右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油用于正頜手術(shù)控制性降壓的療效分析

劉玉 劉存明 唐安 章夢(mèng)娜

[摘要]目的：觀察右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油用于正頜手術(shù)控制性降壓的效果、安全性和不良反應(yīng)。方法：選擇擬擇期行正領(lǐng)手術(shù)的患者60例，于術(shù)中行控制性降壓。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組：30例，給予右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油麻醉，氣管插管后泵注右美托咪定；對(duì)照組：30例，給予生理鹽水聯(lián)合硝酸甘油，氣管插管后泵注等量的生理鹽水。兩組均在上領(lǐng)骨準(zhǔn)備截骨前l(fā)Omin開始泵注硝酸甘油，根據(jù)平均動(dòng)脈壓調(diào)整泵注速度，使目標(biāo)MAP較誘導(dǎo)前降低30%，但不低于60mmHg。在主要手術(shù)步驟結(jié)束，開始縫合時(shí)停用硝酸甘油。觀察記錄患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），記錄患者達(dá)目標(biāo)血壓的時(shí)間、停藥后血壓恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、硝酸甘油量以及術(shù)后患者拔管時(shí)間，觀察術(shù)后有無寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、咽喉疼痛等并發(fā)癥。結(jié)果：兩組T2～T5時(shí)刻MAP與T1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組組間T2?T5時(shí)刻MAP相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組T2～T5時(shí)刻HR與對(duì)照組同時(shí)刻相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。兩組患者開始實(shí)施降壓達(dá)到目標(biāo)血壓的時(shí)間及硝酸甘油用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；兩組患者停藥后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油用于正頜手術(shù)控制性降壓的效果滿意、安全性高，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；硝酸甘油；正頜手術(shù)；控制性降壓

[中圖分類號(hào)]R782.05 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018） 08-0121-03

正頜手術(shù)操作在口內(nèi)進(jìn)行，操作部位深、窄且止血困難，因頭面部血供豐富，加上骨切開的創(chuàng)面滲血，可能導(dǎo)致大出血，給患者生命帶來危險(xiǎn)。因此，為了確保正頜手術(shù)患者的生命安全及手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中控制性降壓己已經(jīng)成為常規(guī)治療[1]。本研究觀察右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油[2-3]控制性降壓在正頜手術(shù)中的效果、安全性和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇期進(jìn)行正頜手術(shù)的患者60例，ASA分級(jí)I?II級(jí)，體重42?86kg，年齡18?46歲，性別不限。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成兩組，右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油組（觀察組）和生理鹽水聯(lián)合硝酸甘油組（對(duì)照組），每組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①無明顯心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②無右美托咪定過敏史；③所有患者均選擇同一位手術(shù)醫(yī)生。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法與控制性降壓實(shí)施

1.2.1 麻醉方法：所有患者術(shù)前均未用藥，行經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前禁食、禁飲6h，入室后常規(guī)開放靜脈，接多功能監(jiān)護(hù)儀（Phillips），并監(jiān)測(cè)ECG（心電圖）、HR、Sp02（脈搏血氧飽和度）和MAP。給予咪達(dá)唑侖0.lmg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、維庫溴銨0.lmg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機(jī)（drager primus）機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓30?40mmHg。氣管插管后行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓；腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)麻醉深度。給予丙泊酚8mg·kg-1/h、維庫溴銨0.06mg·kg-1/h）瑞芬太尼10μg·kg_1/h維持全身麻醉，維持BIS40?60。主要手術(shù)步驟結(jié)束，開始縫合時(shí)停維庫溴銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)停丙泊酚和瑞芬太尼。待患者自然蘇醒（呼之睜眼）、呼吸頻率≥10次/min，潮氣量≥6ml /min，呼吸空氣Sp02>95%吸盡分泌物，無任何特殊情況拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中輸入復(fù)方林格液晶體液和聚明膠肽膠體液，比例為 2：1。

1.2.2 控制性降壓方法：觀察組氣管插管后泵注，右美托咪定（200μg/2ml，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）2ml： 200μg+49ml生理鹽水配置成4kg/ml，以0.8μg/kg泵注，l0min后以0.5μg·kg-1/h持續(xù)泵注，主要手術(shù)步驟結(jié)束開始縫合時(shí)停右美托咪定；對(duì)照組氣管插管后泵注等量的生理鹽水。兩組均在上頜骨準(zhǔn)備截骨前l(fā)0min開始泵注硝酸甘油，硝酸甘油（5.0mg/1ml，廣州白云山明興制藥有限公司）1ml： 5mg與生理鹽水49ml配置成0.1%硝酸甘油，以0.3μg·kg-1/min泵注，10min后以0.1 ?0.3μg·kg-1/min持續(xù)泵注，根據(jù)平均動(dòng)脈壓調(diào)整泵注速度，使目標(biāo)MAP較誘導(dǎo)前降低30%，但不低于60mmHg。在主要手術(shù)步驟結(jié)束，開始縫合時(shí)停用硝酸甘油。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、開始降壓時(shí)（T1）、達(dá)到降壓目標(biāo)時(shí)（T2）、達(dá)到降壓目標(biāo)后10min（T3）、達(dá)到降壓目標(biāo)后30min（T4）、停止降壓10min（T5）、停止降壓后20min（T6）、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)（T7）、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄患者達(dá)目標(biāo)血壓的時(shí)間、停藥后血壓恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、硝酸甘油量以及術(shù)后患者拔管時(shí)間；觀察術(shù)后有無寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、咽喉疼痛等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較釆用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 —般資料：兩組患者年齡、性別與體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 患者M(jìn)AP與HR變化情況：兩組T2?T5時(shí)刻MAP與T1比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組組間T2?T5時(shí)刻MAP相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組組內(nèi)T2?T5時(shí)刻HR與T0時(shí)刻比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組T2?T5時(shí)刻HR與TO時(shí)刻比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組T2?T5時(shí)刻HR與T0時(shí)刻比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組T2?T5時(shí)刻HR與對(duì)照組同時(shí)刻相比明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者達(dá)到目標(biāo)血壓的時(shí)間、停藥后血壓恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、硝酸甘油用量及術(shù)后拔管時(shí)間：觀察組和對(duì)照組開始實(shí)施降壓達(dá)到目標(biāo)血壓的時(shí)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者停藥后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者硝酸甘油使用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組的術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、咽喉疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

正頜外科手術(shù)多數(shù)是針對(duì)牙頜面畸形患者施行[4]，術(shù)式通常采用上頜骨LefortI、Ⅱ型截骨術(shù)+下頜骨升支矢狀劈開截骨術(shù)+頦部成形術(shù)。正頜手術(shù)復(fù)雜精細(xì)、時(shí)間較長(zhǎng)，并且手術(shù)在口內(nèi)進(jìn)行，操作部位深、狹窄，止血非常困難，而且頭面部血供豐富，加上由于骨切開的創(chuàng)面滲血，有可能造成威脅患者生命的大出血[5-6]。因此，有必要術(shù)中實(shí)施控制性降壓，使手術(shù)創(chuàng)面出血減少、術(shù)野清晰，以確?；颊叩纳踩笆中g(shù)順利進(jìn)行和減少輸血。控制性降壓指在全麻手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為地將平均動(dòng)脈血壓（MAP）減低至基礎(chǔ)血壓的70%，使手術(shù)野出血量隨血壓降低而減少，不至于導(dǎo)致重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可以迅速恢復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。目前，施行控制性降壓時(shí)多數(shù)采用藥物誘導(dǎo)低血壓，硝酸甘油就是常用藥物之一。硝酸甘油降壓溫和，因有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，增加心肌氧供等優(yōu)點(diǎn)，多用于控制性降壓^9]。但硝酸甘油在降血壓的同時(shí)可反射性引起心動(dòng)過速，增加心肌耗氧量，個(gè)別患者的心率可達(dá)到125次/min[10]。硝酸甘油代謝產(chǎn)物為有毒性的氰化物，所以最大劑量不能超過1.5mg/kg，硝酸甘油還能產(chǎn)生快速耐藥性，停藥后血壓有反跳現(xiàn)象。單純應(yīng)用硝酸甘油引起的不良反應(yīng)在一定程度上限制了它的廣泛應(yīng)用。右美托咪啶為近年來應(yīng)用于臨床麻醉的新一代高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時(shí)還有抗交感作用，可導(dǎo)致心率減慢，血壓下降[11-14]。

本研究選取了擇期正頜手術(shù)患者，觀察組給予右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油，對(duì)照組給予生理鹽水聯(lián)合硝酸甘油。兩組均有降壓效果，但觀察組達(dá)到目標(biāo)血壓的時(shí)間更短，并且心率降低，硝酸甘油的使用量更低，術(shù)后不良反應(yīng)更少。右美托咪定輔助硝酸甘油可以避免硝酸甘油引起的心率增快，降壓作用可以減少硝酸甘油的用量；可以使血壓降低、手術(shù)野清晰、縮短手術(shù)時(shí)間、抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低了拔管的時(shí)間，減少了寒戰(zhàn)、術(shù)后躁動(dòng)及咽喉疼痛等并發(fā)癥。因此，右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓應(yīng)用于正頜手術(shù)可行、安全，值得臨床推廣。

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