間接法建立血清肌酐參考區(qū)間

楊術(shù)生， 李 瓊， 王 偉， 范軍秀， 方歡英

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院檢驗科，上海 200123；2.上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院檢驗科，江西 吉安 343000）

參考區(qū)間是臨床判斷檢驗結(jié)果正常與否和進(jìn)行臨床決策的重要依據(jù)之一，選擇適合的血清肌酐（creatinine，Cr）參考區(qū)間對臨床早期診斷和治療慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），延緩其發(fā)展成終末期腎病、避免并發(fā)心腦血管疾病尤為重要。上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院地處江西省井岡山地區(qū)，實驗室原使用WS/T404.5—2015推薦的參考區(qū)間[1]，但在與臨床溝通及服務(wù)協(xié)議評審中，臨床多次對Cr的參考區(qū)間提出質(zhì)疑，因此實驗室擬自建該項目的參考區(qū)間。

目前，美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）及國際臨床化學(xué)和檢驗醫(yī)學(xué)聯(lián)合會（the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）均推薦以直接法（建立排除標(biāo)準(zhǔn)，選取合適的參考樣本來獲得參考值的方法）作為建立參考區(qū)間的首選方法[2]。但由于直接法存在操作過程復(fù)雜、耗時長、費用昂貴等缺點，在實際應(yīng)用中存在較多困難，因此有學(xué)者提出利用實驗室儲存的大量數(shù)據(jù)來建立以數(shù)學(xué)統(tǒng)計模式為基礎(chǔ)的參考區(qū)間，并得到了業(yè)界認(rèn)可[3-4]。本研究旨在利用醫(yī)院生物信息數(shù)據(jù)庫中儲存的血清Cr檢測數(shù)據(jù)來調(diào)查吉安市健康人群血清Cr的參考區(qū)間，并與相關(guān)文獻(xiàn)[1，5-9]報道的參考區(qū)間作比較，建立適合本實驗室的Cr項目參考區(qū)間。

1 材料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

調(diào)取上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院實驗室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）中2016年1月—2017年4月體檢中心9 411名（男5 924名，女3 487名）20～90歲表觀健康者的血清Cr檢測數(shù)據(jù)。

1.2 儀器和試劑

cobas c702全自動生化分析儀（瑞士Roche公司）及配套試劑（酶法）。室內(nèi)質(zhì)控品使用常規(guī)生化多項目質(zhì)控品（美國Beckman-coulter公司），校準(zhǔn)品采用c.f.a.s校準(zhǔn)品（瑞士Roche公司）。

1.3 質(zhì)量控制

cobas c702全自動生化分析儀與配套試劑組成的檢測Cr的檢測系統(tǒng)經(jīng)性能驗證評價通過。嚴(yán)格按照科室作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行儀器維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，每日進(jìn)行高、中、低3個水平質(zhì)控測定，檢測項目在控，日間變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）＜5%。該項目參加國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心和江西省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價活動，回報結(jié)果均為滿意，偏移可接受。檢驗操作嚴(yán)格按照實驗室作業(yè)指導(dǎo)書要求進(jìn)行，采用惰性膠體促凝劑真空管采集所有對象靜脈血，2 h內(nèi)完成血清分離，4 h內(nèi)完成檢測。

1.4 方法

1.4.1 參考區(qū)間的建立 通過年齡和性別分層篩選進(jìn)行分組，比較各組間Cr水平是否存在差異。對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)轉(zhuǎn)換后剔除超過3s的離群值。采用非參數(shù)法建立95%可信區(qū)間，以P2.5和P97.5分別作為參考區(qū)間的上、下限值。

1.4.2 參考區(qū)間的驗證 參考美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（the National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS）C28-A2文件的推薦方法，選取2017年5月各年齡、性別組的體檢表觀健康者各40名，檢測結(jié)果若有95%及以上位于建立的參考區(qū)間內(nèi)，則該參考區(qū)間驗證通過。若該組數(shù)據(jù)驗證不通過，則重新收集相同例數(shù)的第2組數(shù)據(jù)，若第2組數(shù)據(jù)驗證仍不通過，則該參考區(qū)間不適用，需重新建立。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗運用K-S檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)通過SPSS 19.0軟件Blom's正態(tài)性秩變換轉(zhuǎn)換為（近似）正態(tài)分布，剔除離群值。男、女性別間Cr水平比較采用獨立樣本t檢驗；各年齡組間Cr水平比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD Duncan檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)分布情況

從LIS中獲取的各組Cr水平數(shù)據(jù)經(jīng)K-S檢驗均呈非正態(tài)分布，經(jīng)轉(zhuǎn)換后，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布。轉(zhuǎn)換前、后的血清Cr數(shù)據(jù)分布見圖1。各年齡組間血清Cr水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。男性血清Cr水平高于女性（P＜0.05）。因此，需按年齡和性別分別建立的參考區(qū)間。

2.2 參考區(qū)間的建立及驗證

剔除離群值127個，對應(yīng)的男性51名、女性76名。計算剔除離群值后各組的2.5%和97.5%分布位點，采用百分?jǐn)?shù)法（P2.5～P97.5）確立各組參考區(qū)間，分別為20～59歲男性65～110 μmol/L；60～79歲男性62～124 μmol/L；20～59歲女性46～79 μmol/L；60～79歲女性49～85 μmol/L。80～90歲男性組和女性組因人數(shù)少于120名，暫不自建參考區(qū)間。有超過95%的健康人群個體血清Cr水平位于參考區(qū)間內(nèi)，驗證通過。見表1。

2.3 本研究建立的成人血清Cr參考區(qū)間與其他參考區(qū)間的比較

將本研究建立的成人血清Cr參考區(qū)間與其他參考區(qū)間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示各參考區(qū)間之間有一定的差異。見表2。

圖1 轉(zhuǎn)換前、后的Cr數(shù)據(jù)分布

表1 離群值剔除前后各組Cr水平及參考區(qū)間

表2 本研究得到的成人血清Cr參考區(qū)間與其他參考區(qū)間的比較

續(xù)表2

3 討論

目前，臨床上將血清Cr、尿素、胱抑素C等作為評判腎臟功能的常用指標(biāo)。此外，臨床還將Cr聯(lián)合患者的年齡、身高、體重等基本信息計算估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），以此評判腎臟功能和診斷CKD等。2012年，國際腎臟病學(xué)會改善全球腎臟病預(yù)后組織將CKD進(jìn)行了最新定義和分期，其中1項重要依據(jù)就是根據(jù)Cr等指標(biāo)計算eGFR[10]。

作為分析和解釋檢驗信息的一個重要依據(jù)，參考區(qū)間通常是指參考值分布的95%中心區(qū)間[11]。由于Cr代謝途徑及來源的特殊性，決定了其在男性和女性人群中可能會有所區(qū)別，該結(jié)論也得到了文獻(xiàn)證實[7，12]。此外，目前Cr的實驗室檢測手段較多，但主要為堿性苦味酸法和酶法兩大類。陳筱菲等[13]的研究結(jié)果顯示酶法和苦味酸法檢測血清Cr水平雖有相關(guān)性，但差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。有研究結(jié)果顯示，由于人群、地域、生活習(xí)慣、疾病流行病學(xué)表現(xiàn)、性別、年齡、檢測方法等存在差異，因此成人血清Cr參考區(qū)間也存在差異[1，5-9]。由此可見，直接引用某個Cr參考區(qū)間可能并不適用于本地區(qū)的人群，并可能由此造成一些醫(yī)療隱患。ISO15189：2012（LDT）《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可要求》建議引用參考區(qū)間時先進(jìn)行實驗室獨立驗證，同時指出一旦特定的生物參考區(qū)間不再適用所服務(wù)的人群時，應(yīng)進(jìn)行適宜的改變并通知用戶[11]。

本實驗室原使用WS/T404.5—2015推薦的參考區(qū)間[1]，但在與臨床溝通及服務(wù)協(xié)議評審中，臨床多次對Cr的參考區(qū)間提出質(zhì)疑。因此，本實驗室在進(jìn)行數(shù)據(jù)核查和評估后，決定重建Cr的參考區(qū)間。盡管直接法是建立參考區(qū)間的首選方法，但這一方法程序復(fù)雜，需要大量人力、物力，在實驗室現(xiàn)行條件下難以使用。因此，本研究基于大樣本的實驗室體檢人群數(shù)據(jù)，在表觀健康人群的基礎(chǔ)上結(jié)合數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，通過間接法建立Cr參考區(qū)間的模型，一方面相對便捷并具有可行性，另一方面也可以在一定程度上減少間接法在樣本選擇設(shè)計方面的缺陷[14-15]。采用間接法建立參考區(qū)間模型，為實驗室在選擇、建立及驗證參考區(qū)間時增加了一種可行的方法，尤其對一些特殊群體如嬰幼兒、青春期兒童或老年人等，在無法獲得足夠多的數(shù)據(jù)來建立參考區(qū)間時，間接法建立參考區(qū)間的模式不失為一個有效解決問題的手段。

本研究建立的血清Cr參考區(qū)間存在年齡和性別差異，這與國內(nèi)外研究基本一致[1，5，7]。因此，江西省吉安市成人血清Cr參考區(qū)間有地域、檢測方法等導(dǎo)致的差異。本研究建立的血清Cr參考區(qū)間為20～59歲男性65～110 μmol/L、60～79歲男性62～124 μmol/L、20～59歲女性46～79 μmol/L、60～79歲女性49～85 μmol/L。由于高齡（≥80歲）男性、女性群體現(xiàn)有人數(shù)較少（＜120名），暫不建立相應(yīng)的參考區(qū)間。此外，由于未成年人的參考區(qū)間常有年齡特殊性[16]，因此本研究建立的參考區(qū)間同樣不適用于這一人群。與實驗室現(xiàn)行使用的參考區(qū)間比較，基于LIS數(shù)據(jù)信息庫間接建立的血清Cr參考區(qū)間略高，可能與方法學(xué)和地域有關(guān)。但本研究建立的參考區(qū)間與服務(wù)協(xié)議評審和臨床溝通反饋的問題及趨勢一致，基本反映了本地區(qū)健康人群的血清Cr水平，可供臨床參考。

綜上所述，各實驗室應(yīng)根據(jù)自己的檢測系統(tǒng)、檢測方法等實際情況，選擇驗證或建立適合的生物參考區(qū)間。對于類似Cr這種不同性別、年齡、區(qū)域、方法學(xué)等間差異較大的項目，自建適合實驗室的參考區(qū)間尤為重要。在建立參考區(qū)間時，尤其在直接法建立參考區(qū)間存在客觀難度時，可以通過基于大樣本的表觀健康人群的實驗室數(shù)據(jù)信息，采用間接法建立參考區(qū)間。同時，對于自建的參考區(qū)間，必須定期驗證其符合性和適用性。