī)律服藥及不能清楚表達(dá)癥狀也是導(dǎo)致其急性排斥反應(yīng)發(fā)生率偏高的原因之一。作為預(yù)防，免疫抑制藥物的劑量不宜過(guò)低，且需密切檢測(cè)血中的藥物濃度，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的用藥健康宣教指導(dǎo)其服用免疫抑制劑提高其服藥的依從性。低熱和高血壓是兒童腎移植后排斥反應(yīng)最早期和最敏感的指標(biāo)[3]，且越來(lái)越多的急性排斥缺乏典型臨床表現(xiàn)。因此護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化臨床觀察能力，密切觀察患兒是否出現(xiàn)發(fā)熱、血壓異常升高、尿少、移植腎區(qū)脹痛等癥狀。在本研究中共9名患兒在術(shù)后早期出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，其中6名患者經(jīng)過(guò)甲強(qiáng)龍沖擊治療后可治愈，另有2名患者經(jīng)即復(fù)寧沖擊治療后可治愈，有1名患者因急性排斥病情急驟，導(dǎo)致移植腎破裂失功，最終行移植腎切除。

3.4 移植腎失功的護(hù)理

本研究中共有3名患兒因移植腎失功行移植腎切除術(shù)。移植腎失功的原因分別為移植腎動(dòng)脈栓塞合并感染、急性排斥反應(yīng)致移植腎破裂以及移植腎周血腫破裂出血合并感染。對(duì)于兒童受體尤其是10歲以下者均在術(shù)后常規(guī)使用抗凝劑，因?yàn)榛純鹤陨硌芾w細(xì)，術(shù)后容易出現(xiàn)動(dòng)脈血栓進(jìn)而導(dǎo)至移植腎失功。本例中腎動(dòng)脈栓塞患兒11歲，供體年齡不足1周歲，術(shù)后并未使用抗凝劑。患兒移植腎切除術(shù)后繼續(xù)抗感染治療近3周，并恢復(fù)規(guī)律血液透析治療。另一患兒術(shù)后1周出現(xiàn)移植腎區(qū)劇烈脹痛，B超提示移植腎周血腫形成，考慮移植腎破裂，最終行移植腎切除。第三例患者因移植腎周血腫破裂出血合并感染，最終切除移植腎。因此患兒術(shù)后的病情發(fā)展非常迅速，臨床護(hù)理人員必須非常謹(jǐn)慎觀察患兒生命體征、尿量以及個(gè)人主訴，盡早發(fā)現(xiàn)病情并及時(shí)治療，這對(duì)預(yù)防移植腎失功非常重要。出血原因與術(shù)后抗凝劑使用有關(guān)。因此對(duì)于術(shù)后使用抗凝劑的患兒，建議每日監(jiān)測(cè)患兒的凝血功能，若出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)應(yīng)立即停止抗凝劑的使用。

3.5 其他并發(fā)癥的護(hù)理

本研究中共有5名患兒出現(xiàn)術(shù)后白細(xì)胞減低?？紤]為霉酚酸類藥物較常見副作用，一旦發(fā)生可予霉酚酸類藥物減量，同時(shí)予對(duì)癥治療、檢測(cè)血象的變化及保護(hù)性隔離等，5名患兒白細(xì)胞均恢復(fù)正常水平。4名患兒在拔出移植腎輸尿管支架管后出現(xiàn)輸尿管梗阻，應(yīng)密切注意患兒的尿量變化及患兒是否有移植腎區(qū)脹痛感、墜脹感等，后予輸尿管鏡下支架管置入術(shù)后均可解除梗阻。另有2名患兒出現(xiàn)移植腎動(dòng)脈狹窄，密切注意患者的尿量變化、患兒主訴及定期血管彩超檢測(cè)，待血管進(jìn)一步發(fā)育成長(zhǎng)后狹窄一般可自行解除。

4.小結(jié)

現(xiàn)階段，兒童腎移植在短期與長(zhǎng)期生存率均顯著提高[6-7]，公認(rèn)為治療兒童終末期腎病的最佳途徑之一。但兒童腎移植因其生理、心理上的不成熟導(dǎo)致其與成人腎移植相比更具挑戰(zhàn)性。種種因素疊加，致使其術(shù)后并發(fā)癥也較多，病情發(fā)展迅速、復(fù)雜。作為臨床的護(hù)理人員，需充分了解兒童腎移植的臨床特點(diǎn)，做好充分地術(shù)前準(zhǔn)備，包括充分地心理評(píng)估，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征、出入量以及患兒的主觀訴求，并及早作出專業(yè)判斷及應(yīng)對(duì)，預(yù)防以及治療術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)移植腎功能的恢復(fù)，對(duì)促進(jìn)腎移植兒童的長(zhǎng)期存活及提高生活質(zhì)量有極其重要的意義。