超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯對圍手術(shù)期導(dǎo)尿患者的臨床研究

鄧銳明，余樹春，劉曉成，黃桂明

腰硬聯(lián)合麻醉屬于一種腹部手術(shù)常用麻醉方法，這種麻醉方式優(yōu)勢明顯，而會一定程度上抑制交感神經(jīng)，術(shù)中生命體征會發(fā)生一定變化，術(shù)后也會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)[1]。2016年1月～2017年5月本院診治腰椎后路植骨內(nèi)固定術(shù)患者接受超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯，目的在于提升麻醉質(zhì)量，強化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將具體情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2016年1月～2017年5月本院接診60例腰椎后路植骨內(nèi)固定術(shù)患者，研究對象ASA（Ⅰ～Ⅱ級）。按照隨機分組方法劃分全部圍手術(shù)期導(dǎo)尿患者為對照組和觀察組，每組30例。對照組年齡18～60歲，平均（39.5±10.5）歲；體質(zhì)量45～80 kg，平均（70.5±8.5）kg。觀察組年齡18～60歲，平均（39.6±10.4）歲；體質(zhì)量45～80 kg，平均（70.6±8.4）kg。排除標準：泌尿系統(tǒng)疾病或者手術(shù)史者、膀胱刺激征者。兩組年齡及體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組方法 對照組接受常規(guī)阻滯。先對患者進行全麻，術(shù)中導(dǎo)尿，提供咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025）0.05 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172）3 μg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023）2 mg/kg及順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869）1.7 mg/kg，誘導(dǎo)并氣管插管靜脈，持續(xù)輸注阿曲庫銨0.5～0.6mg/（kg·h）、丙泊酚4～6mg/（kg·h）、芬太尼2～3μg/（kg·h），進行麻醉維持。

1.2.2 觀察組方法 觀察組接受“超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯”。先對患者進行全麻，實施超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜神經(jīng)阻后導(dǎo)尿，提供咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚及順式阿曲庫銨分別0.05 mg/kg、3 μg/kg、2 mg/kg、1.5 mg/kg+0.2 mg/kg誘導(dǎo)并氣管插管靜脈，持續(xù)輸注阿曲庫銨、丙泊酚、芬太尼各0.5～0.6 mg/（kg·h）、4～6 mg/（kg·h）、2～3 μg/（kg·h），實施麻醉維持。

1.3 評價標準 對比兩組全麻術(shù)后1 h患者膀胱刺激征（CRBD）發(fā)生情況，觀察兩組全麻術(shù)后1 h患者膀胱刺激征（CRBD）發(fā)生狀況，并進行記錄。對比兩組手術(shù)前后無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率，安排專人負責記錄兩組手術(shù)術(shù)前后無創(chuàng)血壓（NIBP）及心率，并進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組全麻術(shù)后1 h患者膀胱刺激征（CRBD）發(fā)生情況分析兩組全麻術(shù)后1 h患者膀胱刺激征（CRBD）發(fā)生情況后得知，觀察組術(shù)后1 h患者膀胱刺激征（CRBD）的發(fā)生率6.67%明顯低于對照組40.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組全麻術(shù)后1 h患者膀胱刺激征（CRBD）發(fā)生情況見表1。

表1 兩組全麻術(shù)后1 h患者膀胱刺激征（CRBD）發(fā)生情況比較（%）

2.2 兩組手術(shù)前后無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率 對比兩組手術(shù)前后無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率不難發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義，觀察組術(shù)后上述兩種指標均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)前后無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率比較見表2。

表2 兩組手術(shù)前后無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率比較（x±s）

3 討論

T7～L1脊神經(jīng)外側(cè)皮支為,腹橫筋膜阻滯技術(shù)創(chuàng)造了良好的解剖條件[2]。術(shù)中導(dǎo)尿非常普遍，很多患者在全麻術(shù)中導(dǎo)尿后，術(shù)后容易煩燥，尿道不適、有憋尿感等不適。尿潴留中導(dǎo)尿術(shù)（catheterization）是術(shù)前的一項常規(guī)操作，能反應(yīng)腎功能和血容量。導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿管中患者膀胱表現(xiàn)出明顯刺激征。導(dǎo)尿術(shù)會產(chǎn)生不良反應(yīng)。常規(guī)解決滯留導(dǎo)尿管不良反應(yīng)是實施麻醉前導(dǎo)尿。患者清醒前耐受膀胱刺激征，本次研究設(shè)計的技術(shù)包括超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯技術(shù)能夠應(yīng)用在腹主動脈瘤手術(shù)及髂骨植骨術(shù)等術(shù)中。

傳統(tǒng)應(yīng)對方法是在麻醉前導(dǎo)尿，讓患者術(shù)前耐受，來減緩術(shù)后患者不適，但是在麻醉前導(dǎo)尿，患者及其不適、疼痛難忍、術(shù)前恐懼。至此，緩解導(dǎo)尿術(shù)后不適有很大的臨床價值。腹橫筋膜神經(jīng)阻滯藥物可以在腹橫筋膜向上下多個節(jié)段擴散。

超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜神經(jīng)阻滯比傳統(tǒng)的盲探法效果確切、安全簡單、不良反應(yīng)少，并發(fā)癥少[3]。通過局麻藥物上下多節(jié)段的擴散可緩解患者導(dǎo)尿術(shù)后不適，減緩患者的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少圍手術(shù)期急性心梗、急性心力衰竭（AHF）、高血壓（hypertension）的風險，增加患者圍術(shù)期的安全度和舒適度；超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜神經(jīng)阻滯不但阻滯腹部壁層減少包括生理反應(yīng)和心理反應(yīng)在內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)；但是在麻醉前導(dǎo)尿，導(dǎo)尿術(shù)作為一種入侵性操作會易引起患者尿道不適、疼痛難忍、術(shù)前恐懼。所以，為緩解此種手術(shù)中存在的不良反應(yīng)，降低這種不適應(yīng)性，有一定的積極意義。在全麻復(fù)合B超引導(dǎo)腹橫筋膜神經(jīng)阻滯（TAP）用于腹部手術(shù)的過程中，從中我們可以看到，患者經(jīng)過TAP后，術(shù)后膀胱刺激征緩解。超聲技術(shù)在我科已經(jīng)成熟，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜神經(jīng)阻滯比傳統(tǒng)的盲探法效果確切、安全簡單、不良反應(yīng)少，并發(fā)癥少。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜神經(jīng)阻滯不但阻滯腹部壁層減少應(yīng)激反應(yīng)；而且通過局麻藥物上下多節(jié)段的擴散可緩解患者導(dǎo)尿術(shù)后不適，減緩患者的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進康復(fù)。尤其適用于尿道痛覺敏感、高齡合并高血壓、冠心病的患者。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜神經(jīng)阻滯為解決患者導(dǎo)尿不良反應(yīng)提供了新的方法，延伸了腹橫筋膜神經(jīng)阻滯的新應(yīng)用。腹橫筋膜神經(jīng)阻滯藥物可以在腹橫筋膜向上下多個節(jié)段擴散，可以阻滯T12、L1發(fā)出的髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)；髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)分支支配膀胱、尿道、陰莖、陰囊；從而達到緩解膀胱刺激征的作用[4]。緩解患者滯留導(dǎo)尿管后的膀胱刺激征，比較適用尿道痛覺敏感、冠心病的患者，可以減少圍手術(shù)期急性心梗、急性心衰、高血壓的風險。減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，營造良好舒適度。

該研究可解決患者導(dǎo)尿術(shù)時，患者尿道的不適；緩解患者滯留導(dǎo)尿管后的膀胱刺激征，延伸了腹橫筋膜神經(jīng)阻滯的新應(yīng)用，為解決患者導(dǎo)尿不良反應(yīng)提供了新的方法[5]。但術(shù)后全身麻醉蘇醒期患者表現(xiàn)出煩燥，血壓升高。因為本次樣本量少，會存在誤差；并未排除其余因素干擾。本次研究還有諸多問題沒有解決如；TAP置管連續(xù)用藥效果的深入分析及局麻藥的濃度對TAP的效果的影響。

國內(nèi)還未給出腹橫筋膜神經(jīng)阻滯可減輕導(dǎo)尿與尿管滯留不適有關(guān)研究。付群等[6]研究認為，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯技術(shù)對全身起到輔助作用，讓患者下腹部手術(shù)后盡早復(fù)蘇，縮短拔喉罩時間。相比對照組，觀察組術(shù)后1h患者膀胱刺激征（CRBD）的發(fā)生率及無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率明顯較低（P＜0.05），而兩組術(shù)前無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率無可比性，說明，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯對圍手術(shù)期導(dǎo)尿患者具有突出的臨床應(yīng)用效果，降低全麻術(shù)后1 h患者膀胱刺激癥（CRBD）發(fā)生率，改善無創(chuàng)血壓（NIBP）及心率。

總之，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜神經(jīng)阻滯為患者導(dǎo)尿術(shù)提供方便，改善膀胱刺激征，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，適合推廣使用。