英夫利西單抗治療中重度斑塊狀銀屑病患者生活質(zhì)量的研究

劉勇華

銀屑病是一種慢性、炎癥性皮膚病，受損皮膚會(huì)被公眾排斥和誤解，阻礙患者的人際交往和職業(yè)發(fā)展；病程長(zhǎng)，反復(fù)不愈，給患者身心健康帶來(lái)嚴(yán)重影響。有研究表明，社會(huì)功能、身心健康受損會(huì)使銀屑病患者的生活質(zhì)量明顯降低[1]。近年來(lái)生物制劑在中重度斑塊狀銀屑病特別是既往治療效果不佳的銀屑病患者中應(yīng)用日益廣泛。本研究將探討英夫利西單抗治療中重度斑塊狀銀屑病患者的生活質(zhì)量及其主要影響因素，以期為改善患者生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年8月—2017年12月在我院接受英夫利西單抗靜脈滴注治療的中重度斑塊狀銀屑病患者為研究對(duì)象，患者在英夫利西單抗治療過(guò)程中，均未進(jìn)行其他系統(tǒng)性治療或糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等局部治療。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，臨床確診為尋常性銀屑?。?個(gè)月，銀屑病皮損面積占總體表面積≥10%，銀屑病皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）評(píng)分≥10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重或進(jìn)行性系統(tǒng)性疾病，結(jié)核或其他嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變等病史。本研究共納入31例中重度斑塊狀銀屑病患者，其中男27例（87.1%），女4例（12.9%）；患者年齡（41.5±11.6）歲（24～64歲）；病程（11.6±8.5）年（2～32年）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 由研究者自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括姓名、性別、年齡、病程、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)及家庭收入等。

1.2.2 銀屑病嚴(yán)重程度調(diào)查 銀屑病嚴(yán)重程度的評(píng)估采用PASI評(píng)分，PASI評(píng)分系統(tǒng)由銀屑病的病變部位、皮損面積和嚴(yán)重程度來(lái)判斷。病變的部位包括頭頸部、上肢、軀干、下肢4個(gè)部位。皮損面積按占各部位體表面積的百分比大小分別計(jì)0～6分。嚴(yán)重程度以紅斑、鱗屑、浸潤(rùn)按5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估，分別計(jì)0～4分。PASI總分范圍0～72分，得分越高說(shuō)明病情越嚴(yán)重。當(dāng)患者PASI評(píng)分≤8分時(shí)病情為輕度，8～12分為中度，≥12分為重度。 本組中重度銀屑病患者中度6例（19.4%），重度25例（80.6%）。

臨床的療效評(píng)價(jià)使用療效指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)， 療效指數(shù)=（治療前PASI積分－治療后PASI積分）/治療前PASI積分×100%。PASI分值下降≥50%表示為PASI 50，療效判定為有效；PASI分值下降≥75%表示為PASI 75，療效判定為顯效；PASI分值下降≥90%表示為PASI 90，療效判定為治愈。

1.2.3 皮膚病生活質(zhì)量調(diào)查 患者生活質(zhì)量采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）量表進(jìn)行測(cè)量。DLQI由10個(gè)問(wèn)題組成，分別是生理、心理、日?；顒?dòng)、穿衣、社交娛樂(lè)、運(yùn)動(dòng)、工作學(xué)習(xí)、家庭、性生活和治療。每個(gè)問(wèn)題均采用4級(jí)計(jì)分法：沒(méi)有、輕微、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重，分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3分，總分0～30分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差。DLQI計(jì)分結(jié)果：0～1分對(duì)患者生活質(zhì)量沒(méi)有影響；2～5分有輕度影響；6～10分有中度影響；11～20分有較大影響；21～30分有極大影響。

1.2.4 資料收集 住院患者于第0、2、6、14周接受英夫利西單抗5 mg/kg靜脈滴注1次，隨后每8周治療1次。調(diào)查者分別于第0、2、6、14周記錄患者PASI和DLQI的評(píng)分情況。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)計(jì)算獲取PASI評(píng)分。調(diào)查者征得患者同意后，患者獨(dú)立填寫(xiě)DLQI量表，對(duì)不清楚的問(wèn)題隨時(shí)解釋。對(duì)31例患者共發(fā)出31份調(diào)查表，收回31份，回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料計(jì)算其平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。采用逐步多元線性回歸分析法篩選出生活質(zhì)量的影響因素。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 英夫利西單抗治療前銀屑病患者的生活質(zhì)量

中重度斑塊狀銀屑病患者生活質(zhì)量各問(wèn)題的得分情況從大到小依次為：心理（1.90±0.87）分、生理（1.84±0.82）分、治療（1.81±0.833）分、社交娛樂(lè)（1.74±0.965）分、工作學(xué)習(xí)（1.65±0.95）分、穿衣（1.42±0.886）分、運(yùn)動(dòng)（1.29±0.824）分、日?；顒?dòng)（1.23±0.884）分、家庭（1.16±0.82）分、性生活（0.71±0.783）分，見(jiàn)表1。

2.2 銀屑病患者英夫利西單抗治療后療效和生活質(zhì)量

英夫利西單抗治療2、6、14周后達(dá)到PASI 50、PASI 75、PASI 90患者的例數(shù)逐漸增多（表2）。英夫利西單抗治療0、2、6、14周后, 中重度斑塊狀銀屑病患者的PASI和DLQI評(píng)分下降明顯，方差分析結(jié)果顯示PASI和DLQI各個(gè)階段的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.3 影響銀屑病患者生活質(zhì)量的多元線性回歸分析

表1 中重度斑塊狀銀屑病患者治療前DLQI調(diào)查結(jié)果（例）

表2 英夫利西單抗治療銀屑病患者的PASI變化 [例(%)]

表3 英夫利西單抗治療銀屑病患者PASI和DLQI改善的對(duì)比

在英夫利西單抗治療14周后，將DLQI與性別、年齡、文化程度、家庭收入、病程和PASI進(jìn)行相關(guān)性分析，相關(guān)變量賦值：性別，男=1，女=2；文化程度，高中=1，大專=2，大學(xué)=3；其他變量原值進(jìn)入?？芍狣LQI變化量和性別、年齡、文化程度、病程、PASI相關(guān)。以DLQI為因變量，以性別、年齡、文化程度、病程、PASI為自變量進(jìn)行逐步多元線性回歸分析（設(shè)α入=0.05，α出=0.10）?？梢缘玫絇ASI和病程是影響DLQI的主要因素，可以解釋78.4%DLQI的變異量（表4）。

表4 銀屑病患者生活質(zhì)量的逐步多元線性回歸分析

3 討論

截止2010年中國(guó)銀屑病發(fā)病率為0.47%，其中約1/3為中重度銀屑病患者[2]。本組中重度銀屑病患者的DLQI評(píng)分為（14.74±4.67）分，與闞麗君等[3]的研究結(jié)果相似，說(shuō)明患者的生活質(zhì)量已受到嚴(yán)重影響，其中生理、心理、治療、社交娛樂(lè)，工作學(xué)習(xí)等方面較為突出。與皮膚增厚、瘙癢、脫屑、皮損部位出血等癥狀相比較，由于外觀損害造成的恥辱感是患者最大的痛苦，許多銀屑病患者因此避免參加娛樂(lè)社交和體育活動(dòng)。缺陷的皮膚外觀所形成的心理壓力和被公眾排斥阻礙著患者的人際交往。

本研究顯示生活質(zhì)量受影響排名靠前的依次是心理、生理和治療，與杜曉等[4]的研究報(bào)道有所不同，其排名靠前的依次是心理、生理和穿衣。治療和穿衣方面受影響程度不同的原因可能是：①本研究觀察的是中重度銀屑病患者，需要反復(fù)就醫(yī)，占用患者更多時(shí)間和精力，嚴(yán)重干擾了患者的正常生活，治療對(duì)中重度患者生活質(zhì)量的影響比輕度銀屑病患者大。②相對(duì)于本研究中女性患者的占比12.9%，后者的女性占比達(dá)50%，女性銀屑病患者更在意外表，對(duì)自己的缺陷更敏感，常常需要挑選不同的服裝來(lái)掩蓋病變部位，其研究結(jié)果顯示銀屑病患者穿衣方面受到較大影響。

英夫利西單抗是一種抗腫瘤壞死因子（TNF）-α的嵌合IgG1單克隆抗體，能與可溶性及跨膜形式的TNF-α結(jié)合，使TNF-α喪失生物活性。大量研究表明，TNF-α在角質(zhì)形成細(xì)胞增殖、黏附分子對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)、細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)以及中性粒細(xì)胞功能的增強(qiáng)等方面起著重要作用。通過(guò)阻斷可溶性和細(xì)胞表面跨膜TNF-α，英夫利西單抗誘導(dǎo)表皮T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)迅速減少，抑制黏附分子表達(dá)并使角質(zhì)形成細(xì)胞增殖正常，對(duì)于中重度斑塊狀銀屑病具有很好療效[5,6]。英夫利西單抗治療在患者的選擇上有嚴(yán)格要求：銀屑病皮損面積占總體表面積≥10%，PASI評(píng)分≥10分，無(wú)結(jié)核病或其他嚴(yán)重感染。英夫利西單抗治療費(fèi)用高昂，使用時(shí)需要充分溝通，讓患者和家屬了解英夫利西單抗的治療特點(diǎn)，緩解其緊張情緒，提高患者信心。

英夫利西單抗治療中重度銀屑病起效快，療效持久。本研究患者的皮損受累面積較大，PASI評(píng)分高達(dá)（18.48±5.08）分，均曾采用傳統(tǒng)的治療方法，通過(guò)局部和其他系統(tǒng)治療難以有效控制病情，采用英夫利西單抗治療后病情得到迅速控制。表2顯示在英夫利西單抗治療2周后有11例（35.5%）患者達(dá)到PASI50；第14周后25例（80.6%）患者達(dá)到PASI75，療效顯著。Feldman等[7]和Menter等[8]的研究表明英夫利西單抗治療組治療2周后34.8%患者達(dá)到PASI 50，10周后75.5%患者達(dá)到PASI 75，與本研究結(jié)果相似。而且，Rich等[9]的研究結(jié)果顯示在維持英夫利西單抗治療1年后仍有61%患者達(dá)到PASI 75，英夫利西單抗對(duì)中重度斑塊狀銀屑病長(zhǎng)期治療效果顯著。本研究的長(zhǎng)期治療效果尚需進(jìn)一步觀察。

英夫利西單抗治療后，中重度斑塊狀銀屑病患者DLQI評(píng)分下降明顯，不同時(shí)間段的DLQI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前DLQI為（14.74±4.67）分，患者的生活質(zhì)量受到疾病較大影響。經(jīng)過(guò)14周的治療，DLQI下降了12.87分 （87.3%），降至（1.87±1.82）分，表明第14周患者生活質(zhì)量只受到疾病輕度影響，而且其中有11例患者（35.5%）的DLQI評(píng)分為0，顯示其生活質(zhì)量幾乎沒(méi)有受到疾病影響。Feldman等[10]的研究中有相似的結(jié)果，銀屑病患者通過(guò)英夫利西單抗治療，第10周時(shí)患者的DLQI評(píng)分下降10分（91%），并且DLQI評(píng)分為0的患者比例為40%。提示英夫利西單抗治療中重度斑塊狀銀銀屑病具有起效快，耐受性好，療效持久等特點(diǎn)，同時(shí)可以顯著提高患者生活質(zhì)量。中重度斑塊狀銀屑病已被證實(shí)對(duì)患者的功能限制和心理社會(huì)因素有重大影響[11]。既往治療方法效果不佳和高需求的中重度斑塊狀銀屑病患者通過(guò)英夫利西單抗治療后，身體機(jī)能恢復(fù)，疾病癥狀減輕，對(duì)銀屑病患者的心理和社會(huì)活動(dòng)產(chǎn)生積極影響。

英夫利西單抗治療中重度銀屑病療效顯著，但也要注意預(yù)防藥物的不良反應(yīng)。英夫利西單抗的主要不良反應(yīng)有輸液反應(yīng)；增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是分支桿菌的感染；可能會(huì)增加發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。本組1例患者第6周英夫利西單抗治療后發(fā)生面部皮炎，經(jīng)抗組胺治療，局部濕敷，1周后紅斑消退。

病程長(zhǎng)的患者生活質(zhì)量差。由于患者為中重度銀屑病，病程越長(zhǎng)的患者會(huì)經(jīng)歷他人更多地排斥，反復(fù)就醫(yī)會(huì)影響工作和學(xué)習(xí)，同時(shí)治療費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重?；颊咝枰惺軄?lái)自疾病的折磨和來(lái)自社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、家庭等方面的壓力，疾病的久治不愈和反復(fù)發(fā)作均會(huì)影響患者的信心和治療的配合度。在英夫利西單抗治療過(guò)程中，病情稍有反復(fù)，會(huì)比病程短的患者心理波動(dòng)更大，更易對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生懷疑，導(dǎo)致身體和心理健康受損，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。王妍妍等[12]的研究顯示，病程越長(zhǎng)的患者生活質(zhì)量越差。提示需要加強(qiáng)對(duì)于病程長(zhǎng)的患者治療和護(hù)理，充分考慮患者的關(guān)注點(diǎn)，重視患者心理感受。通過(guò)提供心理輔導(dǎo)和講座，向患者和家屬傳授銀屑病的相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)社會(huì)支持力度，提高患者的依從性和戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助銀屑病患者維持穩(wěn)定的身心狀態(tài)[13]。

本研究顯示在英夫利西單抗治療后，中重度斑塊狀銀屑病患者PASI評(píng)分降低可以促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善。石繼海等[14]對(duì)銀屑病患者調(diào)查顯示，隨著病情嚴(yán)重程度增加，銀屑病引起的瘙癢、疼痛和各種不適對(duì)患者的日常生活、工作學(xué)習(xí)、社會(huì)交往的影響增大，影響患者的生活質(zhì)量。本研究患者通過(guò)英夫利西單抗治療后，PASI評(píng)分迅速降低，生理功能的改善給患者日常生活帶來(lái)積極影響，使其有信心參加社交和娛樂(lè)活動(dòng)?；颊邔?duì)治療結(jié)果感到滿意，能積極地配合治療，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的諸多方面都得到提高，以工作學(xué)習(xí)和社交娛樂(lè)最為顯著。提示在英夫利西單抗治療時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者生活、心理各方面的關(guān)注和干預(yù)，從而更好地控制中重度斑塊狀銀屑病患者病情。在病情得到好轉(zhuǎn)時(shí)，及時(shí)給予充分的鼓勵(lì)，幫助患者突破內(nèi)心障礙, 解除顧慮,建立健康生活方式，積極應(yīng)對(duì)治療中出現(xiàn)的問(wèn)題，以達(dá)到提高患者心理健康水平及生活質(zhì)量的目的。

本研究顯示中重度斑塊狀銀屑病患者通過(guò)英夫利西單抗治療后，疾病得以迅速控制，療效持久安全，有效地改善了患者的生活質(zhì)量[15]。通過(guò)多元回歸分析可知，PASI評(píng)分和病程是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。英夫利西單抗治療時(shí)，不僅要控制和改善患者的疾病狀況，還需要關(guān)注病程長(zhǎng)患者，進(jìn)行健康教育和心理干預(yù)，改善患者的認(rèn)知水平和應(yīng)對(duì)能力，為提高患者生活質(zhì)量提供幫助。本研究樣本量較少，隨著樣本數(shù)量增多和觀察時(shí)間延長(zhǎng)，可以更準(zhǔn)確分析中重度斑塊狀銀屑病患者生活質(zhì)量的影響因素，為改善患者生活質(zhì)量提供指導(dǎo)。