老年男性急診PCI術后死亡1例分析

張文獻

【摘 要】

目的：老年男性急診PCI術后分析，方法：患者男性，74歲，主因“突發(fā)心前區(qū)疼痛9小時”于2017-6-9日入院?；颊哂诋斎栈顒訒r突發(fā)心前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性，壓榨性疼痛，放射至后背部，伴大汗淋漓，伴惡心，無嘔吐，伴頭暈，休息后胸痛無緩解，曾在當?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳），胸痛無緩解。遂急來我院，急診行心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-V5R導聯(lián)ST段抬高。查體：肥胖體型，肺泡呼吸正常，未嗅和干濕哮鳴音。心律55次/分，率齊，各瓣膜聽診地方未聞及病理性其他雜音，腹軟，沒有壓痛和反跳痛?；颊咄话l(fā)室顫，給予電除顫1次，恢復竇性心律后給予替格瑞洛180mg、拜阿司匹林300mg、立普妥40mg頓服。急至導管室行急診CA及PCI術。造影結(jié)果示：左主干中段狹窄約40%；前降支開口處閉塞；回旋支細小，未見明顯狹窄；右冠狀動脈近端起完全閉塞，結(jié)合心電圖變化，考慮右冠狀動脈急性閉塞，并植入Nano3.5*36mm支架1枚，于12ATM釋放，造影示支架貼壁良好。術中患者出現(xiàn)煩躁、惡心、血壓下降，經(jīng)給予多巴胺藥物后，患者血壓升至180/90mmHg，停用多巴胺，患者安返普通病房。術后47分患者突然出現(xiàn)心前區(qū)難受不適，伴惡心、嘔吐1次，煩躁不安，血壓未測到，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。搶救35分鐘后患者扔未回復自主呼吸、心臟跳動。既往“高血壓、腦梗死”病史10余年，未遺留后遺癥，血壓控制不詳。無吸煙、飲酒史，否認家族遺傳史。

【關鍵詞】 老年性；急診PCI分析

【中圖分類號】R181.3+2 【文獻標志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）16-261-01

AMI是因冠狀動脈急性閉塞而引致血流斷開，然而使部分心肌因嚴重的久性缺血而導致部份壞死。年歲是急性心肌梗死病人住院者孤立危險要素，和國內(nèi)外許多項探討相符合，導致各器官功能生理性減退以及代償功能減弱有關可能是年齡增加。卻性別并無顯著影響[1]。高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙等被確認是冠心病常見的厲害要素[2]。本例患者中，引起AMI并死亡的主要危險因素則有高齡、高血壓、肥胖、急性再灌注心律失常、支架內(nèi)急性閉塞等。

高齡AMI病人的臨床預后是心血管范圍所關察探索的問題之一。探索發(fā)現(xiàn)， 隨著年齡的增長，AMI 的住院死亡比例明顯增多，從55歲以下患者的2.1%增長到85歲以上病人的26.3%，多因素分析確認年齡是AMI 住院死亡的主要獨立推測要素[ 3]

往日的探索也發(fā)現(xiàn)尤其是年邁高齡患者，合并高血壓病、腦血管病、外周血管病、腎功能衰竭等疾病，而冠狀動脈病變?nèi)Р∽儽壤黠@升高，并且介入治療成功率較低， 較少獲得 TIMI3 級血流，提示高齡患者的動脈硬化彌散，有多個靶器官損害，急性應激情況下器官功能代償能力差，易發(fā)生功能衰竭，且與肺、腦、腎功能結(jié)合緊密，在應激情況下易形成惡性循環(huán)，甚至死亡。

高血壓（HT） 可使心血管疾病危險性明顯增大，隨著收縮壓的升高，冠心病的病死率隨之增加，伴有HT 的急性心肌梗死（AMI） 患者的并發(fā)癥及病死率均高于無高血壓（NHT）病史者。老年人HT與冠心病的發(fā)生密切相關。姚光輝等報道，老年AMI，患者絕大多數(shù)合并有HI， 占56.0% ，表明HT是老年AMI發(fā)病的重要危險因素之一，它能促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，以及AMI的發(fā)展和預后。

有研究證明高血壓、高血脂和肥胖人群發(fā)生急性心肌梗死的概率更高，是急性心肌梗死的高危因素。肥胖是人體內(nèi)脂肪積累過多導致，肥胖容易引起其他多種并發(fā)癥，甚至加速衰老和死亡。肥胖患者脂肪組織增多，耗氧量明顯增加，心臟工作量大，導致心肌肥厚，尤其為左心室?guī)砀筘摀?，長此以往容易誘發(fā)高血壓，直至沉積在動脈壁中，容易使管腔狹窄，并發(fā)冠心病、心絞痛、中風等嚴重疾病，，甚至急性心肌梗死、猝死等。

急性心肌梗死的病人直接PCI術后行灌注心率失常是一種常見的并發(fā)癥況，平常取得心肌梗死相連血管將通2小時內(nèi)發(fā)生的心律異常，此并發(fā)癥狀通常會引起嚴重的后果，并出現(xiàn)心臟猝死事件發(fā)生。

對于再灌注心律失常發(fā)生的體制，有探討為由于直接PCI術后大量的鈣離子進入細胞，引起胞內(nèi)線粒體中的鈣離子濃密度負荷重，使缺血的部分心肌劇烈血管收縮，導致心肌供血障礙，血管阻力增大，微血管痙攣，而導致心律失常。

本例患者主要是急性下壁心肌梗死，前降支慢性閉塞，心肌梗死病變時間長，急診PCI后，產(chǎn)生許多氧自由基，再次灌輸使在幾秒內(nèi)將缺血心肌恢復至動作電位，但邊界區(qū)的動作電位和整個細胞在缺血區(qū)動作電位不一致，而引起心肌纖維發(fā)生振動，更使誘發(fā)心律失常情況的發(fā)生。

綜上所述，引起老年男性急診PCI術后的死亡原因很多，高血壓、肥胖、糖尿病、多支病變、高脂血癥、重度吸煙等，急性下壁心肌梗死合并前降支慢性閉塞的患者更容易出現(xiàn)惡性心律失常、猝死，推想右冠狀動脈梗死是由于下壁心肌梗死，房室結(jié)、竇房結(jié)的血液供應主要是由右冠狀動脈，存在著充裕的迷走神經(jīng)，加上前降支慢性閉塞，回旋支細小，不能逆供右冠狀動脈血液，由于Bezold-Jarasch反射更能引發(fā)心動過緩和低血壓，使而構成惡性心律失常，甚至猝死。所以要求我們術前根據(jù)患者心率、血壓、心電圖等，充分評估患者病情，術中嚴密觀察患者心率、血壓變化情況，必要時植入臨時起搏器、IABP等。術后更應嚴密觀察患者生命體征，轉(zhuǎn)入CCU病房進一步觀察，減少急診PCI術后死亡發(fā)生率。

參考文獻

[1] 陳劍峰.林飛鴻.曾堅衛(wèi).急性心肌梗死住院病例10年回顧性調(diào)查及防治體會[J].廣東醫(yī)學.2004.25（8）：974-6.

[2] 李愛軍.李南.齊維鵬.等.急性ST段抬高型心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者平均住院日的影響因素分析[J].中國醫(yī)藥.2016.11（5）：638-41.

[3] Boucher JM. Racine N. T hanh T H. et al.Age related differences in in-hospital mo rtality and the use of throm- boly tic therapy for acute myocardial infarction. CM A J.2001.164：1285-1291.