關(guān)于機(jī)械臂輔助下的耳內(nèi)鏡鼓膜成形術(shù)可行性的評(píng)價(jià)研究

李大鵬 柴偉 黃輝 何苗 田圓圓

亳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（亳州236800）

鼓膜成形術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科的常規(guī)手術(shù)。顯微鏡下的鼓膜成形術(shù)是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床檢驗(yàn)的成熟手術(shù)方式，然而隨著現(xiàn)代耳顯微外科的發(fā)展，其術(shù)野局限、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)在與耳內(nèi)鏡的比較中逐漸顯現(xiàn)了出來(lái)[1-4]。但耳內(nèi)鏡下的手術(shù)也有著自身的局限性：?jiǎn)问植僮鳎坏┬g(shù)野出血較多，容易污鏡，需要反復(fù)的擦拭鏡頭，在需要雙手操作時(shí)仍要更換為顯微鏡[5]。在行鼻腔入路的垂體瘤切除術(shù)時(shí)經(jīng)常見(jiàn)到腦外科醫(yī)師使用機(jī)械臂固定鼻內(nèi)鏡，可雙手操作切除腫瘤，那么應(yīng)用于耳內(nèi)鏡是否可行呢？下面通過(guò)與常規(guī)耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)的手術(shù)用時(shí)與術(shù)后鼓膜一次性愈合率做對(duì)比，探討評(píng)價(jià)機(jī)械臂輔助下的耳內(nèi)鏡鼓膜成形術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 基本資料：對(duì)2015年08月-2017年01月因132例（132耳）慢性化膿性中耳炎陳舊性鼓膜穿孔在我科（安徽省亳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）行鼓膜成形術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究，年齡22-60歲，平均（37.5±14.2）歲，病程2-20年，干耳4周以上。術(shù)前常規(guī)行純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、顳骨高分辨率CT和耳內(nèi)鏡檢查。

1.1.2 分組：全部病例隨即選擇兩種手術(shù)方式，其中64例（A組）接受了機(jī)械臂（德國(guó)STORZ）輔助下的耳內(nèi)鏡鼓膜成形術(shù)，術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差（21.36±5.65）dBHL，另外68例（B組）行常規(guī)耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)，術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差（20.52±6.37）dBHL，A、B兩組術(shù)前臨床特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（包括性別、年齡、平均病程、聽(tīng)閾位移等，兩組間各項(xiàng)數(shù)值的比較采用t檢驗(yàn)），（P＞0.05）.

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：a.診斷符合中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南[6]；b.術(shù)前顳骨高分辨率CT提示聽(tīng)骨鏈完整，無(wú)上鼓室、鼓竇、乳突腔膽脂瘤及肉芽；c.排除外傷史；d.手術(shù)由我科同一組手術(shù)醫(yī)師在相同的手術(shù)環(huán)境下完成（均采用內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜穿孔）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：兩組患者均在全麻下行鼓膜成形術(shù)，A組手術(shù)步驟：a.取耳屏軟骨備用；b.固定耳內(nèi)鏡機(jī)械臂，調(diào)整合適術(shù)野（機(jī)械臂固定端靈活，術(shù)中可隨時(shí)調(diào)整術(shù)野）c.切除穿孔邊緣形成新鮮創(chuàng)面；d.內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜穿孔。B組手術(shù)步驟同A組，只是常規(guī)操作耳內(nèi)鏡行鼓膜成形術(shù)。兩組術(shù)后常規(guī)護(hù)理、換藥、拆線及抗生素預(yù)防感染。術(shù)后隨訪6個(gè)月，每月門診復(fù)查耳內(nèi)鏡。

1.2.2 觀察指標(biāo)：a.手術(shù)用時(shí)；b.術(shù)后鼓膜一次性愈合率（術(shù)后鼓膜愈合，在隨訪期間內(nèi)未發(fā)生鼓膜穿孔）。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，變量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差，A、B兩組手術(shù)用時(shí)的對(duì)比采用t檢驗(yàn)，鼓膜愈合率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組手術(shù)用時(shí)的比較：A組平均手術(shù)用時(shí)（35.5±4.47 min），B組為（39.0±4.83 min），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 A、B兩組鼓膜一次性愈合情況的比較：A組術(shù)后鼓膜一次性愈合情況共59耳（92.18%），B組為62耳（91.17%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.044,P=0.834）。

圖1 術(shù)中雙手操作及高清穩(wěn)定的術(shù)野Fig.1 Operation with both hands and clear and stable visual field

3 討論

在耳顯微外科的發(fā)展過(guò)程中顯微鏡一直有著舉足輕重的地位，大量的臨床實(shí)踐也驗(yàn)證了顯微鏡相關(guān)的耳科術(shù)式是成熟的，但也有著缺點(diǎn)和不足。隨著耳科醫(yī)師對(duì)耳顯微手術(shù)的精益求精，耳內(nèi)鏡下的相關(guān)手術(shù)近些年成為熱點(diǎn)，圍繞兩種術(shù)式的比較也隨即成為焦點(diǎn)。Plodpai Y等[2]對(duì)181例鼓膜穿孔的患者進(jìn)行耳內(nèi)鏡和顯微鏡下手術(shù)的對(duì)照研究認(rèn)為兩組移植成活率和術(shù)后聽(tīng)力相似，而耳內(nèi)鏡的方法在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和手術(shù)創(chuàng)傷方面有優(yōu)勢(shì)。Lakpathi G等[7]對(duì)60例患者的研究也得出了相似的結(jié)論。耳內(nèi)鏡也有著自身的局限性，隨著臨床應(yīng)用的廣泛，其單手操作，一旦術(shù)野出血較多，容易污鏡，需要反復(fù)的擦拭鏡頭等不足也逐漸的暴露出來(lái)。Migirov L等[5]的研究就認(rèn)為在耳顯微手術(shù)中遇到外耳道狹窄以及硬化斑塊的去除、松解粘連周圍聽(tīng)小骨等需要雙手操作時(shí)需要更換為顯微鏡。另外，筆者認(rèn)為使用耳內(nèi)鏡根據(jù)圖像進(jìn)行單手操作，需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的訓(xùn)練才能操作協(xié)調(diào)，多數(shù)醫(yī)師在操作過(guò)程中需要以外耳道口為支撐點(diǎn)保持穩(wěn)定性。另外，還需減少術(shù)中出血，避免進(jìn)出時(shí)觸及外耳道皮膚，否則就會(huì)污鏡，需要頻繁擦拭鏡頭，增加手術(shù)時(shí)間。

表1 A、B兩組手術(shù)用時(shí)及術(shù)后鼓膜愈合情況的比較Table 1 The operation time in classA、B and comparison of the healing of drumhead before and after

本研究中將耳內(nèi)鏡固定于機(jī)械臂，術(shù)野十分的穩(wěn)定，又由于機(jī)械臂固定端術(shù)中可以隨時(shí)移動(dòng)，使耳內(nèi)鏡的靈活性不受限制。本研究的結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后鼓膜一次性愈合情況共59耳（92.18%），對(duì)照組組為62耳（91.17%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.044,P=0.834）；實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)用時(shí)（35.5±4.47 min），對(duì)照組為（39.0±4.83 min），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。單比較治愈率與常規(guī)耳內(nèi)鏡手術(shù)無(wú)明顯差異，但手術(shù)時(shí)間有所縮短。另外，由于機(jī)械臂的作用完全解放了醫(yī)師的左手，便于雙收操作，這使在耳內(nèi)鏡下行復(fù)雜的中耳手術(shù)成為可能。當(dāng)然，本研究受限于醫(yī)院條件及病例數(shù)，未將顯微鏡組納入研究，而文中也僅僅從治愈率及手術(shù)時(shí)間評(píng)價(jià)了該手術(shù)方式，在證據(jù)上略顯單薄，更為完善和大樣本量的對(duì)照研究是我們此后的工作重點(diǎn)。