帕累托法則在監(jiān)護儀警報管理上的應(yīng)用*

林忠款，鄭焜，沈云明，張茫茫，王琳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 設(shè)備科，浙江 杭州 310003）

監(jiān)護儀是重癥監(jiān)護室（intensive care unit,ICU）里常見的一種監(jiān)測患者生理參數(shù)的設(shè)備。若病人的生理參數(shù)測量值超出報警限值的設(shè)定值，監(jiān)護儀的報警系統(tǒng)被觸發(fā)，同時伴隨聽覺和視覺的提示。根據(jù)警報的特點，可以將警報分為臨床警報和技術(shù)警報。臨床警報依據(jù)優(yōu)先級可分為紅色警報和黃色警報，紅色警報的優(yōu)先級高于黃色警報，它提示潛在危及生命的情況。同時，部分重要病房配有中央監(jiān)護系統(tǒng)，它是由中央監(jiān)護站和若干床邊監(jiān)護儀組成的，通過中央監(jiān)護站可以對多個被監(jiān)護床位的情況進行同時監(jiān)護，其主要功能是完成對出現(xiàn)的異常生理參數(shù)進行記錄，但會產(chǎn)生許多不必要警報。部分文獻表明不必要警報的存在會降低醫(yī)護效果，使醫(yī)護人員產(chǎn)生聽覺和視覺上的混亂[1]，從而不能有效地辨識警報來源[2]，最終置患者于危險狀態(tài)中[3-5]。部分文獻指出醫(yī)護人員反感于過多的警報，希望能有進一步的改進措施[6-7]，而目前應(yīng)對報警疲勞的干預(yù)措施卻存在不足[8]。

帕累托法則（Pareto's principle）指出在任何一組東西中，最重要的只占其中一小部分，約百分之二十，其余百分之八十盡管是多數(shù)，卻是次要的，因此又名二八定律、80/20定律、關(guān)鍵少數(shù)法則或不重要多數(shù)法則等，被廣泛應(yīng)用于社會學(xué)及企業(yè)管理學(xué)等領(lǐng)域[9-10]。本文結(jié)合帕累托法則，找出少部分高頻率警報，通過因果分析，制定合理警報管理方案，優(yōu)化警報狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

實驗環(huán)境：以本院某ICU為試點，實驗選擇額定監(jiān)測床位18張，數(shù)據(jù)采集床位數(shù)依據(jù)實際床位使用情況。監(jiān)測對象：本次監(jiān)測對象的年齡均小于10周歲，該年齡段患者的生理和心理尚未發(fā)育完全，躁動情況比較頻繁，報警過多的問題比較突出。參與人員：臨床工程師、護士和廠家工程師。

1.2 數(shù)據(jù)采集

該ICU的床邊監(jiān)護儀均為Philips MP50監(jiān)護儀，并配置了中央監(jiān)護系統(tǒng)。本次實驗通過數(shù)據(jù)終端以IP訪問的方式讀取采集器從中央監(jiān)護系統(tǒng)采集到的數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)通過Visual Studio 2017建立數(shù)據(jù)庫并保存在本地數(shù)據(jù)庫。通過分析數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容篩選出警報內(nèi)容，并記錄其發(fā)生時間、內(nèi)容和床位編號。依據(jù)警報的名稱與特點，匹配相應(yīng)的警報等級。綜合以上數(shù)據(jù)特點，推出警報數(shù)據(jù)視圖如圖1所示。

圖1 警報數(shù)據(jù)視圖

同時，根據(jù)時間、床位編號和警報數(shù)量可以得出每日床位警報情況和綜合統(tǒng)計日均警報數(shù)量。根據(jù)類型、等級和警報數(shù)量可以分析警報類型比重。通過分析警報內(nèi)容、類型和數(shù)量推出警報所占比例。最后，通過帕累托法則對數(shù)量占比較高的部分臨床警報和技術(shù)警報進行篩選，并進行原因分析，做進一步介入。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 18.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進行信度分析，結(jié)果顯示Cronbach's Alpha系數(shù)值為0.988，表明實驗數(shù)據(jù)內(nèi)部一致性較好，數(shù)據(jù)穩(wěn)定性高。

2 結(jié)果

實驗額定監(jiān)測床位18張，首次實驗數(shù)據(jù)覆蓋所有監(jiān)測床位。由于存在床位空置情況，每日在用床位數(shù)有14～18張。首次實驗共采集到1 229例紅色警報、46 575例黃色警報、9 031例短黃色警報和55 378例技術(shù)警報，單位床位的日均警報量為668條。具體如表1所示。

表1 警報概況

紅色警報、黃色警報和短黃色警報的臨床警報，是針對患者的參數(shù)警報。紅色警報出現(xiàn)表明患者有概率處于危及生命情況，它對臨床及其重要。短黃色警報主要是針對心律失常類病人的狀況，比如室早二聯(lián)率，或者存在遙測按鈕已被打開、護理呼叫等情況。技術(shù)警報通常是對儀器內(nèi)部故障的提醒，大部分技術(shù)報警為淺藍色，但少數(shù)警報例如心電圖 （electrocardiogram,ECG）導(dǎo)聯(lián)脫落、阻塞等警報屬于紅色或者黃色警報范圍，以表明其嚴重程度。

本次實驗共采集到35大類臨床警報和19大類技術(shù)警報，具體警報情況如圖2和圖3所示。在臨床警報中，與血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen,SpO2）、呼吸頻率（respiratory rate,RR）、普通動脈血壓（ambulatory blood pressure,ABP）、 中 心 靜 脈 壓（central venous pressure,CVP）和主動脈血壓（arterial blood pressure,ART）相關(guān)警報占據(jù)臨床警報總數(shù)的85.119%。在技術(shù)警報中，ABP Reduce Size、SpO2 Poor Signal、ART Reduce Size和 SpO2 Low Per Fusion相關(guān)警報占據(jù)技術(shù)警報總數(shù)的85.798%。上述警報比例占據(jù)總警報比例的80%以上，而其警報種類低于總警報總類的20%，適用帕累托法則。優(yōu)先管理該部分警報將大幅度提高警報管理工作的有效性。

圖2 臨床警報比例

圖3 技術(shù)警報比例

3 討論

在日常臨床護理中，過多警報讓醫(yī)護人員產(chǎn)生一定的報警疲勞。本次實驗的目的是利用帕累托法則對少量頻率較高的警報進行管理，以減少部分不必要警報，提高護理效果。由表1數(shù)據(jù)可知，黃色警報和技術(shù)警報分別占總警報數(shù)的49%與41%。但根據(jù)臨床觀察，因受病人位置、測量部位、測量部件和身體活動等因素影響，部分測量參數(shù)的數(shù)值與實際值有較大的偏差，大部分黃色警報和技術(shù)警報不能反映患者真實狀態(tài)，其觸發(fā)的警報不具備臨床意義。

依據(jù)帕累托法則鎖定的高頻率警報，臨床工程師、護士與廠家工程師共同參與對這部分警報的分析并制定介入措施。若消息為SpO2 Low per fusion的警報發(fā)生表明灌注太低可能降低精度，在此種情況下，其數(shù)據(jù)顯示為“？”。此時需采取的措施為提高灌注，為患者更換SpO2傳感器的佩戴部位，特別注意的是要避免使用動脈內(nèi)置管遠端或者血壓袖帶的部位，并提高佩戴部位的溫度。若警報SpO2 Poor Signal發(fā)生時，表明SpO2連接的傳感器與患者接觸不良，此時需調(diào)整傳感器在指套的位置或者更換耗材。若警報ABP Reduce Size和警報ART Reduce Size發(fā)生時，界面上存在調(diào)整有創(chuàng)壓力的提示，應(yīng)選擇最優(yōu)標度讓監(jiān)護儀為當前波形選擇最佳的最小和最大的標度。同時，技術(shù)警報的發(fā)生意味著臨床生理參數(shù)的測量受到影響，因此觸發(fā)對應(yīng)的臨床警報數(shù)量增多。例如臨床警報占比較多的SpO2、ABPs和ARTs相關(guān)警報一部分與ABP Reduce Size、SpO2 Poor Signal、ART Reduce Size和SpO2 Low Perf的相關(guān)警報會同時發(fā)生。因此，優(yōu)化技術(shù)警報的管理可以減少部分不必要的臨床警報。

與此同時，年幼患者在監(jiān)護過程會產(chǎn)生頻繁的身體活動，該情況直接導(dǎo)致部分監(jiān)測數(shù)據(jù)失真。但是由于身體活動觸發(fā)的警報屬于“一過性警報”，該警報在患者情緒穩(wěn)定、身體停止躁動時消失。同時，護士在監(jiān)護過程中發(fā)現(xiàn)，SpO2相關(guān)警報受患者身體活動影響較大，易產(chǎn)生不必要警報。本實驗的解決方案是：①將SpO2設(shè)置報警延遲，延長SpO2常規(guī)平均處理時間。平均處理時間是飽和度變化時刻與最終結(jié)果顯示的時間差，系統(tǒng)在該時間段內(nèi)計算氧飽和度的平均值。設(shè)置的平均處理時間越長，氧飽和度值更能穩(wěn)定反映生理狀態(tài)，“一過性警報”的發(fā)生概率降低，但監(jiān)護風(fēng)險增加。②根據(jù)常規(guī)系統(tǒng)延遲時間的測量值設(shè)置智能報警延遲。依據(jù)測量平均值超出報警限值的偏差而產(chǎn)生報警通知延遲，比如平均值超出報警限值1%，報警通知延遲20秒；平均值超出報警限值2%，報警通知延遲10秒。

在以上介入措施實施后，單位床位日均警報數(shù)量由668條降到427條，降幅達到36%，其中與SpO2相關(guān)不必要警報減少較為明顯。本實驗表明理應(yīng)用上效果明顯。