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    帕累托法則在監(jiān)護儀警報管理上的應(yīng)用*

    2018-11-07 11:33:50林忠款鄭焜沈云明張茫茫王琳
    中國醫(yī)學工程 2018年9期
    關(guān)鍵詞:實驗

    林忠款,鄭焜,沈云明,張茫茫,王琳

    (浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 設(shè)備科,浙江 杭州 310003)

    監(jiān)護儀是重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)里常見的一種監(jiān)測患者生理參數(shù)的設(shè)備。若病人的生理參數(shù)測量值超出報警限值的設(shè)定值,監(jiān)護儀的報警系統(tǒng)被觸發(fā),同時伴隨聽覺和視覺的提示。根據(jù)警報的特點,可以將警報分為臨床警報和技術(shù)警報。臨床警報依據(jù)優(yōu)先級可分為紅色警報和黃色警報,紅色警報的優(yōu)先級高于黃色警報,它提示潛在危及生命的情況。同時,部分重要病房配有中央監(jiān)護系統(tǒng),它是由中央監(jiān)護站和若干床邊監(jiān)護儀組成的,通過中央監(jiān)護站可以對多個被監(jiān)護床位的情況進行同時監(jiān)護,其主要功能是完成對出現(xiàn)的異常生理參數(shù)進行記錄,但會產(chǎn)生許多不必要警報。部分文獻表明不必要警報的存在會降低醫(yī)護效果,使醫(yī)護人員產(chǎn)生聽覺和視覺上的混亂[1],從而不能有效地辨識警報來源[2],最終置患者于危險狀態(tài)中[3-5]。部分文獻指出醫(yī)護人員反感于過多的警報,希望能有進一步的改進措施[6-7],而目前應(yīng)對報警疲勞的干預(yù)措施卻存在不足[8]。

    帕累托法則(Pareto's principle)指出在任何一組東西中,最重要的只占其中一小部分,約百分之二十,其余百分之八十盡管是多數(shù),卻是次要的,因此又名二八定律、80/20定律、關(guān)鍵少數(shù)法則或不重要多數(shù)法則等,被廣泛應(yīng)用于社會學及企業(yè)管理學等領(lǐng)域[9-10]。本文結(jié)合帕累托法則,找出少部分高頻率警報,通過因果分析,制定合理警報管理方案,優(yōu)化警報狀態(tài)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    實驗環(huán)境:以本院某ICU為試點,實驗選擇額定監(jiān)測床位18張,數(shù)據(jù)采集床位數(shù)依據(jù)實際床位使用情況。監(jiān)測對象:本次監(jiān)測對象的年齡均小于10周歲,該年齡段患者的生理和心理尚未發(fā)育完全,躁動情況比較頻繁,報警過多的問題比較突出。參與人員:臨床工程師、護士和廠家工程師。

    1.2 數(shù)據(jù)采集

    該ICU的床邊監(jiān)護儀均為Philips MP50監(jiān)護儀,并配置了中央監(jiān)護系統(tǒng)。本次實驗通過數(shù)據(jù)終端以IP訪問的方式讀取采集器從中央監(jiān)護系統(tǒng)采集到的數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)通過Visual Studio 2017建立數(shù)據(jù)庫并保存在本地數(shù)據(jù)庫。通過分析數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容篩選出警報內(nèi)容,并記錄其發(fā)生時間、內(nèi)容和床位編號。依據(jù)警報的名稱與特點,匹配相應(yīng)的警報等級。綜合以上數(shù)據(jù)特點,推出警報數(shù)據(jù)視圖如圖1所示。

    圖1 警報數(shù)據(jù)視圖

    同時,根據(jù)時間、床位編號和警報數(shù)量可以得出每日床位警報情況和綜合統(tǒng)計日均警報數(shù)量。根據(jù)類型、等級和警報數(shù)量可以分析警報類型比重。通過分析警報內(nèi)容、類型和數(shù)量推出警報所占比例。最后,通過帕累托法則對數(shù)量占比較高的部分臨床警報和技術(shù)警報進行篩選,并進行原因分析,做進一步介入。

    1.3 統(tǒng)計學方法

    利用SPSS 18.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進行信度分析,結(jié)果顯示Cronbach's Alpha系數(shù)值為0.988,表明實驗數(shù)據(jù)內(nèi)部一致性較好,數(shù)據(jù)穩(wěn)定性高。

    2 結(jié)果

    實驗額定監(jiān)測床位18張,首次實驗數(shù)據(jù)覆蓋所有監(jiān)測床位。由于存在床位空置情況,每日在用床位數(shù)有14~18張。首次實驗共采集到1 229例紅色警報、46 575例黃色警報、9 031例短黃色警報和55 378例技術(shù)警報,單位床位的日均警報量為668條。具體如表1所示。

    表1 警報概況

    紅色警報、黃色警報和短黃色警報的臨床警報,是針對患者的參數(shù)警報。紅色警報出現(xiàn)表明患者有概率處于危及生命情況,它對臨床及其重要。短黃色警報主要是針對心律失常類病人的狀況,比如室早二聯(lián)率,或者存在遙測按鈕已被打開、護理呼叫等情況。技術(shù)警報通常是對儀器內(nèi)部故障的提醒,大部分技術(shù)報警為淺藍色,但少數(shù)警報例如心電圖 (electrocardiogram,ECG)導(dǎo)聯(lián)脫落、阻塞等警報屬于紅色或者黃色警報范圍,以表明其嚴重程度。

    本次實驗共采集到35大類臨床警報和19大類技術(shù)警報,具體警報情況如圖2和圖3所示。在臨床警報中,與血氧飽和度(saturation of peripheral oxygen,SpO2)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、普通動脈血壓(ambulatory blood pressure,ABP)、 中 心 靜 脈 壓(central venous pressure,CVP)和主動脈血壓(arterial blood pressure,ART)相關(guān)警報占據(jù)臨床警報總數(shù)的85.119%。在技術(shù)警報中,ABP Reduce Size、SpO2 Poor Signal、ART Reduce Size和 SpO2 Low Per Fusion相關(guān)警報占據(jù)技術(shù)警報總數(shù)的85.798%。上述警報比例占據(jù)總警報比例的80%以上,而其警報種類低于總警報總類的20%,適用帕累托法則。優(yōu)先管理該部分警報將大幅度提高警報管理工作的有效性。

    圖2 臨床警報比例

    圖3 技術(shù)警報比例

    3 討論

    在日常臨床護理中,過多警報讓醫(yī)護人員產(chǎn)生一定的報警疲勞。本次實驗的目的是利用帕累托法則對少量頻率較高的警報進行管理,以減少部分不必要警報,提高護理效果。由表1數(shù)據(jù)可知,黃色警報和技術(shù)警報分別占總警報數(shù)的49%與41%。但根據(jù)臨床觀察,因受病人位置、測量部位、測量部件和身體活動等因素影響,部分測量參數(shù)的數(shù)值與實際值有較大的偏差,大部分黃色警報和技術(shù)警報不能反映患者真實狀態(tài),其觸發(fā)的警報不具備臨床意義。

    依據(jù)帕累托法則鎖定的高頻率警報,臨床工程師、護士與廠家工程師共同參與對這部分警報的分析并制定介入措施。若消息為SpO2 Low per fusion的警報發(fā)生表明灌注太低可能降低精度,在此種情況下,其數(shù)據(jù)顯示為“?”。此時需采取的措施為提高灌注,為患者更換SpO2傳感器的佩戴部位,特別注意的是要避免使用動脈內(nèi)置管遠端或者血壓袖帶的部位,并提高佩戴部位的溫度。若警報SpO2 Poor Signal發(fā)生時,表明SpO2連接的傳感器與患者接觸不良,此時需調(diào)整傳感器在指套的位置或者更換耗材。若警報ABP Reduce Size和警報ART Reduce Size發(fā)生時,界面上存在調(diào)整有創(chuàng)壓力的提示,應(yīng)選擇最優(yōu)標度讓監(jiān)護儀為當前波形選擇最佳的最小和最大的標度。同時,技術(shù)警報的發(fā)生意味著臨床生理參數(shù)的測量受到影響,因此觸發(fā)對應(yīng)的臨床警報數(shù)量增多。例如臨床警報占比較多的SpO2、ABPs和ARTs相關(guān)警報一部分與ABP Reduce Size、SpO2 Poor Signal、ART Reduce Size和SpO2 Low Perf的相關(guān)警報會同時發(fā)生。因此,優(yōu)化技術(shù)警報的管理可以減少部分不必要的臨床警報。

    與此同時,年幼患者在監(jiān)護過程會產(chǎn)生頻繁的身體活動,該情況直接導(dǎo)致部分監(jiān)測數(shù)據(jù)失真。但是由于身體活動觸發(fā)的警報屬于“一過性警報”,該警報在患者情緒穩(wěn)定、身體停止躁動時消失。同時,護士在監(jiān)護過程中發(fā)現(xiàn),SpO2相關(guān)警報受患者身體活動影響較大,易產(chǎn)生不必要警報。本實驗的解決方案是:①將SpO2設(shè)置報警延遲,延長SpO2常規(guī)平均處理時間。平均處理時間是飽和度變化時刻與最終結(jié)果顯示的時間差,系統(tǒng)在該時間段內(nèi)計算氧飽和度的平均值。設(shè)置的平均處理時間越長,氧飽和度值更能穩(wěn)定反映生理狀態(tài),“一過性警報”的發(fā)生概率降低,但監(jiān)護風險增加。②根據(jù)常規(guī)系統(tǒng)延遲時間的測量值設(shè)置智能報警延遲。依據(jù)測量平均值超出報警限值的偏差而產(chǎn)生報警通知延遲,比如平均值超出報警限值1%,報警通知延遲20秒;平均值超出報警限值2%,報警通知延遲10秒。

    在以上介入措施實施后,單位床位日均警報數(shù)量由668條降到427條,降幅達到36%,其中與SpO2相關(guān)不必要警報減少較為明顯。本實驗表明理應(yīng)用上效果明顯。

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