細(xì)胞形態(tài)圖譜庫建設(shè)及多終端應(yīng)用初探

摘 要 細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)是醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)學(xué)生必修課程的重點和難點知識之一。為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，降低學(xué)習(xí)難度，提高細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，本單位進(jìn)行了建設(shè)形態(tài)學(xué)圖庫，建立多終端學(xué)習(xí)模式為主的教學(xué)改革。同時創(chuàng)建“微課”教學(xué)資源環(huán)境，進(jìn)行預(yù)習(xí)——實踐——歸納總結(jié)--再實踐模式實驗課授課模式教改，將“思政”融入專業(yè)教學(xué)，從而提高教學(xué)質(zhì)量和效果，提升學(xué)生的綜合素質(zhì)。

關(guān)鍵詞 細(xì)胞形態(tài)學(xué) 圖譜庫 多終端應(yīng)用 教學(xué)改革

中圖分類號：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2018.09.020

Abstract Cell morphology teaching is one of the key and difficult knowledge of compulsory courses for medical laboratory students. In order to improve the students' interest ， to reduce the difficulty of learning and to improve the quality of the teaching of cell morphology， we have built a morphological data and set up a series of teaching reforms of morphologic teaching based on multi-terminal learning models. At the same time， we crate the "micro class" teaching resources and "preview - practice - inductive summary - practice again" experiment course teaching mode. And integrating "Ideological and political teaching" into professional teaching. So that it improves the quality and effect of teaching and the comprehensive quality of students.

Keywords cell morphology； morphological data； multi-terminal application； teaching reform

黨的十九大提出建設(shè)教育強國是中華名族偉大復(fù)興的基礎(chǔ)工程，提出“加快一流大學(xué)和一流學(xué)科建設(shè)，實現(xiàn)高等教育內(nèi)涵式發(fā)展”。世界“一流大學(xué)”和“一流學(xué)科”是國家教育核心競爭力的集中體現(xiàn)，也是本專業(yè)的努力目標(biāo)?！半p一流”建設(shè)的開展為醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)帶來前所未有的戰(zhàn)略機遇和發(fā)展機會，在自動化儀器飛速發(fā)展并逐步占據(jù)主導(dǎo)地位的醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)，形態(tài)學(xué)教學(xué)迎來了前所未有的春天。在系領(lǐng)導(dǎo)的鼓勵和支持下，血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)進(jìn)行了一系列的改革，向“一流學(xué)科”砥礪奮進(jìn)。

1 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 高校實驗教學(xué)現(xiàn)狀

國內(nèi)各大高校骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)涉及了常見病種的細(xì)胞形態(tài)觀察，在不同的疾病中，血細(xì)胞形態(tài)千變?nèi)f化，[1-3]有的時候單單憑借形態(tài)學(xué)檢查無法診斷，全面了解骨髓細(xì)胞的基因表達(dá)、[4， 5]活檢情況、細(xì)胞表面和內(nèi)部CD抗原和細(xì)胞遺傳學(xué)變化更加有助于學(xué)習(xí)細(xì)胞形態(tài)變化和疾病的預(yù)后，[6]同時也避免漏診和誤診。[7]由于教學(xué)學(xué)時有限，骨髓片難于收集和保存等原因，常見病種的骨髓細(xì)胞形態(tài)并沒有全部在實驗課堂上進(jìn)行學(xué)習(xí)。罕見的骨髓細(xì)胞形態(tài)在課堂上涉及機會更少，甚至有一些教師自己也沒有機會在顯微鏡下見到這些罕見的細(xì)胞形態(tài)。

隨著多媒體在高校的普及，教師通過語言、板書和掛圖講述骨髓細(xì)胞形態(tài)特征的傳統(tǒng)教學(xué)方法已經(jīng)被容量大、表現(xiàn)力豐富的多媒體教學(xué)取代。[8]目前國內(nèi)的教學(xué)模式大同小異：教師收集常見病例典型骨髓片內(nèi)細(xì)胞電子圖像，制作為多媒體課件，實驗課上詳細(xì)解說與該堂課病例相關(guān)的簡要臨床資料、需要掌握細(xì)胞的胞體、胞質(zhì)、薄核等特征；[9]同時收集常見病例典型骨髓片和血片，讓學(xué)生光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行觀察。通過互動顯微教學(xué)系統(tǒng)、擺放示教鏡、虛擬仿真（細(xì)胞及分子醫(yī)學(xué)虛擬仿真實驗教學(xué)建設(shè)的探索）等方法和手段，把學(xué)生觀察到的特殊細(xì)胞和/或罕見細(xì)胞投放到投影儀上或者組織學(xué)生依次觀看（沒有互動顯微教學(xué)系統(tǒng)的情況下）等方式進(jìn)行示教。[10]組織同學(xué)間、師生間互相探討，每位同學(xué)給出判斷依據(jù)和結(jié)果，最后老師公布正確答案等教學(xué)手段；不同時間段組織小考，考核鏡下單個細(xì)胞特征或者筆試?yán)碚撝R；開展PBL教學(xué)；開放實驗室等等來提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。[11]有的高校建立了幾種常見病例典型細(xì)胞圖譜，以此為依托進(jìn)行教學(xué)，取得較好的效果。[12]但是該圖庫任然存在一些不足和局限性，例如圖庫小，病種少，每個病種只有典型細(xì)胞的特征，缺乏不典型細(xì)胞和少見病例以及罕見細(xì)胞。如同世界上沒有兩片完全相同的樹葉一樣，臨床病例中沒有完全相同的兩個細(xì)胞，每一個病例骨髓典型細(xì)胞所占比例較少，大部分細(xì)胞形態(tài)并不不典型。資料豐富的圖譜庫才有利于學(xué)生學(xué)習(xí)和反復(fù)復(fù)習(xí)。

1.2 各種網(wǎng)絡(luò)信息對教學(xué)的輔助支持

隨著網(wǎng)絡(luò)和QQ、微信等電子軟件的飛速發(fā)展，第三軍醫(yī)大學(xué)檢驗系潘靜老師組建的“血液形態(tài)愛好者”QQ群，溫州醫(yī)科大學(xué)王霄霞老師的“檢驗地帶網(wǎng)”微信公眾號，君安醫(yī)學(xué)細(xì)胞平臺等對血細(xì)胞形態(tài)學(xué)開展了進(jìn)一步的討論，為廣大檢驗形態(tài)學(xué)學(xué)習(xí)者提供了更加廣闊的天地和課堂外的學(xué)習(xí)途徑，為繼續(xù)教育貢獻(xiàn)一份光和熱。還有盧興國、康可上等形態(tài)學(xué)專家以及其他同行建立的各種形態(tài)學(xué)討論群，對廣大形態(tài)學(xué)愛好者提供寶貴的指導(dǎo)。

1.3 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)圖譜現(xiàn)狀

目前公開出版的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)圖譜也有不少，他們各有特色，但是基本上適用于具有一定工作經(jīng)驗的專業(yè)人員使用，對于初學(xué)者來說過于信息量過大，并不適用于教學(xué)。例如《血細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷圖譜》（主編：王前、張蒙恩、裘宇容，科學(xué)出版社2008年出版）、《骨髓細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)》（主編：盧興國，科學(xué)出版社）等。但是這些圖譜的海量初學(xué)者難以接受，而且紙質(zhì)版圖譜厚重，體積大，不便于攜帶且價格昂貴。更加重要的是，紙質(zhì)版細(xì)胞圖片，有些細(xì)胞的結(jié)構(gòu)并不清楚。而以手機、平板等電子產(chǎn)品為載體的電子圖庫輕便，攜帶方便，隨時隨地可以進(jìn)行學(xué)習(xí)；細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰明了。

2建設(shè)形態(tài)學(xué)圖庫，建立多終端學(xué)習(xí)模式

血細(xì)胞包括骨髓和外周血細(xì)胞，血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在醫(yī)學(xué)檢驗中發(fā)揮著舉足輕重的作用，例如血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查（含骨髓穿刺檢查）在疾病診斷和預(yù)后判斷中發(fā)揮著重要的作用，結(jié)合臨床病例資料可診斷、輔助診斷和鑒別診斷各個系統(tǒng)疾病，聯(lián)合流式細(xì)胞術(shù)、基因檢查、染色體檢查等技術(shù)診斷各種急慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、貧血和部分出凝血疾病等各種血液疾病。除此以外，涉及其他疾病的種類繁多，覆蓋范圍廣，與臨床多個科室的疾病診斷聯(lián)系密切。血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量和效果，直接影響到學(xué)生在實習(xí)期間和畢業(yè)后從事臨床檢驗工作的能力。血細(xì)胞形態(tài)學(xué)辨識需要根據(jù)細(xì)微結(jié)構(gòu)來進(jìn)行，變化多樣，個體差異較大，具有一定主觀性，給教學(xué)帶來不小的難度。

網(wǎng)絡(luò)和多媒體的快速發(fā)展給形態(tài)學(xué)教學(xué)帶來了翻天覆地的變化，[13， 14]現(xiàn)代化教學(xué)工具將細(xì)胞形態(tài)由抽象的文字描述變革為形象直觀的圖像。隨著網(wǎng)絡(luò)實驗室等硬件設(shè)備的建設(shè)，[15]本系從骨髓和外周血細(xì)胞學(xué)形態(tài)開始，糅合傳統(tǒng)教學(xué)模式和互聯(lián)網(wǎng)教育模式，擬建立以顯微鏡、電腦多媒體和手機App等多終端學(xué)習(xí)模式。醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)本科生血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)主要依托于實驗教學(xué)，通過實驗教學(xué)掌握常見病種典型病例的骨髓象和血象特征，發(fā)出診斷性、支持性、符合性、排除性等各類報告。

骨髓內(nèi)細(xì)胞種類繁多，形態(tài)復(fù)雜，臨床疾病譜廣，導(dǎo)致血細(xì)胞形態(tài)變化多端，相似性較高，差異小，難以區(qū)分，教學(xué)難度非常大。在流式細(xì)胞術(shù)、基因檢查、染色體檢查等技術(shù)還沒有應(yīng)用到臨床之前，有幾十年工作經(jīng)驗豐富的臨床一線人員也不敢說每個病例都診斷正確，常見誤診的病例報告。細(xì)胞形態(tài)學(xué)知識需要經(jīng)驗積累，在有限的教學(xué)時間內(nèi)，優(yōu)秀的學(xué)生只能掌握基本的方法和技巧、常見病種典型病例的骨髓細(xì)胞形態(tài)，隨著時間的流逝非常容易忘記。多終端學(xué)習(xí)模式可以讓學(xué)生通過電腦、多媒體、網(wǎng)絡(luò)、手機等在課堂內(nèi)外利用碎片時間反復(fù)學(xué)習(xí)和鞏固，達(dá)到掌握血液學(xué)檢驗形態(tài)學(xué)檢查的要求，取得良好的學(xué)習(xí)效果，為臨床培養(yǎng)高層次人才，滿足臨床需求；并為以后的臨床實踐工作提供可靠的參考資料。此外，手機App等多終端學(xué)習(xí)模式還可提高教師自身水平和素質(zhì)以及用于臨床醫(yī)務(wù)工作者的繼續(xù)教育。形態(tài)學(xué)圖庫的建設(shè)，利用信息技術(shù)以資源共享為核心，打破資源分散、封閉、不足等狀況，不僅為理論與實驗教學(xué)提供豐富的資源，并可將教學(xué)資源永久保存，有效解決標(biāo)本資源問題，節(jié)約教學(xué)成本，節(jié)約了教師時間和精力，提高教學(xué)效率。[16， 17]

3創(chuàng)建微課教學(xué)資源環(huán)境

“微課”的核心組成內(nèi)容是短小的課堂教學(xué)視頻，細(xì)胞形態(tài)學(xué)通過細(xì)胞染色等“微課”可以把教學(xué)反思、學(xué)生練習(xí)及反饋、教師點評教學(xué)資源綜合起來。臨床檢驗基礎(chǔ)和臨床血液學(xué)檢驗等醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)課程臨床性強，無論是課堂授課還是實驗教學(xué)均按照知識點拍攝臨床標(biāo)準(zhǔn)化視頻，作為多媒體素材插入在課件中。這些教學(xué)視頻主題突出、內(nèi)容具體，將教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)手段緊密地聯(lián)系起來，利于學(xué)生反復(fù)觀摩和體會，也有利于教師課后的反思，與示范性教學(xué)相比較，具有持久性和節(jié)約性?？裳杆偬嵘處煹恼n堂教學(xué)水平、促進(jìn)新教師的專業(yè)成長，也可提高了學(xué)生學(xué)業(yè)水平，獲得良好的教學(xué)效果；還有利于繼續(xù)教育的發(fā)展；更加有利于課堂外的自學(xué)和復(fù)習(xí)。

4 預(yù)習(xí)—實踐—歸納總結(jié)——再實踐模式

臨床基礎(chǔ)檢驗實驗教學(xué)，很多高校都進(jìn)行了教學(xué)改革，[18-20]但是部分本科生教育在教學(xué)方法上還存在“灌輸式”教學(xué)方法，強調(diào)知識的傳承而不注重培養(yǎng)學(xué)生的思考、思維和創(chuàng)新能力。這種以教師為中心，進(jìn)行“填鴨式”的教學(xué)在部分學(xué)校仍然占據(jù)主要地位，這種教學(xué)模式往往導(dǎo)致學(xué)生只是機械性地按部就班地完成學(xué)習(xí)任務(wù)，限制了學(xué)生思考、思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，嚴(yán)重地影響了人才培養(yǎng)。[21]液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）為近幾年出現(xiàn)的子宮頸細(xì)胞篩查新技術(shù)，標(biāo)本制備儀器化程度，來源困難，癌變和癌前病變細(xì)胞形態(tài)變化大，教學(xué)存在非常大的難度。本教研室以這堂課的實驗教學(xué)為試點，采取“預(yù)習(xí)——實踐——歸納總結(jié)——再實踐”模式進(jìn)行授課，取得了出乎意料的教學(xué)效果。首先將教師的PPT實驗課件發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生們提前預(yù)習(xí)，然后實驗課時同學(xué)們再觀察臨床來源宮頸標(biāo)本TCT涂片，1h后進(jìn)行歸納總結(jié)，然后再繼續(xù)觀察，最后寫實驗報告。很多同學(xué)認(rèn)為這種模式的學(xué)習(xí)效果非常好，還建議其他非形態(tài)學(xué)課程也做類似改革。

5 將“思政”融入專業(yè)教學(xué)

“課程思政”也就是在專業(yè)教育的同時把思想政治教育的工作一起抓了，專業(yè)教師同時擔(dān)任專業(yè)和政治課教師兩個角色。在“醫(yī)鬧”不斷的中國，在人口數(shù)量龐大的中國，醫(yī)務(wù)工作者的工作時間和工作強度高，在個別醫(yī)學(xué)院校降分錄取的現(xiàn)狀，“思政”教育和醫(yī)德教育必不可少。這種把知識教育同價值觀教育、能力教育結(jié)合起來，把思想引導(dǎo)和價值觀塑造融入專業(yè)教學(xué)之中，培養(yǎng)高度的社會責(zé)任感和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)是醫(yī)學(xué)生教育工作的必不可少的環(huán)節(jié)。

6 待提高和完善之處

盡管經(jīng)過一系列教學(xué)改革，本學(xué)科與世界一流學(xué)科仍然存在差距，例如形態(tài)學(xué)教學(xué)尚缺乏MOOC課程體系，虛擬仿真實驗教學(xué)尚未起步等。今后須彌補這些不足之處，同時加大教師培養(yǎng)步伐和加大師資培養(yǎng)力度。高校的內(nèi)涵建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，而師資隊伍則是核心，是事關(guān)學(xué)校內(nèi)涵建設(shè)各項事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵性因素。形態(tài)學(xué)授課教師需具有良好的基本素質(zhì)，扎實的現(xiàn)代教學(xué)技能，對教育理論核方法進(jìn)行透徹的理解和靈活應(yīng)用。專業(yè)教師需站在學(xué)科發(fā)展的前沿，積極開展教學(xué)研究，掌握學(xué)科發(fā)展動態(tài)，掌握最新發(fā)展信息，使教學(xué)水平上一個新的臺階。因此，高校教師是第一資源，切實加快建成高素質(zhì)的師資隊伍是形態(tài)學(xué)教學(xué)未來的努力方向。

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