丹參多酚酸鹽與降纖酶聯(lián)合治療急性次大面積肺血栓栓塞效果觀察

何有樂 羅漢成 劉伯儒

(高州市中醫(yī)院，廣東 高州 525200)

肺動脈血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)是指外源性、內(nèi)源性的血栓在短時(shí)間內(nèi)將肺動脈主干或者分支阻塞，造成肺動脈壓升高、右心功能障礙、肺循環(huán)和呼吸功能障礙的疾病，造成肺動脈血栓栓塞的血栓來源于深靜脈血栓形成，是同一疾病在不同位置和階段的表現(xiàn)，其中急性肺栓塞是危急重癥，根據(jù)栓塞的面積分為急性大面積肺栓塞和急性次大面積肺栓塞(acute submassive pulmonary thromboem-bolism，ASPE)[1]，ASPE是指超聲心動圖顯示右心功能不全，全身動脈壓正常，為非大面積肺栓塞，患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、右心功能衰竭等臨床表現(xiàn)，危及患者的生命[2]。本研究旨在探討分析丹參多酚酸鹽與降纖酶聯(lián)合治療急性次大面積肺血栓栓塞的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象取自高州市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科2014年2月—2017年5月治療的106例急性次大面積肺血栓栓塞患者，均確診為急性次大面積肺血栓栓塞，符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重糖尿病、高血壓、晚期惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、腎功能不全以及精神障礙患者。將患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組各53例，其中觀察組男34例，女19例，年齡42～62歲，平均年齡(56.03±6.01)歲，原發(fā)疾?。荷铎o脈血栓18例、惡性腫瘤9例、慢性阻塞性肺病15例、外科手術(shù)后9例、心力衰竭2例。對照組男33例，女20例，年齡42～65歲，平均年齡(56.23±6.11)歲，原發(fā)疾病：深靜脈血栓16例、惡性腫瘤10例、慢性阻塞性肺病20例、外科手術(shù)后6例、心力衰竭1例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，分組及治療方法均遵照患者知情同意的原則，并報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查與備案。

1.2 治療方法

兩組患者均給予持續(xù)吸氧、抗感染、止痛、抗凝等對癥治療，對照組患者在此治療的基礎(chǔ)上給予降纖酶治療，采用新鄉(xiāng)東升制藥有限公司提供的注射用降纖酶(批準(zhǔn)文號：H10983112，規(guī)格：5 U)，劑量：首次10 U，維持劑量5 U，加入200 ml氯化鈉溶液，靜脈滴注，1次/2d，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予上海綠谷制藥有限公司提供的丹參多酚酸鹽(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20050249，規(guī)格：200 mg)200 mg+400 ml生理鹽水，靜脈滴注，1次/d。均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效：顯效：治療后患者胸痛、呼吸困難等臨床癥狀基本消失，CT肺動脈造影顯示肺動脈血栓基本消失，肺動脈血管通暢；有效：患者治療后胸痛、呼吸困難等臨床癥狀有所改善，CT肺動脈造影顯示局部肺動脈血栓消失，局部肺部動脈血管暢通；無效：患者治療后胸痛、呼吸困難等臨床癥狀無改善，甚至進(jìn)一步加重，CT肺動脈造影顯示與治療前相比無改善。總有效率=顯效率+有效率[4]。

動脈血?dú)夥治觯褐委熐昂鬁y定患者的動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，PaO2(動脈血氧分壓)、PaCO2(動脈血二氧化碳分壓)、計(jì)算P(A-a)O2(肺泡動脈血氧分壓差)，儀器采用意大利科時(shí)邁實(shí)驗(yàn)儀器公司提供的OP-01型血?dú)夥治鰞x。

右心功能指標(biāo)：治療前后檢查患者的肺動脈壓、右房室瓣反流差壓、右心房內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑，儀器采用PHILIPS彩超EPIQ7進(jìn)口高端飛利浦彩超機(jī)多普勒超聲診斷治療儀器。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較

治療后觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

注：兩組療效比較，U=1091.100，P=0.028。

2.2 治療前后動脈血?dú)夥治霰容^

兩組患者治療前動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者PaO2顯著提高，PaCO2、P(A-a)O2顯著降低，且觀察組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善優(yōu)于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后動脈血?dú)夥治霰容^

注：*表示與治療前比較，P<0.05。

2.3 治療前后右心功能指標(biāo)比較

治療前兩組患者心功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者肺動脈壓、右房室瓣反流壓差、右心房內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑均顯著下降，且觀察組患者下降程度更顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后右心功能指標(biāo)比較

注：*表示與治療前比較，P<0.05。

2.4 不良反應(yīng)分析

兩組患者治療過程中及治療后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

急性次大面積肺血栓栓塞(ASPE)是指血栓栓子在很短的時(shí)間內(nèi)將肺動脈主干或者分支阻塞，造成肺動脈壓在短時(shí)間內(nèi)異常升高，右心增大而右心的輸出量減少，右心室舒張末期容積增大并且右心的收縮能力增強(qiáng)，致使患者的右心負(fù)荷增大導(dǎo)致右心功能不全。ASPE病情嚴(yán)重的患者回心血量減少，體循環(huán)發(fā)生障礙，甚至出現(xiàn)低血壓、休克等情況，病情嚴(yán)重者危及生命[5]。目前臨床治療急性次大面積肺血栓栓塞的主要原則是在最短的時(shí)間內(nèi)清除阻塞的血栓，緩解低氧血癥同時(shí)改善右心功能，挽救患者的生命。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

抗凝和溶栓是目前臨床治療ASPE的主要方法，低分子肝素、阿司匹林是目前常用的抗凝、溶栓治療藥物[6]。抗凝的目的是降低血栓栓塞再次發(fā)生，溶栓治療的目的則是在短時(shí)間內(nèi)溶解血栓，加快肺灌注，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低右心功能不全發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。注射用降纖酶是蛇毒類凝血酶的一種，由毒蛇的毒腺分泌而來，屬蛋白水解酶，其溶栓和抗凝的作用均較為顯著，是臨床上治療血栓性疾病的常用藥物，降纖酶能夠促使血漿纖維蛋白原水平及血液黏度降低，減少血小板凝集。注射用降纖酶性質(zhì)不穩(wěn)定，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的蛋白水解酶極易將其水解，并清除干凈，起到抗凝作用，并且抑制組織細(xì)胞的聚集，阻礙血栓的形成[8]。

注射用丹參多酚酸鹽(salvianolic acids，SAs)是從丹參中提取的水溶性有機(jī)酸化合物，主要成分為丹酚酸B、迷迭香酸、丹酚酸D、紫草酸及丹酚酸E等，被廣泛用于心肌缺血性疾病，也是常用的抗凝藥物，其最主要的作用為活血化瘀，抑制血小板活化，改善血小板凝集及穩(wěn)定斑塊，同時(shí)臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)注射用丹參多酚酸鹽還具有控制機(jī)體炎癥的作用[9-10]。既往研究報(bào)道表明SAs可降低肺灌注組織的過氧化，使得線粒體的氧化磷酸化作用加強(qiáng)，神經(jīng)細(xì)胞活性、存活率提高，起到保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞的作用[11]。

本研究結(jié)果顯示丹參多酚酸鹽與降纖酶聯(lián)合治療的患者臨床總有效率高達(dá)92.23%，較單一降纖酶治療的患者臨床療效顯著提高；聯(lián)合治療的患者PaO2、PaCO2、P(A-a)O2血?dú)夥治龈纳瞥潭蕊@著優(yōu)于單一治療組，患者的缺氧癥狀改善明顯；兩組肺動脈壓、右房室瓣反流壓差、右心房內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑顯著降低，且觀察組患者下降程度更顯著，患者的右心功能得以改善；不良反應(yīng)發(fā)生率對比兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，安全性較高。

綜上所述，丹參多酚酸鹽聯(lián)合降纖酶治療急性次大面積肺血栓栓塞患者可顯著提高臨床療效，改善患者胸痛、呼吸困難等臨床癥狀，改善患者的右心功能障礙，值得進(jìn)一步在臨床上推廣。