內(nèi)淋巴囊瘤的臨床和VHL基因突變分析研究

郝瑾許麗萍鮮軍舫李永劉輝陳樹斌李永新

北京市首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京1100730)

北京市首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院放射科（北京2100730）

北京市首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科（北京3100730）

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心北京市耳鼻咽喉科研究所

耳鼻咽喉頭頸科學教育部重點實驗室（4100005北京）

內(nèi)淋巴囊瘤(Endolymphatic sac tumor,ELST)是一種罕見的內(nèi)耳腫瘤，它來源于內(nèi)淋巴上皮，在前庭導水管的內(nèi)淋巴管/囊骨內(nèi)部分發(fā)生。ELST富血管，在組織學上以乳頭狀和腺管狀為其特點。ELST最初由Hassard在1984年發(fā)現(xiàn)[1]，1989年Heffner描述了一組由20名患者組成的病例系列，他們的顳骨有一致的組織學改變，為乳頭狀上皮腫瘤，巖骨的后壁受侵，Heffner將它們稱之為“可能的內(nèi)淋巴囊來源的低級別腺癌”[2]。目前國際上公認的說法是ELST[3]。

ELST為緩慢生長的良性腫瘤，但具有侵襲性，可浸潤巖骨，并破壞迷路[4]，導致前庭蝸神經(jīng)功能障礙。ELST的典型癥狀包括耳鳴（約92%）、眩暈和平衡不穩(wěn)（約62%）和感音神經(jīng)性聽力下降（約95%）。感音神經(jīng)性聽力下降可突然發(fā)生（約43%）也可呈漸進性的（約43%），嚴重時表現(xiàn)為全聾。ELST相關的感音神經(jīng)性聽力下降和前庭病變可因腫瘤相關的迷路內(nèi)出血或內(nèi)淋巴積水而突然發(fā)生，而和腫瘤大小無關。感音神經(jīng)性聽力下降常發(fā)作在較年輕的時候，約22歲左右，且為不可逆的。在診斷ELST時，聽前庭障礙往往已經(jīng)存在多年。為避免不可控的生長導致的硬膜內(nèi)侵犯和腦組織受壓，治療上應早期手術完全切除，在某些病例可從而保留聽力，穩(wěn)定感音神經(jīng)性聽力下降的進展[4]。

ELST可以散發(fā)，也可以作為常染色體顯性遺傳的VHL病的一個表現(xiàn)。大約10～15%的VHL患者會發(fā)生ELST，其中的30%為雙側(cè)發(fā)病。ELST的發(fā)生沒有性別差別，通常在30多歲早期～40多歲出現(xiàn)臨床癥狀[3]。

VHL抑癌基因最初被定位在染色體3p25上，隨后被確認。VHL抑癌基因（HGNC:12687;Ensembl:ENSG00000134086; MIM:608537; Vega:OTTHUMG00000128668）編碼的蛋白質(zhì)（protein VHL,pVHL）和elongin B,elongin C和cullin-2一起組成蛋白質(zhì)復合體，具有泛素連接酶E3的活性，參與低氧誘導因子（hypoxia inducible factor,HIF）的泛素化和降解，HIF是轉(zhuǎn)錄因子，在諸多需氧的基因表達調(diào)控上起關鍵作用。前期在VHL病的腎細胞癌、嗜鉻細胞瘤、成血管瘤和胰腺囊腺癌等研究中發(fā)現(xiàn)支持Knudson假說，即遺傳的胚系突變和VHL基因的野生等位基因的功能喪失在腫瘤發(fā)生上都是必不可少的。而在散發(fā)病例中，則認為VHL抑癌基因的兩個等位基因都發(fā)生了體細胞突變。目前，國際上對于ELST單純型推薦進行基因檢測和遺傳咨詢[5]。

ELST起病較為隱匿，早期表現(xiàn)只是單側(cè)的耳鳴和／或聽力下降，可以伴隨或不伴隨前庭神經(jīng)功能障礙，往往不能引起臨床醫(yī)生的重視而漏診。為了加深對此病的了解，并進一步研究ELST病例中VHL基因突變的情況，我們將近年來我院耳鼻咽喉頭頸外科和神經(jīng)外科共同診治的ELST病例進行臨床資料的總結(jié)，結(jié)合VHL基因突變情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

通過電子病歷系統(tǒng)檢索2006.01～2018.04在我院就診手術，經(jīng)術后病理檢查確診為ELST的患者，共4例（2男、2女），中位年齡40.5歲（15～62歲）。除病例1因“口角右偏9月，聲嘶4月”來診外，病例2、病例3和病例4均主因單側(cè)耳鳴就診（見表1）。

1.2 影像學檢查

患者手術前后均行CT和/或MR檢查。顳骨CT掃描參數(shù)140kVp，120mAs，F(xiàn)OV 180mm，矩陣512×512，加迭代算法，窗寬窗位4000/700 Hu，以層厚1mm，間隔1mm進行多平面重組，獲得橫斷、冠狀與雙斜矢四組圖像。顱腦CT采用螺旋掃描，窗寬窗位4000/700 Hu與80/30 Hu，重組得到橫、冠、矢狀位圖像。上腹CT平掃+增強掃描（動脈期、靜脈期、延遲期三期），窗寬窗位350/40 Hu，常規(guī)重組。內(nèi)耳MRI掃描序列為冠狀位T2WI，橫斷位T1WI、T2WI，水成像，根據(jù)臨床需要加做DWI序列或增強序列。顱腦MRI掃描序列為橫斷位T1 FLAIR、T2 FLAIR，DWI，增強后的橫斷位、冠狀位T1 FLAIR。顱腦MRA采用橫斷面三維時間飛躍技術（3D TOF），MRV采用冠狀面或矢狀面的2D TOF技術。因三位患者的檢查所使用儀器的生產(chǎn)廠家和設備型號不同，具體掃描參數(shù)和序列名稱會有細微差別。

1.3 聽力學檢查

所以有受試者均進行了聽力學檢查，測試在符合國家標準的隔聲屏蔽室內(nèi)進行，室內(nèi)噪聲≤30dBA。純音聽閾測試：采用丹麥科麗娜（Conera）診斷型聽力計，用上升法分別測試氣導和骨導聽閾。聲導抗：采用GSI-TympstarⅡ中耳分析儀，用226Hz探測音分別測試雙耳鼓室聲導抗和聲反射?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射：采用國際聽力（Interacous-tic）Titan耳聲發(fā)射分析儀，選用兩個強度差為10dB的純音信號f1和f2（l1=65dB SPL，l2=55dB SPL，f1/f2=1.2），以信噪比≥5dB做為是否記錄到DPOAE的標準。聽性腦干反應：采用國際聽力（Interacoustic）Eclipes聽覺誘發(fā)電位儀，參考電極置于乳突，記錄電極置于前額發(fā)際，鼻根接地，極間電阻≤3 kΩ，用插入式耳機給予交替極性短聲，刺激速率為20.1次/秒，帶通濾波100～3000Hz，開窗時間15毫秒，疊加2000次。

表1 ELST病例系列入院基本資料Table 1 Basic information of the ELST case series on admission

表2 ELST病例系列手術信息Table 2 The operation of ELST case series

1.4 手術治療

本組4例患者均在院內(nèi)多學科會診共同商議治療方案后，由我院耳科和神經(jīng)外科聯(lián)合施行手術。因病例1病變范圍較大，首診時已經(jīng)出現(xiàn)面癱、全聾和后組顱神經(jīng)癥狀，采用顳枕入路。病例2、病例3和病例4都采用了經(jīng)乳突入路（見表2）。

1.5 VHL基因檢測

經(jīng)過病史詢問，病例1為抱養(yǎng)，無法追溯其家族史，病例2、病例3和病例4均否認家族史。和患者及家屬溝通后，病例3積極配合，愿意配合進行VHL基因檢測，在簽署知情同意書后遂取其外周血、ELST標本和腎臟腫瘤標本，因其育有兩子，亦愿意進行VHL基因檢測，留取病例3兩子外周血標本，共計5個樣本。我們進行VHL基因CDS+splicing15bp進行sanger法測序，共設計3對PCR引物。引物用在線Primer3軟件設計(http://bioinfo.ut.ee/primer3-0.4.0/)。PCR引物為：VHLP1F1:ATTTCCGCGAGCGCGTTCCAT,VHLP1R1:AAAATGGACCC CGGGGCGGTA;VHLP2F1:GTGTGGCTCTTTAACAA CCTTTG,VHL P2R1:CACAATTTGGCCAGGGAAACA;VHLP3F1:GCAAAGCCTCTTGTTCGTTCC,VHL P3R1:GAAGCAAAAATGCCACCACCTT。PCR產(chǎn)物經(jīng)蝦堿酶(SAP)(from Promega)和外切酶I(EXO I)(from Epicentre)純化后用ABI公司的BigDye3.1試劑盒測序。測序產(chǎn)物上ABI3730XL測序儀，測序文件用Polyphred軟件分析，并結(jié)合人工校對記錄后整理出結(jié)果。

1.6 隨訪

所有患者術后當晚都進行顱腦CT的檢查。在患者及家屬配合的情況下，術后3～6月門診進行影像學復查。對該病例系列的4名患者均進行電話隨訪（術后6月～35月）。并對檢測VHL基因的患者及家屬開展遺傳咨詢。

病例1術后35月電話隨訪，一般情況尚可，但是拒絕來醫(yī)院進一步檢查。病例2術后復查內(nèi)耳MR，ELST切除完整（圖1，Q和R），每年復查腹部B超，未發(fā)現(xiàn)占位性病變。病例3在ELST住院期間發(fā)現(xiàn)左腎占位（圖1，P），行腎臟腫物切除后，診斷為“左腎癌T1N0M0”，病理報告顯示透明細胞腎細胞癌（I-II級）。術后半年復查顳骨和腹部CT未見明顯異常。病例4術后3個月復查內(nèi)耳MR，ELST完整切除，未見復發(fā)征象。腎囊腫暫觀察，未行手術治療。

2 結(jié)果

2.1 ELST的影像學表現(xiàn)

ELST顳骨CT表現(xiàn)為內(nèi)淋巴囊區(qū)類圓形膨脹性骨質(zhì)破壞，局部呈蟲蝕樣。內(nèi)耳MR表現(xiàn)為混雜T1長T2信號影，邊緣呈分葉狀，部分其內(nèi)見液-液平面，增強后病變不均勻明顯強化（詳見圖1）。此外，為了除外VHL病其他臟器受累，進行了平掃+增強腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)病例3左腎腫瘤（圖1，P），病例4右腎囊腫（圖1，O）。

圖1 ELST的CT和MR表現(xiàn)。病例1.A B分別為軸位和冠狀位顳骨CT影像，顳骨鼓室、乳突部、巖部可見巨大不規(guī)整軟組織密度影，累及顳下頜關節(jié)、內(nèi)耳、中后顱窩、頸動脈管、頸靜脈窩、內(nèi)聽道、斜坡。C D分別為軸位和冠狀位MR影像，左側(cè)顳骨乳突部、巖部、鱗部后方及巖枕裂可見巨大膨脹性不規(guī)則形軟組織影，邊界清晰，以等、短T1信號，等長T2信號為主，內(nèi)部信號不均勻并見多個液平，增強后可見部分實性強化軟組織影。病例2.E F顯示右側(cè)巖骨后緣、前庭導水管區(qū)見類圓形膨脹性骨質(zhì)破壞，局部呈蜂窩狀，蟲蝕樣。G H顯示右側(cè)內(nèi)淋巴囊區(qū)域混雜短T1長T2信號影，邊緣呈分葉狀，病灶中心為長T1短T2信號，增強后明顯強化，邊緣呈短T1長T2信號，部分其內(nèi)見液-液平面。病例3.IJ顯示左側(cè)內(nèi)淋巴囊區(qū)骨質(zhì)破壞，K L顯示左側(cè)內(nèi)淋巴囊區(qū)可見不規(guī)則略混雜T1長T2信號影，局部可見血管流空信號，邊緣可見分葉，增強后病變不均勻明顯強化。P為病例3腹部CT增強影像，顯示左腎下極腫物。病例4.M N顳骨CT顯示右側(cè)內(nèi)淋巴囊壓跡增寬，鄰近骨質(zhì)破壞，邊緣毛糙。O雙腎CT平掃+增強、多平面重建顯示右腎小囊腫（Bosniak II型）。Q R為病例2術后復查MR可見術腔由脂肪組織充填，結(jié)構(gòu)顯示清晰，未見明顯占位性病變。紅色箭頭指示病變范圍，藍色箭頭指示前庭蝸神經(jīng)所在部位，黃色箭頭顯示腎臟腫物。Fig.1 CT and MR manifestations of ELST cases.Case 1.A and B showed the axial and coronal CT scanning of temporal bone.The shadow of huge soft tissue with rough rim was found in the tympanic,mastoid and petrous part of the temporal bone.Temporo-mandibular joint,inner ear,mid-posterior cranial fossa,carotid canal,jugular fossa,inner auditory canal and clivus were involved.C and D indicated the axial and coronal MR imaging.In the mastoid,petrous and squamous parts of the left temporal bong and petrooccipital fissure,a huge expending mass was found with clear margin.It appeared with equal and short T1,equal and long T2 signal.The signal within the mass was heterogeneous with several fluid levels.Partial enhancement in the mass could be found.Case 2.E and F indicated bony erosion in the posterior margin of the right petrous bone and vestibular aqueduct area with a quasi-circular shape.Partially it appeared honeycomb or moth-eaten corrosion.G and H showed mixed short T1 and long T2 signal in the right endolymphatic sac area.The center of the lobulated mass had long T1 and short T2 signal with remarkable enhancement.The margin of the lobulated mass had short T1 and long T2 signal.Fluid-fluid levels could be found in parts of the mass.Case 3.I and J indicated the bony erosion of the left endolymphatic sac area.K and L showed mixed T1 and long T2 signal in the left endopymphatic sac area.The flow-empty vascularization signal could be found in part of the lobulated mass.Enhancement was not remarkable.P showed enhanced CT scanning in abdomen of Case 3.A mass in the lower part of the left kidney was found.Case 4.M and N showed the CT scan of temporal bone,indicating the enlargement of endolymphatic sac notch with bony erosion.The margin of lesion was coarse.O showed the plain and enhanced CT scan of bilateral kidneys of Case 4.Renal cyst(Bosniak type II)was found on the right kidney.Q and R showed follow-up MR imaging of Case 2.The operation cavity was filled with fat tissue with no space-occupying lesion.The red arrows indicate the extension of the lesion,blue arrow heads the vestibulocochlear nerve and yellow arrows the masses in kidneys.

2.2 ELST的聽力學改變

病例1以面癱來診，從未關注聽力，所以聽

術后復查純音測聽，4名患者患耳術后全聾。病例3及其家屬對生活質(zhì)量高度關注，積極要求嘗試進行患耳人工耳蝸植入術，手術雖保留患耳耳蝸結(jié)構(gòu)，但術前CT提示骨化性迷路炎可能，涉及是否可施行人工耳蝸植入術、術后效果如何等問題，尚在斟酌中。

2.3 VHL基因突變分析

在我們收集到的病例3的ELST和腎透明細胞癌腫瘤原位樣本，病例3和其兩子外周血，共5個樣本中，我們僅在病例3的腎透明細胞癌樣本中發(fā)現(xiàn)第3外顯子發(fā)生雜合缺失c.620_633del（NM_000551.3），導 致 p.Ala207GlyfsX44（NP_000542.1）（圖3）。力下降時間無法回憶。聽力學檢查發(fā)現(xiàn)左耳全聾。病例2和3均為患側(cè)耳中度感音神經(jīng)性聽力下降，病例4為患側(cè)低頻輕度感音神經(jīng)性聽力下降（圖2）。

圖2 ELST的純音測聽結(jié)果。病例1左耳全聾，病例2和3均為患側(cè)耳中度感音神經(jīng)性聽力下降，病例4為患側(cè)輕度感音神經(jīng)性聽力下降。Fig.2 PTA of ELST cases.Complete hearing loss was found on the left ear of Case 1.Moderate sensorineural hearing loss on the involved ear was found both in Case 2 and Case 3.Mild sensorineural hearing loss was found in Case 4.

圖3 在病例3的腎透明細胞癌樣本中發(fā)現(xiàn)第3外顯子發(fā)生雜合缺失 c.620_633del（NM_000551.3），導致 p.Ala207GlyfsX44（NP_000542.1）。Fig.3 In RCC tissue of Case 3,loss of heterozygosity in exon 3 in VHL gene c.620_633del（NM_000551.3）leading to p.Ala207GlyfsX44（NP_000542.1）was found.

3 討論

ELST患者的表現(xiàn)因病變累及范圍不同有所差異。本組病例中，病例1表現(xiàn)為患側(cè)面癱、全聾和后組顱神經(jīng)受累癥狀，病例2、3和4則表現(xiàn)為單側(cè)耳鳴，其中，病例2和3伴隨中度全頻感音神經(jīng)性聽力下降、伴或不伴典型的眩暈，病例4伴隨輕度低頻感音神經(jīng)性聽力下降（表1）。這些耳蝸和/或前庭功能障礙是常見耳科癥狀，容易遺漏。通過該ELST病例系列分析，建議對單側(cè)耳鳴和聽力下降患者常規(guī)檢查內(nèi)耳增強MR，需要排除的疾病譜中除聽神經(jīng)瘤外，增加ELST一項。Bausch等醫(yī)生組成了國際ELST聯(lián)盟，他們基于人群的登記最終獲得了93名ELST患者和1789名VHL患者。在罹患VHL病的患者中ELST的患病率僅為3.6%。VHL相關的ELST的耳蝸前庭功能障礙可作為首發(fā)臨床表現(xiàn)，ELST作為首先診斷的疾病占VHL-ELST的32%[4]。

VHL病是一種易出現(xiàn)內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Central nervous system,CNS）多器官受累的疾病，如視網(wǎng)膜和CNS的成血管細胞瘤（Hemangioblastoma,HB）、嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytoma,PCC）、腎細胞癌(Renal cell carcinoma,RCC)、神經(jīng)內(nèi)分泌胰腺腫瘤和胰腺囊腺瘤(Pancreatic neuroendocrine tumor,PNET)。目前，VHL的診斷標準是基于遺傳學和臨床發(fā)現(xiàn)兩個方面。首先，臨床發(fā)現(xiàn)包括以下幾點：1.CNS HB（包括視網(wǎng)膜HB）；2.ELST；3.RCC；4.PCC,副神經(jīng)節(jié)瘤和/或血管球瘤；5.神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和/或胰腺多發(fā)囊腫。VHL病的診斷要滿足以下組合：1.至少兩個CNS HB；2.至少一個CNS HB，再加上一個上述羅列的臨床發(fā)現(xiàn)；3.至少一個上述羅列的臨床發(fā)現(xiàn)，再加上VHL基因的致病性突變或VHL病患者的一級親屬[6]。VHL病相關腫瘤的發(fā)生年齡和其在VHL病中的患病率見表3。目前根據(jù)基因型和表型的關聯(lián)，VHL病還進一步細分為各種亞型，已在其他文獻上有綜述，在此不再贅述[5，6]。依據(jù)病史、家族史、臨床表現(xiàn)及顳骨CT或MRI可以診斷ELST，但最終確診需要病理。ELST應與顳骨原發(fā)或繼發(fā)的其他疾病相鑒別：聽神經(jīng)瘤、外耳道耵聹腺瘤和耵聹腺癌、中耳腺瘤、中耳癌、頸靜脈球體瘤和梅尼埃病等[7]。VHL病則需要與Birt-Hogg-Dube綜合征、多發(fā)性的內(nèi)分泌瘤、多發(fā)性副神經(jīng)節(jié)瘤綜合征、神經(jīng)纖維瘤病、嗜鉻細胞瘤、多發(fā)性囊狀腎病、結(jié)節(jié)性硬化、視網(wǎng)膜毛細血管擴張、視網(wǎng)膜動脈瘤等進行鑒別[8]。

為了進一步完善臨床診斷的全面性，不遺漏全身其他部位腫瘤，并對其家屬進行健康教育及后續(xù)必要的監(jiān)測，對于首先診斷為ELST的患者和家屬有必要進行VHL基因檢測和遺傳咨詢。在VHL基因被確認以來，已經(jīng)有900多個VHL家庭被確認，發(fā)現(xiàn)了約200個明確的突變。突變譜包括錯義突變（52%的患者）、移框突變（13%），無義突變（11%）、大的整段的缺失（11%），框內(nèi)缺失或插入（6%）和剪切突變（7%）。在典型的多器官受累的符合VHL病診斷的個體中幾乎能100%發(fā)現(xiàn)VHL基因胚系突變，但表現(xiàn)較為局限的VHL突變檢出率迅速降到24%，只有VHL相關的腫瘤卻不符合VHL診斷標準的病例中基因突變檢出率低至3.3%[5]。僅在20%的ELST患者中能檢測到VHL基因的胚系突變[5]。Vortmeyer等報道了一例有家族史的32歲女性患者，因VHL?。ㄒ暰W(wǎng)膜血管瘤、小腦HB和PCC）接受過治療，后出現(xiàn)突發(fā)性聽力下降和眩暈，診斷為ELST，序列分析顯示在VHL基因的第二外顯子的剪切位點有一個3核苷酸的插入突變，這是一個胚系突變[9]。蘇鈺等報道2例伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤的ELST患者及家系，在例1及其妹妹和母親VHL基因第一外顯子上發(fā)現(xiàn)c.C194G(p.S65W)突變，在例2及其母親VHL基因第三外顯子發(fā)現(xiàn)c.C499T(p.R167W)突變[10]。對于沒有家族史的ELST散發(fā)病例，VHL基因突變的情況又如何呢？Vortmeyer等對散發(fā)的ELST的腫瘤組織進行分析發(fā)現(xiàn)，在4例患者中，有2例檢測到VHL基因體細胞突變，其中一例是第二外顯子的GA的轉(zhuǎn)換（蛋白質(zhì)GlyAsp），另一例是第一外顯子密碼子4的單核苷酸（G）缺失，導致移框；另2例則未檢測到突變。通過VHL基因缺失分析未發(fā)現(xiàn)雜合性缺失（Loss of heterozygosity,LOH），而發(fā)現(xiàn)了雜合性保留（retention of heterozygosity，ROH）現(xiàn) 象[11]。 隨 后Skalova等人對一例診斷了VHL的ELST和另一例散發(fā)的ELST進行基因分析，發(fā)現(xiàn)VHL-ELST患者在194發(fā)生了CT的突變，導致了氨基酸的改變S65L，和蘇鈺等報道的突變一致[10]。在散發(fā)ELST病例上則沒有發(fā)現(xiàn)外顯子1～3以及剪切位點的任何基因突變[12]。

表3 VHL相關腫瘤的患病率和發(fā)生年齡Table 3 Frequency andAge of Onset of VHL-Associated Tumors

在我們的病例系列中，未發(fā)現(xiàn)胚系突變，ELST腫瘤標本亦無陽性發(fā)現(xiàn)，僅在RCC標本發(fā)現(xiàn)了在第3外顯子發(fā)生雜合缺失c.620_633del（NM_000551.3），導致 p.Ala207Glyfs*44（NP_000542.1）。這和已報道的VHL A207Cfs*49最為接近（見圖4），后者可能致癌（likely oncogenic）。

圖4 A207Cfs*49突變在pVHL中的位置及其3D結(jié)構(gòu)（http://www.cbioportal.org/index.do?session_id=5b68ee9849 8eb8b3d56743c4,PFB 6bvb:crystal sructure of hif-2alpha-pvhl-elonginb-elonginc,Chain V:von hippel-lindau disease tumor suppressor)Fig.4 The location of A207Cfs*49 mutation in pVHL and its 3D structure.

病例3未檢測到胚系突變，ELST和RCC原位腫瘤只有RCC檢測到雜合突變，無法單純用Knudson假說直接解釋，或許有表觀遺傳學的參與[13]而導致VHL失活，或其他遺傳或環(huán)境因素影響，發(fā)生Warburg效應，腫瘤細胞即使在有氧情況下也不利用線粒體氧化磷酸化產(chǎn)能,轉(zhuǎn)而利用有氧糖酵解。尚待進一步深入研究。

目前對于VHL基因檢測有很多方法，對編碼區(qū)域的Sanger測序，結(jié)合缺失/重復檢測是分析VHL基因的金標準，檢出率達95～100%，但有嵌合體導致可能的假陰性結(jié)果。當臨床表現(xiàn)提示非?？赡馨l(fā)生VHL突變時，單獨VHL的基因檢測是合適的，如果要進行遺傳學的鑒別診斷，進行遺傳咨詢，可以采用二代測序技術的多基因panel進行檢測。因為目前基因型-表型的關系還不完全清楚，因此進行遺傳咨詢時也要尤為謹慎。國際上公認的是全面監(jiān)測計劃，美國國立衛(wèi)生研究院（US National Institutes of Health,NIH）、丹麥VHL合作組織（Danish Coordination Group for VHL,DCG）以及VHL家庭聯(lián)盟（VHL Family Alliance，VHLFA）都有監(jiān)測指南，雖細節(jié)略有區(qū)別[6]，但總體方向是一致的。在我國尚無類似指南，可暫時借鑒國外的指南，一般每年（或2～3年）一次的全面體檢，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體、血壓檢測、血液和尿液檢測、視力/視網(wǎng)膜檢查、聽力檢測、腹部B超和/或MR檢查[5]。

在治療方面，ELST以手術切除為主要治療手段[10]，對于腎癌可根據(jù)情況可選擇腹腔鏡手術，對于晚期腎癌患者可以使用靶向藥物[14]。Ding等將極光激酶A抑制劑alisertib作用在RCC細胞系上，發(fā)現(xiàn)VHL蛋白功能缺失的RCC細胞系有反應，而VHL野生型的細胞系則抵抗[15]。Yuan等進一步回顧性分析酪氨酸激酶抑制劑sunitinib對3名VHL病患者的療效，一例患者在治療后19個月PCC和RCC的腫瘤體積減小，另外兩例在治療后1年和6年的隨訪時間內(nèi)RCC保持穩(wěn)定[16]。關于ELST和VHL的臨床和基礎研究，有待進一步深入和轉(zhuǎn)化，以期為這種多器官受累的疾病提供更全面的治療。