黑素細(xì)胞來源縱行黑甲的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療的初步研究

文正永 薛斯亮

[摘要]目的：分析良性縱行黑甲的臨床特點(diǎn)，并初步探討如何合理選擇外科術(shù)式治療縱行黑甲。方法：回顧分析四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科2016年2月-2017年12月手術(shù)治療的155例縱行黑甲患者的臨床資料，然后根據(jù)其甲黑線的部位、寬度及深度采取不同的手術(shù)方式切除皮損，包括：①甲床及甲母質(zhì)直接切除縫合法；②甲床及甲母質(zhì)切除后皮瓣縫合法；③甲母質(zhì)及甲床薄層切削法；④側(cè)甲皺襞及其甲母質(zhì)切除法，術(shù)后跟蹤隨訪并判斷臨床療效。結(jié)果：155例患者的手術(shù)中，直接切縫法手術(shù)時(shí)間最短、拆線快復(fù)發(fā)率低，僅適用于病灶寬度小于3mm者；甲床及甲母質(zhì)切除后皮瓣縫合、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易造成指（趾）甲畸形；薄層切削手術(shù)時(shí)間較快，但復(fù)發(fā)率較高；側(cè)甲皺襞及其甲母質(zhì)切除法炎癥輕、不易產(chǎn)生甲畸形，僅適用于靠近側(cè)面甲皺的病變。結(jié)論：黑甲可能是良性也可能是惡性，臨床需特別注意，根據(jù)患者縱行黑甲的不同部位、寬度、深度選擇個(gè)體化手術(shù)方式臨床非常必要。

[關(guān)鍵詞]縱行黑甲；甲外科；拔甲；薄層切削；甲母痣

[中圖分類號(hào)]R758.72 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018） 08-0020-04

黑甲是指甲板出現(xiàn)肉眼可見的灰黑色、棕黑色、黑色的條帶或斑點(diǎn)。而觀察甲單位的色素性病變很有挑戰(zhàn)性，檢查皮損需要透過甲板，很多時(shí)候還被甲皺襞遮擋。黑甲形成的原因復(fù)雜多樣，可以為良性黑素細(xì)胞來源性病變，如：甲母痣、甲雀斑樣痣、甲黑素細(xì)胞活化；非色素來源的黑甲，包括外傷引起的甲下出血、真菌來源色素增加、色素增加的角質(zhì)細(xì)胞（如鱗狀細(xì)胞癌）；另外，還有一類惡性程度極高的甲下黑色素瘤。黑甲可以影響患者指甲外觀從而影響患者社交和心理健康，部分良性病變有轉(zhuǎn)變成惡性病變的可能，而患者懷疑自己的甲黑線是否會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榧紫潞谏亓龅男睦韷毫ν瑯硬蝗莺鲆暋?/p>

良性色素來源縱行黑甲是指甲母質(zhì)上色素細(xì)胞激活或增生造成甲板形成褐色或黑色的條帶，皮膚鏡下可以觀察到甲板有規(guī)則、平行的縱行條紋，如甲母痣、甲雀斑樣痣、甲下細(xì)胞色素活化。這些疾病目前未見通過藥物治療有效的報(bào)道，因此，黑甲治療尤其是需要排除甲下黑色素瘤時(shí)，外科手術(shù)為目前治療的主要措施。對(duì)于不同病例如何選擇合理的手術(shù)方式，不僅能避免病變復(fù)發(fā)，而且能盡量保證美觀和保留指甲的功能是醫(yī)患雙方共同的治療目標(biāo)[7]。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年2月-2017年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科表現(xiàn)為縱行黑甲并行外科手術(shù)的155例患者的臨床資料，包括患者性別、年齡、黑甲在甲板的部位、寬度、甲周皮膚是否有色素沉著、出現(xiàn)的時(shí)間、臨床病史、臨床照片及病理結(jié)果總結(jié)，部分患者采集了皮膚鏡照片。

1.2 方法：所有患者根據(jù)病情分別采取了不同的手術(shù)方式，患者于術(shù)后Id更換敷料，之后每2天換藥1次，直至拆線。記錄手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)度、紅腫滲出時(shí)間、拆線時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月后復(fù)診（面診、電話或微信），記錄患者是否復(fù)發(fā)及滿意。判斷不同術(shù)式的實(shí)用范圍及臨床效果。

1.2.1 甲床及甲母質(zhì)直接切除縫合法：此類手術(shù)方式適合于寬度<3min甲縱行黑線，且甲黑線不位于兩側(cè)甲皺襞處者。常規(guī)消毒鋪巾，羅哌卡因阻滯麻醉。麻醉效果滿意后，切開、掀起近端甲皺襞以利于暴露整個(gè)甲母質(zhì)，包括兩側(cè)角。掀開甲板或部分掀開甲板暴露病灶。部分掀開甲板創(chuàng)面更小，即用剪刀從甲半月處橫向剪開甲板，掀開近端部分的甲板及近端甲皺襞。掀開或拔除的甲板保留，待手術(shù)后回植。病損得到很好的暴露后，外擴(kuò)1?2mm切除病損，確保肉眼可見色素皮損完全切除，深度到骨面（可使縫合后創(chuàng)緣間無多余組織）。用6-0可吸收線縫合創(chuàng)面，縫合時(shí)入針點(diǎn)距傷口至少3mm，否則容易切割甲母質(zhì)組織。掀起的甲板腹側(cè)有拔甲時(shí)隨甲板掀起的甲上皮，回植甲板可將這些甲上皮回植，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和甲上皮再生，使術(shù)后長(zhǎng)出完整甲板可能性更高。另外，甲板回植后防止了敷料直接與創(chuàng)面接觸，術(shù)后尤其是換藥時(shí)患者疼痛大大減輕（見圖1）。

1.2.2 甲床及甲母質(zhì)切除后皮瓣縫合法：當(dāng)甲母質(zhì)及甲床的色素灶寬度大于3mm時(shí)，切除病灶后的缺損很難直接閉合，或者閉合后張力太大，不利于甲床及甲母質(zhì)組織存活。這時(shí)縫合后創(chuàng)緣如有小于1mm的間隙，甲板仍有可能完全生長(zhǎng)。如創(chuàng)緣更寬，可以游離創(chuàng)緣，深度至骨平面，寬度至兩側(cè)甲床邊緣并切開兩側(cè)甲床邊緣，使甲床在創(chuàng)口兩側(cè)形成兩處雙蒂皮瓣，縫合中間創(chuàng)緣，新形成的比原有缺損窄得多的兩側(cè)創(chuàng)面不予縫合（見圖2）。其余步驟同

1.2.1 的手術(shù)方式。當(dāng)病變?cè)诮思啄笗r(shí)，切除的病變有可能呈近端寬、遠(yuǎn)端窄的類三角形。遠(yuǎn)端可以直接縫合，但近端不能縫合，這時(shí)可以沿甲母質(zhì)最近端反折處切開至骨面，游離創(chuàng)緣兩側(cè)，形成雙側(cè)推進(jìn)皮瓣（類似于Α-T皮瓣），進(jìn)行縫合，閉合創(chuàng)緣。余步驟同1.2.1手術(shù)方式。

1.2.3 甲母質(zhì)及甲床切削法：當(dāng)色素病變更寬，甲床皮瓣增加的移動(dòng)度也不能使創(chuàng)緣閉合的時(shí)候，薄層切削術(shù)是一種很好的選擇。大多數(shù)的良性色素來源甲黑線病變?cè)诩啄纲|(zhì)上皮之內(nèi)（甲母痣絕大部分為交界痣）。薄層切削切除的是淺層真皮以上的上皮，這使得切削后，指甲的再生成為可能。同1.2.1術(shù)式一樣暴露全部病損后，觀察色素病灶范圍，確定邊界。在肉眼邊界外1?2rmn使用刀片小心劃幵甲床、甲母質(zhì)上皮層，然后使用刀片來回運(yùn)動(dòng)做拉鋸運(yùn)動(dòng)，逐漸分離淺層真皮以上的上皮組織。切割過程中可透過切下標(biāo)本看見其下刀片，厚度約為0.5mm（見圖3）。余步驟同1.2.1術(shù)式。

1.2.4 側(cè)甲皺襞及其甲母質(zhì)切除法：發(fā)生在甲板兩邊緊貼外側(cè)甲皺襞的甲縱行黑線，由于色素灶有可能在側(cè)面皺襞腹側(cè)和甲床面移行轉(zhuǎn)折的地方存在，所以需將外側(cè)甲皺襞一起切除。處理這個(gè)部位的病灶時(shí)，需要將側(cè)面甲皺襞充分暴露，在直視下確定甲床側(cè)邊界，擴(kuò)大1?2mm做切口。切除范圍包括色素灶近端甲皺襞、側(cè)面甲皺襞、甲床、甲板的整塊組織。切除病變組織后，縫合近端甲皺襞皮膚，側(cè)面甲皺襞與甲板縫合，可使用褥式縫合，造成新的甲皺襞（見圖4），其余步驟同1.2.1術(shù)式。

2 結(jié)果

2.1 黑甲的臨床特點(diǎn)：手術(shù)后切除標(biāo)本皆送病理檢查明確診斷，155例縱行黑甲患者中88例為甲母痣，甲黑素細(xì)胞活化32例，甲下雀斑樣痣18例，甲下出血5例，甲黑色素瘤10例，表現(xiàn)為甲黑線的甲下鮑溫病1例，表現(xiàn)為甲黑線的甲淺表肢端纖維粘液瘤1例。甲母痣患者中男性31例，女性57例，發(fā)病年齡4?71歲，平均年齡24.27歲，其中未成年男性12例，成年男性19例，未成年女性13例，成年女性44例，術(shù)后復(fù)發(fā)2例；甲黑素細(xì)胞活化中男性5例，女性27例，發(fā)病年齡7?71歲，平均年齡38.4歲，其中未成年男性1例，成年男性4例，未成年女性1例，成年女性26例；甲下出血、甲下雀斑樣痣、甲黑色素瘤此次病例中未發(fā)現(xiàn)男女明顯差異；甲黑素瘤的發(fā)病年齡為34?67歲，見表1。

2.2 不同術(shù)式治療結(jié)果及不良反應(yīng)分析：在四種甲黑線的治療方法中，直接切除病灶，可吸收線直接縫合的方法適用于病灶寬度小于3_可直接切除的病灶，手術(shù)時(shí)間短（約15min），急性炎癥滲出時(shí)間短，拆線也較快。其中28.38%的患者產(chǎn)生甲板畸形，2.70%的患者復(fù)發(fā)。而接受皮瓣法術(shù)式的病灶未見復(fù)發(fā)但畸形率較大，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（30min）。薄層切削使用范圍廣，操作時(shí)間不長(zhǎng)（20min），但甲外觀畸形率（42.42%）較高。側(cè)甲皺襞及甲母切除法手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（30min）但外觀畸形較少，僅適用于病灶靠近側(cè)面甲皺襞部分。本組術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)色素痣寬度窄于3mm，并位于甲母質(zhì)的相對(duì)遠(yuǎn)端，并且切除后甲母質(zhì)可以直接縫合時(shí)，患者指甲生長(zhǎng)恢復(fù)情況最好；如病灶較寬，不能縫合，薄層切削甲母質(zhì)及甲床后回植甲板效果較佳，術(shù)后患者痛苦輕，換藥次數(shù)少，恢復(fù)時(shí)間快，部分患者能再長(zhǎng)出較完整的甲板，見表2。

3 討論

臨床出現(xiàn)黑甲的原因多種多樣，良性色素來源的縱行黑甲主要包括甲母痣、甲黑素細(xì)胞活化、甲雀斑樣痣[8]。從本組研究臨床資料來看，甲母痣占絕大多數(shù)，這似乎與文獻(xiàn)報(bào)道的成人甲黑線中甲黑素細(xì)胞活化占多數(shù)有出入。然而本組數(shù)據(jù)是接受手術(shù)的患者，所以大部分可以暫時(shí)觀察的患者在臨床檢查和皮膚鏡檢查后未行手術(shù)，而甲母痣等顏色較深更需要與甲下黑色素瘤鑒別的患者接受手術(shù)比例較大。在手術(shù)前可以通過甲黑線位置、寬度和層次來選擇手術(shù)的方式：①甲黑線的位置，甲黑線和近端甲皺襞重合處，大概為色素灶在甲母質(zhì)上的位置，可為在手術(shù)前判斷手術(shù)入路提供依據(jù)；②甲黑線的寬度基本對(duì)應(yīng)了在甲母質(zhì)處色素灶的寬度。但色素灶有可能還未產(chǎn)生足夠的色素使甲板產(chǎn)生相應(yīng)寬度的黑甲，所以手術(shù)時(shí)，需要考慮到甲母質(zhì)色素灶是大于或等于甲黑線寬度。尤其是近端寬、遠(yuǎn)端窄的甲黑線，表明甲母質(zhì)處色素灶擴(kuò)大迅速，除了細(xì)胞增生有可能活躍外，色素細(xì)胞范圍有可能明顯寬于甲黑線近端的寬度，如不考慮到這一點(diǎn)，手術(shù)去除色素灶時(shí)很可能切除不凈，造成復(fù)發(fā)；③甲板橫截面上，色素存在的層次，指示了色素灶在甲母質(zhì)的前后位置。大家知道近端甲母質(zhì)產(chǎn)生上層的甲板，遠(yuǎn)端甲母質(zhì)產(chǎn)生下層的甲板。所以當(dāng)觀察橫截面（用皮膚鏡更利于觀察）時(shí)，如果黑色存在于上層甲板，則甲的色素灶可能存在于近端甲母質(zhì)，黑素存在下層甲板，則甲的色素灶可能存在于遠(yuǎn)端甲母質(zhì)。根據(jù)甲板上甲黑線的位置、寬度和在甲板的層次，分別可以預(yù)計(jì)色素灶在甲母質(zhì)的左右位置、寬度和在甲母質(zhì)的前后位置。從而為術(shù)者提供信息，指導(dǎo)醫(yī)師選擇正確的術(shù)式。

對(duì)于良性色素來源性甲黑線的術(shù)式選擇，主要是根據(jù)甲黑線的寬度，切除時(shí)常向邊緣擴(kuò)大1?2mm，以確保切除干凈。當(dāng)縱行切除（類似于梭形切除），缺損寬于3mm以上，直接縫合不能很好閉合時(shí)，可以向創(chuàng)緣兩端在骨平面上游離，增加甲床的可移動(dòng)度。如移動(dòng)度不夠，可以使用雙側(cè)蒂皮瓣和Α-T皮瓣閉合甲床創(chuàng)面。用皮瓣也不能閉合創(chuàng)面的時(shí)候，薄層切削是一個(gè)選擇，但厚度不好把握。文獻(xiàn)認(rèn)為約0.3mm，即真皮淺層為佳，但操作困難，并有較高病灶復(fù)發(fā)的可能性（70%）。筆者在手術(shù)中增加了切削的深度，使得復(fù)發(fā)率大大低于該文獻(xiàn)，但指甲畸形出現(xiàn)的幾率有所上升。當(dāng)甲黑線位于兩側(cè)甲皺襞時(shí)，常常采用縱向全切甲皺襞和黑色素灶。其余方法，如環(huán)鉆也可用于甲黑線的取材和治療，但前提是色素灶小于3mm，且不呈長(zhǎng)條狀，這限制了該方法的應(yīng)用。另外一種方法是直切按照甲黑線的邊緣擴(kuò)大1?2mm，剪開甲板，將甲板、甲床、甲皺襞一起切下，再直切縫合包括甲板在內(nèi)的全層創(chuàng)緣。這樣做的好處是，病理檢查時(shí)可以明確看到甲板、甲床及甲皺襞等全部解剖結(jié)構(gòu)。但缺點(diǎn)也很明顯，沒有在掀開甲板，暴露病灶的情況下進(jìn)行手術(shù)，有遺留病變的可能。另外甲母質(zhì)雖然縫合，但因?yàn)槭怯幂^粗線進(jìn)行全層縫合，較易出現(xiàn)甲板毀損，如甲裂。

術(shù)后的護(hù)理也是非常重要的，為減輕患者術(shù)后的痛苦，術(shù)中回植甲板，部分拔甲，皆可減少術(shù)后和換藥時(shí)患者的疼痛。指（趾）甲術(shù)后往往出血較多，筆者常在術(shù)后傷口覆蓋油紗后予以藻酸鈣敷料覆蓋，該敷料與血液和傷口中的鈉鹽接觸后大量釋放鈣，激活凝血途徑，并形成親水性凝膠，可將創(chuàng)面中的細(xì)菌和組織殘屑包裹在凝膠中，幫助傷口迅速止血，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后第2天換藥時(shí)，藻酸鈣敷料的凝膠使揭開敷料時(shí)，敷料不會(huì)粘連傷口，使得患者疼痛明顯減輕。術(shù)后遇到傷口處滲液較多時(shí)，可予以He-Ne激光照射傷口，促進(jìn)傷口愈后及干燥，減輕水腫。

本組病例，術(shù)后有19例復(fù)發(fā)，其中6例發(fā)生于側(cè)面甲皺襞內(nèi)，可能是由于不好暴露病灶，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的可能性較大，筆者采用側(cè)面甲皺襞縱行切除的方法后，隨訪未再見側(cè)面甲皺處甲母痣復(fù)發(fā)。6例發(fā)生在近端甲皺襞色素痣與甲母痣同時(shí)出現(xiàn)，考慮可能為筆者在術(shù)中忽略或未能切除近端甲皺襞反折處的病變，才導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā)。