耳廓良性腫物切除及缺損修復(fù)92例臨床分析

姚琳莉 喻璐 張碧波 劉衛(wèi)紅 陳沛

武漢市第一醫(yī)院(武漢中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)耳鼻咽喉科

耳廓良性腫物臨床常見，常見病理類型有瘢痕疙瘩、表皮樣囊腫、乳頭狀瘤、色素痣、脂溢性角化病等。良性腫物常采用普通外科技術(shù)完整切除，手術(shù)原則是既要保證徹底切除腫物、又能減少不必要的手術(shù)范圍，從而為缺損修復(fù)創(chuàng)造更好的創(chuàng)面修復(fù)條件。

耳廓腫物切除后的缺損因其發(fā)生部位和范圍不同，可選擇不同的修復(fù)方式。范圍小及皮膚張力小的缺損可直接縫合；較大的缺損可采用游離皮片[1,2]、旋轉(zhuǎn)門島狀皮瓣[3,4]、耳前隨意皮瓣[5]、耳前或耳后軸型皮瓣[6-11]或異種脫細胞真皮基質(zhì)修復(fù)[12]等修復(fù)方式，修復(fù)后的效果易受皮膚缺損面積、修復(fù)方式、皮瓣選擇、皮瓣血供、轉(zhuǎn)移皮瓣長度等因素影響。故現(xiàn)將我科自2013.1～2017.12間收治的92例耳廓良性腫物的臨床資料進行回顧性分析，針對手術(shù)切除方法、缺損修復(fù)方式和手術(shù)體會做一初步總結(jié)分析，冀望能為臨床工作中同類疾病的診療提供鑒戒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共92例患者，年齡6～93歲，其中男44例，女48例。腫物位于耳甲（耳甲艇和耳甲腔）及三角窩14例，耳垂15例，耳廓其他部位63例。術(shù)后病理報告為瘢痕疙瘩34例，表皮樣囊腫及皮脂腺囊腫19例，乳頭狀瘤8例，各種類型痣（真皮內(nèi)痣、器官樣痣、復(fù)合痣等）11例，（脂溢性、日光性）角化病12例，木村病1例，痛風(fēng)石1例，毛母細胞瘤2例，血管瘤4例。腫物切除后皮膚的缺損范圍約0.5 cm×0.5 cm～8.0cm×7.0 cm不等，其中耳甲及三角窩內(nèi)皮膚缺損范圍約0.5 cm×0.5cm～2.5 cm×2.5cm。腫瘤切除后行游離皮片移植11例，各種皮瓣移植修復(fù)19例。瘢痕疙瘩病例切除后均未行皮瓣修復(fù)，術(shù)后行局部放療29例，5例因患者不接受而未行同步局部放療。

1.2 治療方法

麻醉方式可根據(jù)腫物部位、大小和性質(zhì)、切除后修復(fù)與否、患者意愿等進行選擇。計劃行缺損修復(fù)者術(shù)前耳周剃發(fā)備皮。

良性腫物一般行普通外科技術(shù)完整切除，如腫物延及軟骨膜或軟骨，則需同時切除腫物下方的部分軟骨膜或軟骨。約大于1.5cm的瘢痕疙瘩病例可保留其周圍約2mm左右的瘢痕組織皮瓣，以便修復(fù)時恢復(fù)良好的耳廓外形[13]。術(shù)后24小時內(nèi)行術(shù)區(qū)局部放療，采用直線加速器高能電子線垂直照射，照射范圍為手術(shù)切口外1cm內(nèi)；分割劑量4Gy/天，連續(xù)照射5次，總劑量20 Gy。10天左右拆線。

1.3 缺損修復(fù)方法

1.3.1 直接縫合：當(dāng)耳廓的皮膚缺損范圍＜1.5cm×1.5cm，耳甲（耳甲艇和耳甲腔）及三角窩內(nèi)皮膚缺損＜1.0cm×1.0cm時，可對位縫合或適當(dāng)松解周圍皮下組織后拉攏縫合。直徑約大于1.5cm的瘢痕疙瘩不求完整切除，而是在切除瘢痕疙瘩主體部分后，再根據(jù)腫物位置設(shè)計保留包含部分瘢痕組織的皮瓣，修復(fù)時適當(dāng)修剪此皮瓣后直接對位縫合以兼顧外形（圖1）。

圖1 一例耳廓瘢痕疙瘩患者保留部分瘢痕組織瓣修復(fù)后外觀A、耳垂腹側(cè) B、耳垂背側(cè)Fig.1 Postoperative appearance of auricular keloid repaired with reserved partial scar tissue valva.A.ventral side of ear lobe B.dorsal side of ear lobe

1.3.2 移植修復(fù)：當(dāng)耳廓的皮膚缺損范圍≥1.5cm×1.5cm，耳甲（耳甲艇和耳甲腔）及三角窩內(nèi)皮膚缺損≥1.0cm×1.0cm時，缺損范圍大而使直接縫合困難，可選擇及設(shè)計游離皮片或皮瓣修復(fù)。

1)耳后游離皮片 腫瘤切除后保留軟骨膜的皮膚缺損，可在測量缺損面積后，取略大于缺損面積的耳后中厚游離皮片（厚約0.3～0.5mm）修復(fù)創(chuàng)面。植皮區(qū)用雙極電凝徹底止血，獲取的皮片在去除皮下多余脂肪組織后用5/0縫線間斷縫合修復(fù)缺損，耳后供皮區(qū)切口多可直接對位縫合或局部皮瓣縫合。創(chuàng)面局部用酒精棉球或凡士林紗球壓敷包扎，2天后觀察皮片色澤是否健康以免加壓過度，觀察皮片下有否積液或積血，以及時拆除數(shù)根縫線清理換藥后再適度加壓包扎。一周后耳后供皮區(qū)拆線，兩周后植皮區(qū)拆線。（圖2）

圖2 行耳后游離皮片修復(fù)耳甲腔皮膚缺損A、腫物切除后耳甲腔皮膚缺損面積，右下角圖示切除腫物的范圍。B、取耳后皮片，右下角圖示所取皮片大小。C、皮片修復(fù)耳甲腔皮膚缺損。D、耳后取皮區(qū)切口松解后直接縫合。Fig.2 Post-auricular skin graft repairing the skin defect of cavity of auricular concha.A.skin defect in the cavity of auricular concha after resection of tumor,and inlet showed the size of the tumor removed.B.post-auricular skin graft and its size showed in the inlet.C.skin graft repairing the defect of auricular cavity.D,direct suturing of the incision of the post-auricular donor area

2）帶蒂皮瓣 常選擇以顳淺或耳后動靜脈為蒂的耳前或耳后皮瓣（見圖3、4）。根據(jù)皮膚缺損范圍就近取耳前或耳后相應(yīng)大小皮瓣，皮瓣獲取范圍大小應(yīng)嚴格以血管走行特點來獲取。皮瓣的厚度根據(jù)皮膚層次和血管網(wǎng)形成的特點，并與缺損部位皮膚層次保持一致。以近心端為蒂，蒂部長度要足夠以避免縫合時的牽拉張力過大，將皮瓣旋轉(zhuǎn)或經(jīng)皮下“隧道”轉(zhuǎn)至耳廓缺損處，通道寬度應(yīng)足夠以避免對蒂部的扭轉(zhuǎn)和擠壓從而影響皮瓣血供，必要時去除通道內(nèi)蒂部的皮膚組織，如缺損處耳廓軟骨完整，使用耳后皮瓣時常需去除部分耳廓軟骨以形成蒂部轉(zhuǎn)移通道。干紗布壓迫或雙極電凝仔細止血后間斷縫合，皮瓣上用合適大小凡士林紗球塑形、適度加壓包扎，避免皮瓣下形成皮下血腫、積液及術(shù)后感染等，供區(qū)皮膚缺損減張對位縫合或鄰近皮瓣修復(fù)縫合[6-8]。auricular concha.A.a 1.2cm×1.2cm half-round mass with a rough surface in the cavity of auricular concha.B.pre-auricular pedicle flap grafted presenting dark red scab a week after surgery.C.the skin around the flap showing reddish and the scab becoming smaller.

圖3 耳前帶蒂皮瓣修復(fù)耳甲腔皮膚缺損。A、耳甲腔內(nèi)一范圍約1.2cm×1.2cm半圓形表面不光滑腫物。B、行耳前帶蒂皮瓣修復(fù)后一周外觀，皮瓣呈暗紅色。C、術(shù)后半月，皮瓣周圍皮膚呈淡紅色、干痂面積較前縮小。Fig.3 Pre-auricular pedicle flap repairing the skin defect of cavity of

圖4 耳后帶蒂皮瓣修復(fù)以耳甲艇為主的皮膚缺損。A、耳甲艇內(nèi)一約3.0cm×4.0cm大小、邊界不規(guī)則、表面隆起暗黑色新生物。B、完全切除腫物后形成的耳甲艇內(nèi)皮膚缺損（術(shù)中冰凍切片證實為脂溢性角化?。?，缺損直徑約3.5cm×4.5cm。C、D設(shè)計耳后帶蒂皮瓣。E、F皮瓣貫穿修復(fù)耳甲艇皮膚缺損，對位縫合良好，耳后供區(qū)皮下留置負壓引流管。G、術(shù)后一周，皮瓣色澤良好，瓣下少許分泌物。H、術(shù)后10天，皮瓣健康存活。Fig.4 Post-auricular pedicle flap repairing the skin defect of cymba of auricular concha.A.a 3.0cm×4.0cm,irregular and dark black neoplasm in the cymba of auricular concha.B.a 3.5cm×4.5cm skin defect of cymba of auricular concha after complete resecting of tumor(confirmed benign lesion by frozen-section examination).C.D designing the post-auricular pedicle flap.E,F the pedicle flap repairing the cymba of auricular concha through the auricular concha,apposition suturing and subcutaneous indwelling of negative pressure drainage tube in the post-auricular donor area.G.at 7 days postoperative,the healthy flap and a little secretions appeared under it.H.the surviving flap at 10 days after operation

3）移行皮瓣 一些耳廓根部腫瘤切除皮膚缺損較大不能直接縫合、直接縫合影響耳廓外觀或供皮區(qū)拉攏縫合張力較大時，也可就近選取鄰近推進皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、交錯或易位皮瓣縫合創(chuàng)面。

2 結(jié)果

耳廓腫瘤切除后直接縫合62例，術(shù)后切口均一期愈合。行皮片修復(fù)者11例中，9例一期愈合，僅耳甲和三角窩處各1例術(shù)后2天出現(xiàn)皮片色澤稍暗及皮片下少許膿性分泌物，予以換藥等處理后皮片存活。耳前/后及移行皮瓣修復(fù)19例中，耳前帶蒂皮瓣修復(fù)5例，耳后帶蒂皮瓣修復(fù)12例，移行皮瓣修復(fù)者2例。僅耳后帶蒂皮瓣2例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣腫脹、色澤暗紫、皮瓣下滲出分泌物多，其中1例伴少許膿性分泌物。在拆除部分縫線清除分泌物等換藥處理后，病例均愈合順利。術(shù)后隨訪耳廓外形可、且無明顯畸形，患者均表示滿意（見表1）。34例耳廓瘢痕疙瘩病例中29例術(shù)后行局部放療，僅1例放療完成后數(shù)天創(chuàng)面局部皮膚起水泡和滲出改變，行局部換藥后傷口愈合良好。因患者個人原因未行放療5例中復(fù)發(fā)2例，后再次行瘢痕疙瘩切除及局部放療，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

3 討論

耳廓皮膚“寸皮寸金”，在切除耳廓腫瘤時，既能完整切除腫瘤、又盡可能保存或修復(fù)修復(fù)耳廓外形，是手術(shù)的原則和目的。耳廓良性腫瘤通常用普通外科技術(shù)完整切除，但對瘢痕疙瘩這種特殊的皮膚良性腫瘤，切除后影響外形或易復(fù)發(fā)，有報道稱在手術(shù)后同期局部注射激素可獲較好愈后[13]。我科采用保留部分瘢痕組織瓣修復(fù)配合術(shù)后同步局部放療，取得了良好的治療效果，這也是目前預(yù)防瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的有效方法[14]。

耳廓腫瘤切除后的一部分皮膚缺損可直接縫合（耳廓腹側(cè)缺損范圍＜1.5cm×1.5cm，其中三角窩、耳甲內(nèi)缺損＜1.0cm×1.0cm）。切除后超出此范圍的缺損修復(fù)則不拘泥于修復(fù)的方式，游離皮片、帶蒂皮瓣、移行皮瓣等均有其優(yōu)劣勢，可根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、部位、缺損范圍、供皮區(qū)皮膚情況及可供皮范圍、患者的要求等綜合考慮選取修復(fù)方式。

耳后游離皮片修復(fù)缺損簡單易行，且因耳后皮膚具有距離近、皮膚色澤和厚度近似，部位隱蔽及避免瘢痕暴露影響外觀等優(yōu)點，故優(yōu)先選取耳后區(qū)供皮。因移植后的皮片會有不同程度的收縮，為避免修復(fù)時皮片張力過大，或局部產(chǎn)生皮膚皺褶使皮片無法敷帖于軟骨膜上導(dǎo)致修復(fù)失敗，故取皮面積應(yīng)適當(dāng)大于缺損區(qū)面積。雖然耳后取皮范圍最大可達3.0cm×5.0cm，但耳廓腹側(cè)凹凸不平，皮片過大也可能導(dǎo)致皮片移位、皮片下死腔形成易感染。故應(yīng)用耳后游離皮片時，建議盡量選擇耳廓皮膚缺損最大直徑＜2.5cm[1]，且在腫瘤切除后能保留軟骨膜（表面可辨及血管網(wǎng)）。本組病例中，耳甲及三角窩（缺損最大直徑＜2.5cm）處缺損行游離皮片修復(fù)術(shù)后各有一例皮片出現(xiàn)色澤不健康及感染跡象，可能因上述部位皮膚薄、下方無豐富的血管床不易建立血供網(wǎng)導(dǎo)致皮片不易存活。

對于最大直徑≥2.5cm的皮膚缺損和三角窩及耳甲部位的皮膚缺損，建議盡量選取合適的帶蒂皮瓣進行修復(fù)。耳廓前后均有知名動靜脈伴行供血，耳前區(qū)由顳淺動脈供血，其陸續(xù)發(fā)出耳前支、耳上支、頂支，與耳后區(qū)在乳突和耳軟骨之間上行的耳后動脈分支耳支、終末支構(gòu)成動脈網(wǎng)，在耳廓、耳廓后上和頭皮區(qū)形成豐富的血管吻合網(wǎng)，耳后動脈的枕支橫跨乳突供應(yīng)耳后頭皮，可與枕動脈相互吻合[15]（圖5）。所以耳廓前、后帶蒂皮瓣均是良好的耳廓皮膚缺損修復(fù)選擇，因耳前供皮區(qū)面積有限、且取皮區(qū)瘢痕影響面部外形，故耳后帶蒂皮瓣更具優(yōu)勢。根據(jù)血管蒂的不同，耳后帶蒂皮瓣又可分為顳淺動脈蒂耳后皮瓣和耳后動脈蒂耳后皮瓣，后者根據(jù)其分支不同又可分為耳后動脈耳支帶蒂皮瓣、耳后動脈枕支帶蒂皮瓣等（圖5）。但以耳后動脈耳支帶蒂皮瓣應(yīng)用較多，其血供良好且回流佳，故常不受皮瓣長度:蒂部寬度≤2:1[16]的限制。

圖5 耳廓前后皮瓣供血動脈及其分支示意圖Fig.5 Schematic diagram of the arteries and their branches of the anterior and posterior auricle tissue flap

表1 耳廓組織缺損修復(fù)方式選擇及預(yù)后Table 1 Repair methods and prognosis of skin or tissue defects after resection of auricular tumors

根據(jù)我們的臨床觀察總結(jié)，缺損修復(fù)方式的選擇及良好的手術(shù)技巧是修復(fù)耳廓缺損皮瓣存活的必要條件。有作者報道為避免“隧道”對皮瓣根部擠壓或者牽拉引起皮瓣缺血壞死，將轉(zhuǎn)移皮瓣根部縫合為管狀，再待皮瓣成活后行二期斷蒂[8]。當(dāng)帶蒂皮瓣打“隧道”的方式轉(zhuǎn)移皮島時，術(shù)者的手術(shù)技巧及經(jīng)驗對于“隧道”大小和蒂部寬度比例的把握尤為重要。在設(shè)計皮瓣時也應(yīng)考慮到耳廓供血動脈走行及分支存在解剖變異可能。取耳廓后上部帶蒂皮瓣時，應(yīng)注意其終末支與耳后動脈分支吻合的顳淺動脈耳上支走行在顳肌筋膜層，切取皮瓣時應(yīng)注意血管的走行層次。

綜上所述，耳廓良性腫物手術(shù)需要既能最大程度保留正常組織減輕修復(fù)難度，又要完整切除減少復(fù)發(fā)可能。如手術(shù)切除并同步局部放療就是耳廓瘢痕疙瘩切除的良好選擇。對于耳廓腫瘤切除后造成的皮膚或組織缺損，其修復(fù)方式應(yīng)根據(jù)缺損的大小、部位、腫物性質(zhì)、皮膚條件等因素設(shè)計合適的修復(fù)方法，以最大限度恢復(fù)外形，以耳后游離皮片和耳后帶蒂皮瓣在組織缺損修復(fù)中應(yīng)用較多。