非創(chuàng)傷性診斷模型在慢性乙型肝炎患者肝纖維化中的應(yīng)用

侯 麗， 于 璐， 牛 瑤，張 媛， 王 亮

（1. 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，新疆 烏魯木齊 830000；3.新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，新疆 喀什 844000）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是引起慢性肝炎、肝硬化、肝癌的重要原因之一。當(dāng)機(jī)體感染HBV后，病毒在體內(nèi)持續(xù)復(fù)制，機(jī)體啟動(dòng)自身免疫應(yīng)答清除病毒，導(dǎo)致肝細(xì)胞持續(xù)損傷，刺激肝臟發(fā)生纖維化[1-2]。肝組織活檢雖然一直被認(rèn)為是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在不能動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝纖維化程度、取樣有誤差以及有嚴(yán)重的并發(fā)癥等缺點(diǎn)，限制了其臨床應(yīng)用。因此，臨床迫切需要一種經(jīng)濟(jì)且方便的非創(chuàng)傷性診斷方法來評(píng)估肝纖維化程度。在過去的幾十年里，學(xué)者們研究并驗(yàn)證了用幾個(gè)常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目來評(píng)估肝纖維化程度，簡單的非創(chuàng)傷性肝纖維化診斷模型包括FIB-4模型[年齡、血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）]、APRI模型（AST、PLT計(jì)數(shù)）[3]。2015年，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）發(fā)布的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）防治指南建議，在資源有限的地區(qū)可以用APRI模型作為非創(chuàng)傷性指標(biāo)評(píng)估顯著肝纖維化和肝硬化[4]。APRI和FIB-4都是基于對(duì)慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）患者的研究，在CHB患者中的應(yīng)用價(jià)值存在爭議。為此，本研究擬根據(jù)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測項(xiàng)目建立一個(gè)改良的診斷模型來評(píng)估CHB患者的肝纖維化程度，為臨床上早期診斷肝纖維化提供無創(chuàng)傷性的評(píng)估手段。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年5—11月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的CHB患者270例，其中男188例（69.63%）、女82例（30.37%），年齡（38.37±8.85）歲。所有患者均參照WHO發(fā)布的防治指南[4]確診。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床診斷為CHB者；（2）行肝臟穿刺活檢術(shù)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并人類免疫缺陷病毒感染；（2）合并活動(dòng)性甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染；（3）有其他導(dǎo)致慢性肝病的病史或證據(jù)，如酒精性肝病、自身免疫性肝病和藥物性肝炎等；（4）肝細(xì)胞癌、肝硬化失代償期或合并嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 血清學(xué)檢測項(xiàng)目

采用cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測ALT（酶比色法）、AST（酶比色法）、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）（酶比色法）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）（酶比色法）、總膽紅素（total bilirubin，TB）（重氮法）、總蛋白（雙縮脲法）、白蛋白（albumin，Alb）（溴甲酚綠法），計(jì)算白蛋白/球蛋白（albumin to globulin ratio，A/G）比值。采用XN-2000全自動(dòng)血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測PLT、紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）。采用ACL-TOP全自動(dòng)血凝分析儀（西班牙沃芬公司）及配套試劑檢測凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin time activity，PTA）（凝固法）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）（Clauss法）。采用ARCHITECT i2000全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)（美國雅培公司）及配套試劑（化學(xué)發(fā)光法）檢測乙型肝炎病毒e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）。以上項(xiàng)目均在患者行肝組織活檢前1～14 d檢測。

1.4 非創(chuàng)傷性診斷模型計(jì)算公式

1.4.1 APRI模型[4]APRI=AST（U/L）/ASTULN（U/L）/PLT（×109/L）×100，式中ULN為參考區(qū)間上限（upper limit of normal）。

1.4.2 FIB-4模型[5]FIB-4=年齡×AST（U/L）/[PLT（×109/L）×ALT（U/L）]1/2。

1.4.3 AAR模型[6]AAR=AST（U/L）/ALT（U/L）。

1.4.4 GPR 模型[7]GPR=GGT（U/L）/ GGTULN/PLT（×109/ L）×100。

1.4.5 RPR模型[8]RPR=RDW（%）/PLT（×109/L）。

1.5 肝組織活檢

在超聲引導(dǎo)下行肝臟穿刺，獲得的肝組織長度≥15 mm，用10%甲醛溶液固定，制成常規(guī)石蠟切片，行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）、Masso三色染色，參照WHO發(fā)布的CHB防治指南[4]中有關(guān)組織病理學(xué)的分期標(biāo)準(zhǔn)，由病理科醫(yī)生評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，呈偏態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將肝纖維化分期作為因變量，采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)各診斷模型診斷肝纖維化的效能，采用正態(tài)性Z檢驗(yàn)比較各診斷模型的曲線下面積（area under curve，AUC）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 270例CHB患者的基本資料

在270例CHB患者中，HBeAg陰性156例（57.7%）、HBeAg陽性114例（42.2%）；肝組織活檢顯示肝纖維化S0期79例、S1期84例、S2期61例、S3期38例、S4期8例；各項(xiàng)指標(biāo)的檢測結(jié)果分別為PLT （174.88±52.94）×109/L、RDW 13.20（12.78～14.10）%、ALT 35.55（23.15～58.95）U/L、AST 26.10（21.00～35.83）U/L、Alb（41.21±4.44）g/L、ALP 72.45（58.75～89.25）U/L、GGT 26.90（16.00～43.25）U/L、球蛋白（26.73±4.79）g/L、TB 13.35（9.98～17.53）μmol/L、Fib（2.88±0.60）g/L、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）0.90（0.92～1.00）、PTA 115.79（100.00～133.33）。

2.2 各檢測指標(biāo)與肝纖維化分期的相關(guān)性

臨床上將S2～S4期診斷為顯著肝纖維化，其中S3期及以上為嚴(yán)重肝纖維化，將肝纖維化S2期及以上分期作為是否進(jìn)行抗病毒治療的依據(jù)之一。本研究將S2期作為診斷肝纖維化的分界點(diǎn)，以肝纖維化分期為因變量，A/G比值、GGT、PTA、PLT、RDW等血清學(xué)指標(biāo)為自變量，作單因素非條件Logistic回歸分析；將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，采用ENTER法進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示A/G比值、PTA、PLT、RDW、Fib是影響肝纖維化分期的重要因素。見表1。

表1 肝纖維化分級(jí)的單因素和多因素非條件Logistic回歸分析

2.3 非創(chuàng)傷性診斷模型對(duì)CHB患者肝纖維化程度的診斷效能比較

根據(jù)回歸方程用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的診斷指標(biāo)建立評(píng)估肝纖維化的診斷模型（AFPPR）并繪制ROC曲線。經(jīng)逐步Logistic回歸分析得到回歸方程：AFPPR=1/[1+EXP（-2.584-A/G比值×1.426-PLT×0.013-PTA×0.016-Fib×0.605+RDW×0.364）]。分別繪制各診斷模型診斷顯著肝纖維化和嚴(yán)重肝纖維化的ROC曲線，將AFPPR模型與其他診斷模型（FIB-4、RPR、APRI、GPR、AAR）進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，AFPPR模型診斷顯著肝纖維化的AUC為0.80，明顯大于FIB-4、APRI、AAR和GRP模型的AUC（P＜0.01）；但與RPR模型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。AAR模型對(duì)于顯著肝纖維化及嚴(yán)重肝纖維化的診斷基本無價(jià)值（P＞0.05）。AFPPR模型診斷嚴(yán)重肝纖維化的AUC為0.76，與其他5個(gè)模型的AUC比較，除AAR模型（P=0.000）外，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、表3和圖1、圖2。

表2 6種非創(chuàng)傷性診斷模型診斷顯著肝纖維化的價(jià)值

表3 6種非創(chuàng)傷性診斷模型診斷嚴(yán)重肝纖維化的價(jià)值

圖1 6種非創(chuàng)傷性診斷模型診斷顯著肝纖維化的ROC曲線

圖2 6種非創(chuàng)傷性診斷模型診斷嚴(yán)重肝纖維化的ROC曲線

3 討論

CHB患者抗病毒治療的適應(yīng)癥主要根據(jù)血清HBV DNA水平、血清ALT水平和疾病的嚴(yán)重程度確定[9-10]。判斷肝纖維化的有無及程度是臨床判斷CHB患者疾病階段、預(yù)測病程及治療評(píng)價(jià)等的重要依據(jù)。當(dāng)HBV DNA及ALT水平不能同時(shí)滿足治療指證時(shí)，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其是存在顯著肝纖維化（S2期及以上）是進(jìn)行抗病毒治療的首要因素。當(dāng)血清學(xué)指標(biāo)不滿足抗病毒治療的指征時(shí)，早期檢測和準(zhǔn)確評(píng)估肝纖維化的嚴(yán)重程度對(duì)CHC患者是否進(jìn)行抗病毒治療至關(guān)重要[4]。FIB-4、APRI模型對(duì)診斷肝纖維化有較大價(jià)值，但這些診斷模型都是基于CHC患者肝纖維化的研究，因此其在診斷CHB患者肝纖維化的準(zhǔn)確性方面仍然存在爭議。最近，一些非創(chuàng)傷性診斷模型（GPR、RPR和AAR）被用于評(píng)估CHB肝纖維化分期，但診斷的準(zhǔn)確性和可靠性并不理想[11-13]。在眾多的預(yù)測模型中，PLT計(jì)數(shù)是肝纖維化和肝硬化一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素。PLT計(jì)數(shù)降低與肝纖維化嚴(yán)重程度密切相關(guān)。肝細(xì)胞衰竭相關(guān)的肝硬化患者PLT計(jì)數(shù)降低可能是由脾腫大、脾功能亢進(jìn)引起的[14]。RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，常用于診斷不同類型的貧血。FELKER等[15]發(fā)現(xiàn)RDW升高是慢性心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測因子。因此，RDW與心血管疾病和肺部疾病密切相關(guān)。CHEN等[13]的回顧性研究顯示，RDW可用于CHB患者肝纖維化的分期。本研究通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，A/G比值、PTA、PLT、RDW、FIB是CHB患者肝纖維化分期的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。AFPPR模型是基于這5個(gè)獨(dú)立的預(yù)測因子計(jì)算得出的，對(duì)診斷CHB患者顯著肝纖維化具有一定的價(jià)值。AFPPR模型診斷CHB患者顯著肝纖維化的AUC明顯高于FIB-4、APRI、AAR和GPR模型（P＜0.01），但與RPR模型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于嚴(yán)重肝纖維化的診斷，AFPPR模型的AUC與其他5個(gè)模型比較，除AAR模型（P=0.000）外，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，AFPPR、FIB-4、RPR、APRI、GRP 5種模型對(duì)嚴(yán)重肝纖維化的診斷價(jià)值基本一致，AAR模型對(duì)CHB患者顯著肝纖維化和嚴(yán)重肝纖維化基本無診斷價(jià)值。有研究結(jié)果顯示，在非洲西部地區(qū)，GPR模型是一個(gè)新的用于評(píng)價(jià)CHB患者肝纖維化的非創(chuàng)傷性診斷指標(biāo)，其診斷價(jià)值優(yōu)于FIB-4模型、APRI模型[8]。但本研究結(jié)果顯示，AFPPR模型的AUC（0.763）和特異性（67.5%）均高于GPR模型，但敏感性（77.6%）低于GPR模型。這種研究間的差異可能是由于檢測方法、HBV的基因類型和研究對(duì)象的組成不同造成的。因此，GPR模型對(duì)CHB患者肝纖維化的診斷價(jià)值還需要更多的研究加以確認(rèn)。WHO發(fā)布的CHB防治指南建議使用APRI模型來評(píng)估CHB患者肝纖維化[4]。許多研究表明FIB-4、APRI模型對(duì)CHB患者肝纖維化的診斷具有中等敏感性和準(zhǔn)確性，但并不能完全代替肝臟活檢[16]。FIB-4模型對(duì)CHB患者肝纖維化的診斷價(jià)值有限且仍存在爭議[17]。丁予昀等[18]的研究結(jié)果顯示，CHB患者肝纖維化分級(jí)的嚴(yán)重程度隨著RPR模型結(jié)果的升高而升高，但缺乏精準(zhǔn)性。近年來也有研究結(jié)果顯示，AAR模型可用于評(píng)估CHB患者的肝臟纖維化分期[19]。但本研究結(jié)果與之相反，在CHB患者中，AAR模型對(duì)于顯著肝纖維化和嚴(yán)重肝纖維化基本無診斷價(jià)值。本研究建立的AFPPR模型診斷CHB患者顯著肝纖維化的準(zhǔn)確性和敏感性略優(yōu)于FIB-4、APRI模型，診斷顯著肝纖維化和嚴(yán)重肝纖維化的準(zhǔn)確性和敏感性均優(yōu)于RPR模型。

綜上所述，本研究建立的AFPPR模型診斷CHB患者顯著肝纖維化具有中等診斷價(jià)值，與其他5個(gè)模型（FIB-4、RPR、APRI、GPR及AAR）比較具有較高的敏感性和特異性，但僅適用于診斷顯著肝纖維化。AFPPR模型對(duì)于CHB患者顯著肝纖維化有一定的臨床價(jià)值，可作為臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測CHB患者肝纖維化程度的補(bǔ)充性證據(jù)，對(duì)于嚴(yán)重肝纖維化還應(yīng)及時(shí)行肝臟穿刺術(shù)以明確肝纖維化的分期。由于本研究是單中心回顧性研究，檢測的CHB血清標(biāo)志物較少，也未考慮HBV基因型的影響，因此在今后的研究中應(yīng)盡可能消除這些影響，進(jìn)一步完善研究結(jié)果。