冠心病并發(fā)冠狀動脈血栓猝死的法醫(yī)病理學特點分析

吳雨虹，張蓓蕾，程叢林

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╝therosclerotic coronary artery heart disease），經(jīng)常又將其稱之為冠心病或者冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），是造成患者出現(xiàn)心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）的重要因素，在北美受到冠心病影響而造成死亡的人數(shù)能夠達到受到心臟病影響而造成死亡人數(shù)的75%～90%，在此之中出現(xiàn)心肌梗死的患者數(shù)量只有25%～40%,有一些患者由于病變的程度較輕但是死亡的速度較快，這說明可能出現(xiàn)了冠狀動脈血栓的情況[1]。受到冠狀動脈的影響而導致血栓的出現(xiàn)，這種情況有很多，并且在法醫(yī)病理學方面值得進行深入的研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年1月～2018年2月間本中心鑒定為冠心病并發(fā)冠狀動脈血栓猝死患者100例案件為本次研究對象，根據(jù)患者是否存在血栓分成觀察組和對照組，觀察組患者為存在血栓患者，該組56例患者，對照組患者為無血栓患者，該組44例患者。所有患者均經(jīng)病理診斷為心源性猝死患者，死因主要以冠狀動脈粥樣硬化為主。

1.2 研究方式 對選擇的患者從年齡、性別、疾病出現(xiàn)的時間、導致死亡的原因和病理學特征等進行了相應的研究，研究獲得的數(shù)據(jù)需要通過SPSS 22.0進行分析。排除“患者的性別”、“有沒有出現(xiàn)急性心肌梗死的情況”和冠脈病變的位置“左回旋支”部分因頻數(shù)期望值＜5采用Fisher精確概率檢驗（Fisher's Exact Test）外，剩余的資料都需要通過χ2進行檢驗；在對病理學特征進行分析的過程中“血栓累及冠脈長度”的情況需要通過符號秩和檢驗（Wilcoxon Test）；患者的平均年齡需要通過t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床資料 通過對兩組患者臨床資料的對比發(fā)現(xiàn)，兩組患者中男性比例均高于女性比例，觀察組中＜42歲的患者比例高于≥42歲的患者，對照組則相反，在平均年齡方面觀察組的平均年齡低于對照組，兩組的臨床資料相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 臨床資料Table 1 Clinical data

2.2 患者在不同季節(jié)的死亡人數(shù)情況 患者在不同季節(jié)的死亡人數(shù)分別為26例，28例，26例和20例，兩組在不同季節(jié)的死亡人數(shù)相比差異無統(tǒng)計學意義，見表2。2.3 法醫(yī)病理學特點 在心臟超重方面，觀察組患者比例人數(shù)低于對照組，在血管重度狹窄方面，觀察組患者比例人數(shù)低于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余指標中患者所占比例相比差異無統(tǒng)計學意義。累及冠脈的部位除左主干在觀察組中患者的比例較高以外（P＜0.05），左前降支、右冠狀動脈和左旋支相比差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

3 討論

3.1 患者死亡時出現(xiàn)的并發(fā)特點 在很多的報道中，冬季是心血管疾病發(fā)作的主要季節(jié)，但在本次研究的過程中所獲得的結論卻恰恰相反，這或許是樣本量不多的原因。在上午的時候一般性活動會出現(xiàn)相應的提升，在這個時間發(fā)生猝死的次數(shù)明顯比其他時間多，而在夜間時候（特別是在凌晨的時候）的猝死狀況，或許使患者處于快動眼睡眠的時候，會受到幾茶酚胺分泌量出現(xiàn)上升和交感神經(jīng)活性的增加等情況的影響[2]。相關文獻指出導致患者發(fā)生死亡的誘因中，患者的情緒受到較大的波動而造成猝死現(xiàn)象的患者占到的比例最大，其誘發(fā)死亡的機制是激活高增益的中樞神經(jīng)環(huán)路以及交感神經(jīng)系統(tǒng)，導致急性竇性心動過速及血壓升高，從而對脈粥樣硬化心臟所形成的血供平衡造成嚴重破壞，而且還會造成心電高度失衡的狀況出現(xiàn)，這就是導致心律不齊出現(xiàn)的主要原因[3]。受傷骨折以及強體力活動的誘因和上面所提到的內(nèi)容基本相同。飲酒會對皮層活動造成很大的抑制作用，從而造成中樞興奮，進而會引發(fā)患者的心跳加快、血壓上升，從而造成患者的心臟負擔增加而出現(xiàn)猝死的情況。性行為也是造成這種現(xiàn)象出現(xiàn)的一個因素，但是發(fā)病的機制還不是很明了。

表2 患者在不同季節(jié)的死亡人數(shù)情況Table 2 Number of deaths in different seasons

表3 法醫(yī)病理學特點Table 3 Forensic pathological characteristics

3.2 法醫(yī)病理學分析 在無血栓的患者之中，大多數(shù)出現(xiàn)了心臟超重的現(xiàn)象，冠狀動脈出現(xiàn)了異常狹窄，并且病變的長度很長，而且出現(xiàn)心肌梗死的情況也較為常見，這和觀察組的患者相比，無統(tǒng)計學意義，但是在數(shù)值方面表明了這種趨勢，這或許是心臟在這個時候處于慢性缺血，所以，上面發(fā)現(xiàn)的SCD年齡較大的狀況也就可以理解了。但是在冠脈病變的位置來說，兩組的患者均適宜左前降支近端的位置病變?yōu)橹?，但是在觀察組之中出現(xiàn)的右冠狀動脈的情況比左旋支的情況嚴重，這和相關研究所得的結論基本相同[4]。

3.3 冠脈粥樣硬化合并血栓現(xiàn)象出現(xiàn)的主要原因 在觀察組之中出現(xiàn)的心臟病變及冠脈的情況和對照組相比出現(xiàn)了明顯的下降，而且出現(xiàn)的SCD的年齡也明顯比對照組低。按照當前所得出現(xiàn)的結論，可以把在冠脈內(nèi)血栓之中出現(xiàn)的斑塊，按照病理形態(tài)將其分成3種，主要是鈣化結節(jié)、糜爛斑塊和破裂斑塊[5]。經(jīng)常會遇到的破裂斑塊是纖維帽暴露情況較為嚴重的壞死核心，這樣就會造成血栓的出現(xiàn)，厚度＜65μm的纖維化粥樣斑塊通常認為其屬于一種不穩(wěn)定的斑塊，經(jīng)常會形成破裂斑塊[6]。糜爛斑塊主要的特點就是：受損的位置由于受到內(nèi)膜缺失的影響而將膠原基質暴露在外面，這樣就會造成血栓的出現(xiàn)，并且出現(xiàn)的壞死核心比較少而且分布的較為分散，炎癥不易被發(fā)現(xiàn)[7]。本次研究中所得到的結果由于受到觀察組的冠脈及心臟病變情況較低的影響，也和患者的發(fā)病年齡有著一定的聯(lián)系。斑塊出現(xiàn)的主要原因，也會因為類別的不同而出現(xiàn)差異[8]。在出現(xiàn)破裂的斑塊里面，通常是由于巨噬細胞所產(chǎn)生的蛋白酶對膠原形成了破壞，和T淋巴細胞所分泌出的干擾素對平滑肌細胞產(chǎn)生一定的影響，從而對膠原蛋白的分泌造成干擾，這樣就會對纖維帽形成損傷；在出現(xiàn)的糜爛斑塊里面，通常是由于髓過氧化物酶所分泌出的次氯酸導致內(nèi)皮細胞失去了活性，和基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase,MMP）對基質形成了嚴重影響而造成了皮細胞剝落的現(xiàn)象，這樣就會造成膠原暴露在外面；鈣化結節(jié)出現(xiàn)的主要原因目前還不清楚[9]。

在合并血栓的出現(xiàn)以及無血栓出現(xiàn)而導致的冠心病猝死情況中，患者都表現(xiàn)為男性并且在冠脈病變的位置、疾病的誘發(fā)以及導致死亡的因素方面都十分相似，并且在觀察組中表明患者的年齡都較為年輕、病變情況和心臟質量較低等，在尸檢的過程中需要注意對冠狀動脈需要進行多處取材[10]。需要有足夠的證據(jù)來證明相關的法醫(yī)學問題。