肝癌行RFA治療后VEGF變化對(duì)預(yù)后影響的相關(guān)性分析

管清龍 王小飛 殷 殷 陳海波 管培杰

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科，山東 泰安 271000；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 泰安 271000； 3.諸城市人民醫(yī)院介入放射科，山東 濰坊 262200)

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上常見(jiàn)惡性腫瘤之一，目前發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]，歐美地區(qū)HCC多由酒精性肝硬化導(dǎo)致，亞洲多與病毒性肝炎感染有關(guān)，中國(guó)是HCC高發(fā)地區(qū)，占惡性腫瘤第三位[2]。目前，對(duì)HCC有多種治療手段，早期多以外科手術(shù)治療為主，中晚期以微創(chuàng)聯(lián)合放化療及分子靶向藥物治療為主。因HCC缺乏前驅(qū)癥狀，明確診斷時(shí)多已處中晚期，喪失外科手術(shù)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致生存及遠(yuǎn)期預(yù)后差。近幾年來(lái)，隨著影像設(shè)備的不斷發(fā)展及進(jìn)步和射頻治療儀器的出現(xiàn)，對(duì)那些常不能行或不愿行手術(shù)切除的HCC可行射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)治療。因RFA相對(duì)于手術(shù)切除具有微創(chuàng)、療效好、易操作、并發(fā)癥少及多次重復(fù)治療等優(yōu)勢(shì)[3]，RFA通過(guò)熱效應(yīng)殺滅腫瘤組織及細(xì)胞，對(duì)提高機(jī)體免疫力有一定的作用。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在腫瘤中的表達(dá)與腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)有關(guān)[4]，了解VEGF在腫瘤中的表達(dá)，對(duì)術(shù)后的預(yù)后有重要作用。本病例選自我院自2015年12月至2018年2月56例HCC患者經(jīng)CT引導(dǎo)下行RFA治療，檢測(cè)RFA術(shù)前、術(shù)后VEGF的水平變化，進(jìn)一步探討是否可作為RFA術(shù)后對(duì)預(yù)后療效的評(píng)定指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

RFA治療56例HCC患者中，共約86個(gè)病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)兩種以上影像學(xué)診斷確診；②術(shù)前經(jīng)病理學(xué)確診；③根據(jù)巴塞羅那[5]臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn)；④凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Zps評(píng)分>1級(jí)；②肝功能C級(jí)及部分B級(jí)。其中，男性39例，女性17例，年齡27～78歲，根據(jù)影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，納入治療的患者均有不同程度的肝硬化，48例證實(shí)患有乙型病毒性肝炎，AFP含量≥400 μg/L38例，<400 μg/L18例，BCLC分期：A期42例，B期14例；所有患者Zps評(píng)分≤1級(jí)。選擇30例健康體檢人群為對(duì)照組。

1.2 射頻消融治療方案

應(yīng)用Philips多層螺旋CT，消融儀為L(zhǎng)DRF-120S多射頻消融治療儀，選用多極針。治療前根據(jù)影像表現(xiàn)明確病變部位?；颊卟扇⊙雠P位或俯臥位，在CT掃描定位下選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较?。?dāng)消融電極穿刺到腫瘤組織中心部位時(shí)，調(diào)節(jié)射頻儀行消融治療，消融時(shí)間約12 min/部位，必要時(shí)調(diào)節(jié)電極針的位置，消融范圍超過(guò)腫瘤周圍1 cm以上，保證病灶被消融完全。

1.3 血清VEGF含量檢測(cè)

術(shù)前，術(shù)后1周、1月、3月等不同時(shí)間段，采集清晨空腹外周靜脈血約3～4 ml，收集在無(wú)菌試管中，靜置30～60 min，以3000 r/min離心10～15 min，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測(cè)定血清VEGF含量。

1.4 計(jì)算血清VEGF的中位值

根據(jù)RFA術(shù)前血清VEGF含量的變化，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析術(shù)前血清VEGF的均值，根據(jù)均值進(jìn)行劃分，其中，對(duì)VEGF含量大于均值定義為陽(yáng)性,低于均值定義為陰性，在隨訪的12周內(nèi)，結(jié)合與影響預(yù)后的相關(guān)因素，了解術(shù)前血清VEGF含量對(duì)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間的影響。

1.5 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)目前常用的國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)[17]制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后隨訪觀察：完全緩解(complete remission，CR)：病灶完全消失；部分緩解(partial response，PR)：病灶腫塊<50%以上；病情穩(wěn)定(stable disease，SD)：腫塊縮小未及50%或增大不超過(guò)25%；疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)：一個(gè)或多個(gè)病灶增大25%以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 RFA治療前后血清VEGF水平的變化

對(duì)照組血清VEGF含量為(153.6±30.6)pg/ml，HCC患者術(shù)前血清VEGF含量為(389.9±94.8)pg/ml，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)；與術(shù)前相比，術(shù)后1周下降為(141.5±26.1)pg/ml，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月血清VEGF含量明顯上升[(329.9±85.7)，(493.8±118.4)pg/ml]，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均=0.00)。

2.2 血清VEGF含量與其臨床特點(diǎn)的相關(guān)性

臨床特點(diǎn)中肝功能分級(jí)、AFP含量高低及HBsAg的有無(wú)與術(shù)前血清VEGF的含量呈正相關(guān)性，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；血清VEGF的含量與年齡大小、性別及腫瘤大小呈正相關(guān)性，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)檢查，評(píng)估腫瘤的大小、范圍、邊緣有無(wú)強(qiáng)化等，其中，CR+PR：54例；SD+PD：32例，從影像學(xué)上評(píng)估RFA術(shù)前、術(shù)后變化，腫瘤變化明顯，多數(shù)病灶消融完全，周圍未見(jiàn)明顯血供，達(dá)到完全緩解，見(jiàn)表2，圖1。

表1 血清VEGF水平與臨床特點(diǎn)的關(guān)系(pg/ml)

2.4 血清VEGF變化對(duì)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間的影響

因血清中VEGF含量高低對(duì)預(yù)后有明顯的影響，因此根據(jù)對(duì)術(shù)前HCC患者血清VEGF的均值進(jìn)行劃分(本研究中均值為389.9 pg/ml),對(duì)高于該均值定義為陽(yáng)性，低于該均值定義為陰性，RFA術(shù)后12周進(jìn)行隨訪，通過(guò)PFS了解無(wú)癥狀生存率，結(jié)果肝癌患者血清VEGF含量≥389.9 pg/ml相對(duì)于血清VEGF含量<389.9 pg/ml其無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間短，生存率下降(P<0.05，圖 2)。

2.5 ROC曲線中術(shù)前VEGF變化對(duì)預(yù)后的構(gòu)建

根據(jù)術(shù)前所測(cè)得血清VEGF值，用SPSS17.0軟件繪制出ROC曲線，根據(jù)敏感性、特異性有互補(bǔ)關(guān)系，敏感性、特異性分別為97.2%、90.6%，計(jì)算ROC曲線下術(shù)前VEGF曲線下面積(AUC)為82.2%。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)所測(cè)得曲線下的面積與AUC=0.5相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明術(shù)前VEGF水平對(duì)HCC預(yù)后評(píng)估有一定的臨床指導(dǎo)意義(圖3)。

表2 RFA術(shù)后影像學(xué)評(píng)估結(jié)果

A：術(shù)前；B：術(shù)中；C：術(shù)后1月

圖2 血清VEGF高低對(duì)PFS的影響

3 討 論

目前認(rèn)為BCLC分期是對(duì)肝癌進(jìn)行評(píng)估最好標(biāo)準(zhǔn),RFA治療HCC常根據(jù)BCLC分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，同時(shí)對(duì)治療后的預(yù)后評(píng)估有一定的準(zhǔn)確性[6]。RFA治療HCC的作用機(jī)制主要通過(guò)物理中的熱效應(yīng)使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死[7]，達(dá)到內(nèi)科性切除的效果，提高患者遠(yuǎn)期生存率。對(duì)于RFA術(shù)后的預(yù)后分析常根據(jù)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室中AFP含量高低等相關(guān)檢查判斷預(yù)后，但有研究證實(shí)對(duì)治療后殘留灶<0.3 cm的病灶有較差的檢出率[8]，且有些患者AFP含量通常為陰性表達(dá)，常缺少血液學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，因此對(duì)于治療后的評(píng)價(jià)療效較差。因此，隨著臨床各種技術(shù)的發(fā)展，迫切需要一種確切的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)治療前后的效果，即所謂“好肝癌”“壞肝癌”。

VEGF對(duì)腫瘤血管的形成具有重要作用，與相關(guān)受體結(jié)合后[9]，可加快血管內(nèi)皮愈合和血管生成，增加血管壁通透性等生物學(xué)特征，VEGF的含量升高與腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后有重要關(guān)系[10]。腫瘤生長(zhǎng)依賴于腫瘤內(nèi)微血管生成及自分泌功能，當(dāng)腫瘤>0.5 mm時(shí)可大量誘導(dǎo)腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞快速增殖，導(dǎo)致腫瘤快速生長(zhǎng)[18]，觀察到癌組織VEGF呈高表達(dá)狀態(tài)，因此VEGF高低與腫瘤進(jìn)展及轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)[11-12]。本研究中，HCC患者血清VEGF水平升高，術(shù)前血清VEGF水平為389.9 pg/ml，高于國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的285 pg/ml[13]。該實(shí)驗(yàn)術(shù)后1周開(kāi)始下降，術(shù)后1月、3月血清VEGF上升，血清VEGF含量在不同的時(shí)間出現(xiàn)不同變化，前者快速降低考慮消融引起癌組織破壞的同時(shí)，亦可造成周圍組織缺氧，證明RFA治療肝癌不僅有效殺死腫瘤組織，而且使癌細(xì)胞死亡，同時(shí)后者VRGF含量快速升高，考慮血清內(nèi)VEGF的轉(zhuǎn)錄活性與血清缺氧誘導(dǎo)因子有關(guān)，它對(duì)VEGF的信號(hào)傳導(dǎo)起促進(jìn)作用，使mRNA的穩(wěn)定性增加，增加了VEGF的轉(zhuǎn)錄[14-15]，促進(jìn)新生血管生成及術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)。目前，因多數(shù)HCC患者不愿行有創(chuàng)操作及治療，通過(guò)血液的快速檢測(cè)，通過(guò)其他手段對(duì)患者的治療評(píng)估越發(fā)重要，因此，血清VEGF含量在肝癌中檢測(cè)尤為重要。目前，血清內(nèi)VEGF含量只能通過(guò)ELISA法檢測(cè)，最終結(jié)合臨床病理學(xué)特點(diǎn)及術(shù)后的相關(guān)檢查[16]，明確術(shù)前VEGF檢測(cè)是否可作為對(duì)RFA術(shù)后的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。同時(shí)，肝功能分級(jí)、AFP含量及年齡等仍是影響HCC預(yù)后的主要因素。

圖3 術(shù)前血清VEGF的含量變化在ROC曲線中的表現(xiàn)

對(duì)RFA術(shù)后隨訪12周及血清VEGF檢測(cè)，根據(jù)均值的分組并結(jié)合相關(guān)免疫學(xué)檢測(cè)、影像學(xué)檢查，如：肝功能、AFP、病灶大小和年齡等相關(guān)因素對(duì)血清內(nèi)VEGF的含量高低有較大的影響，本研究證實(shí)血清內(nèi)VEGF含量較低者的PFS明顯好于較高者，無(wú)進(jìn)展生存率高，預(yù)后較好。通過(guò)本實(shí)驗(yàn)ROC曲線分析后，得出術(shù)前血清VEGF含量為347.7 pg/ml，證實(shí)與術(shù)前測(cè)得均值差距不大，且敏感性、特異性分別為97.2%、90.6%，表明血清VEGF有良好的診斷價(jià)值，且特異性強(qiáng)，為術(shù)前提供臨床醫(yī)師口中“好肝癌，壞肝癌”有重要的指導(dǎo)意義。

當(dāng)前研究認(rèn)為肝癌血清VEGF含量水平可以作為RFA術(shù)后評(píng)估的預(yù)后指標(biāo)之一，尤其在射頻術(shù)后血清VEGF作為分子標(biāo)記對(duì)預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。該實(shí)驗(yàn)主要的不足之處是例數(shù)少、隨訪時(shí)間短，只能根據(jù)PFS進(jìn)行短期評(píng)估患者的生存狀況，不能根據(jù)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪分析生存率，且納入標(biāo)準(zhǔn)不詳細(xì)。目前該結(jié)論只是通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)及相關(guān)數(shù)據(jù)得到論證，但尚需大量的病例進(jìn)行分析。