全耳廓再造術(shù)后濕疹的處理策略

錢瑾傅窈窈章慶國張?zhí)煊?/p>

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院

2復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科耳鼻喉科研究院

先天性小耳畸形是顱面部除唇腭裂之外最常見的出生缺陷，發(fā)生率約為萬分之一[1]。肋軟骨全耳廓再造術(shù)是目前治療小耳畸形的主流方法，其中包括Nagata法全耳廓再造術(shù)[2]和擴張法全耳廓再造術(shù)[3,4]。Nagata法全耳廓再造術(shù)分兩期手術(shù)，一期取肋軟骨雕刻制作耳廓支架并埋置于乳突區(qū)皮下，二期立耳；擴張法全耳廓再造術(shù)通常需要三期手術(shù)，一期先通過擴張器置入及定期注水增加乳突區(qū)皮膚面積及質(zhì)量，二期行帶角度的肋軟骨耳廓支架的制作及植入，三期行耳垂轉(zhuǎn)位及耳屏成形術(shù)。兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥包括感染，血腫，軟骨支架裸露，軟骨吸收，皮瓣壞死等[5]。關(guān)于全耳廓再造術(shù)后濕疹，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較少[6]。

濕疹是過敏反應(yīng)的一種，可能原因包括接觸過敏性或刺激性物質(zhì)、免疫功能異常及皮膚屏障功能障礙等。耳再造手術(shù)有其特殊性，局部皮下就是移植的軟骨組織。因此，耳再造術(shù)后濕疹若不及時處理或處理不當(dāng)，可造成軟骨支架暴露甚至感染，是耳再造術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，本研究圍繞耳再造術(shù)后濕疹這一主題，回顧性分析了在我院行全耳廓再造術(shù)后出現(xiàn)再造耳濕疹的患者，并將其診療措施及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行歸納總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 資料

隨訪2015年1月至2017年11月在我院行全耳廓再造術(shù)的小耳畸形患者，其中Nagata法全耳廓再造術(shù)610例，擴張法全耳廓再造術(shù)580例，再造術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)再造耳及耳周皮膚濕疹的患者共計23例，其中Nagata法13例，擴張法10例，拍照留取影像學(xué)資料。

1.2 方法

急性濕疹為皮膚的一種過敏性反應(yīng)，表現(xiàn)為多形性改變及糜爛滲出。根據(jù)濕疹在再造耳廓上的分布范圍對濕疹的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，濕疹分布于再造耳局部的為輕度濕疹，濕疹分布于再造耳全耳廓的為重度濕疹。輕度濕疹患者用0.9%生理鹽水進(jìn)行濕敷并清洗，重度濕疹在生理鹽水濕敷清洗的同時，口服抗組胺藥（仙特明滴劑，每晚頓服10mg，連續(xù)服用一周），并預(yù)防性口服抗生素（?？虅诟蓱覄?，按照20mg/kg/d的用量標(biāo)準(zhǔn)，每日分三次口服，預(yù)防性用藥三天）。生理鹽水濕敷清洗的頻率為隔天一次，直至完全恢復(fù)。照片記錄恢復(fù)過程（圖1，圖2），統(tǒng)計換藥次數(shù)及從濕疹發(fā)生到治愈時間。

圖1 a：Nagata法耳再造術(shù)后重度濕疹.b：清洗換藥2次后.c：清洗換藥5次后基本恢復(fù)Fig.1 a:A case of severe eczema after auricular reconstruction using Nagata method.b:appearance after 2 times of saline irrigation.c:appearance after 5 times of saline irrigation

圖2 a：半包法耳再造術(shù)后輕度濕疹.b：清洗換藥恢復(fù)后表現(xiàn)Fig.2 a:A case of mild eczema after expanded two-flap method.b:Appearance after saline irrigation

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，卡方檢驗法比較擴張法與Nagata法對濕疹發(fā)生率及重癥濕疹發(fā)生率的影響，秩和檢驗法比較重癥和輕癥濕疹換藥次數(shù)和康復(fù)時間的差異。以P值小于0.05作為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

濕疹發(fā)生的時間從耳再造術(shù)后一月到一年半不等，所有患者治愈后在隨訪期間內(nèi)未再次出現(xiàn)濕疹。Nagata法與擴張法耳再造術(shù)后發(fā)生濕疹及發(fā)生重癥濕疹的概率兩者無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。濕疹經(jīng)過生理鹽水濕敷清洗2-6次后均完全恢復(fù)，其中重癥濕疹平均換藥次數(shù)為5.4次，康復(fù)時間為10.6天；輕癥濕疹平均換藥次數(shù)為2.8次，康復(fù)時間為5.1天（表2）。所有病例無耳廓支架裸露或耳廓支架感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

先天性小耳畸形是頜面部除唇腭裂之外最常見的出生缺陷，發(fā)病率約為1/10000。耳廓形態(tài)涉及十多處精細(xì)的細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)，耳再造術(shù)是整形領(lǐng)域難度最高的手術(shù)之一[7]。皮瓣的狀態(tài)，及軟骨支架形態(tài)穩(wěn)定良好是耳再造術(shù)成功的關(guān)鍵。耳再造術(shù)后耳部術(shù)區(qū)較為常見的并發(fā)癥包括：血腫，感染，支架外露，支架吸收，皮瓣壞死等。

濕疹是由藥物或其他致敏性物質(zhì)所致的一種皮膚多形性皮疹，急性濕疹可表現(xiàn)為糜爛滲出，紅斑，丘疹，水皰等多形性表現(xiàn)。本病的發(fā)病機制尚不明確。目前多認(rèn)為是機體內(nèi)部因素如免疫功能異常、皮膚屏障功能障礙等基礎(chǔ)上，由多種內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果。系統(tǒng)性疾病如內(nèi)分泌疾病、營養(yǎng)障礙、慢性感染、腫瘤等可能與濕疹的發(fā)生相關(guān)[8]。耳再造術(shù)后濕疹是一種少見的皮膚不良狀態(tài)，若處理不當(dāng)，極易伴發(fā)軟骨支架外露、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

耳再造術(shù)后濕疹的形成可能與碘伏等消毒液長期刺激有關(guān)，也可能與再造術(shù)后皮瓣血運代謝狀態(tài)相對較差相關(guān)。耳再造術(shù)后，家屬會常規(guī)應(yīng)用碘伏噴霧或酒精局部涂抹來預(yù)防切口感染。碘伏是元素碘和聚合物載體相結(jié)合的一種疏松復(fù)合物，易游離為半抗原的游離碘而起殺菌作用，其特點是對組織刺激性小，不需如碘酊那樣脫碘，因此廣泛用于醫(yī)院和家庭中的皮膚和粘膜的消毒。然而，碘伏消毒皮膚時，其釋放的元素碘與皮膚角質(zhì)細(xì)胞的角蛋白結(jié)合成全抗原，使機體產(chǎn)生抗體而處于致敏狀態(tài)，再次接觸時，可誘發(fā)超敏反應(yīng)[9]。碘伏噴霧劑每日噴霧消毒后長期殘留可能是導(dǎo)致皮膚濕疹發(fā)生的原因之一。因此，耳再造術(shù)后切口周圍及皮膚皺褶處用酒精替代碘伏消毒可能可以降低術(shù)后濕疹的發(fā)生率，需在今后的研究中進(jìn)一步證實。胡玲[10]和史世俊[11]均報道了擴張皮瓣濕疹發(fā)生的情況。我們的580例擴張法耳再造病例中，亦有8例患者于擴張器置入術(shù)后擴張皮瓣出現(xiàn)濕疹，我們推測擴張皮瓣缺血和靜脈回流受限等原因均可能是發(fā)生濕疹的因素之一。然而，根據(jù)我們的統(tǒng)計結(jié)果，擴張法與直埋法耳再造術(shù)后濕疹的發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，表明擴張皮瓣較普通皮瓣而言，無更多的易發(fā)濕疹的傾向。兩種方法皮瓣下埋有軟骨支架，使皮膚產(chǎn)生一定的張力，從而影響皮瓣血運和靜脈回流，可能是濕疹發(fā)生的原因之一，有待于進(jìn)一步深入的研究。本組病例中，濕疹患者均表現(xiàn)為再造耳及耳周濕疹，無伴發(fā)身體其他部位濕疹的病例。本研究尚未統(tǒng)計濕疹的發(fā)生與患者既往是否為過敏體質(zhì)或外周血嗜酸性粒細(xì)胞或IgE是否升高的關(guān)系，耳再造術(shù)后濕疹發(fā)生的原因有待于進(jìn)一步深入的研究。濕疹的處理原則主要是避免接觸過敏源，清除涂抹物，減少摩擦等物理性刺激。常規(guī)耳部濕疹的處理策略主要為外用糖皮質(zhì)激素制劑，其余輔助方法包括：滲出較多時硼酸或爐甘石洗劑等濕敷；滲出不多情況下氧化鋅糊劑涂抹等[8]。由于耳再造術(shù)后的特殊情況，皮膚下面就是軟骨支架，對外用藥物的選擇方面需要十分慎重。生理鹽水濕敷清洗是治療耳再造術(shù)后濕疹的安全有效的方法。生理鹽水溫和無刺激，可以有效去除碘伏等殘留藥物對皮膚的刺激，且可以起到收斂和消炎作用，獲取方便，使用安全。從研究結(jié)果看，重癥濕疹換藥次數(shù)明顯多于輕癥濕疹，康復(fù)周期也明顯長于輕癥濕疹。因此，重癥濕疹易發(fā)生潛在感染的皮膚不良狀態(tài)的時間窗明顯長于輕癥濕疹。重癥濕疹發(fā)生的皮膚面積較大，伴發(fā)感染的幾率明顯增加，因而需要加用口服抗組胺藥及預(yù)防性口服抗生素。

表1 Nagata法與擴張法耳再造術(shù)后濕疹的發(fā)生率對比Table 1 The incidence rate of eczema after auricular reconstruction with Nagata method and expanded two-flap method

表2 重癥濕疹與輕癥濕疹換藥次數(shù)及康復(fù)時間對比（隔天換藥1次）Table 2 The comparison of dressing change and recovery time between severe eczema and mild eczema(Dressing change every other day)