雷公藤多苷聯(lián)合免疫抑制劑治療腎病綜合征臨床研究*

趙靜瑜，吳 際，王乃平，趙 盼

河南省開封市中心醫(yī)院(開封 475000)

主題詞 腎病綜合征/中西醫(yī)結(jié)合療法 免疫抑制藥/治療應(yīng)用 雷公藤/治療應(yīng)用

腎病綜合征是由炎癥及免疫反應(yīng)等多種復(fù)雜病因引起一組以大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，是臨床較為常見的一種慢性腎臟疾病，以往西醫(yī)以糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、強(qiáng)的松等免疫抑制類藥物為主的治療雖然取得一定的療效，但存在較多的不良反應(yīng)，因此臨床應(yīng)用選擇上較為謹(jǐn)慎[1-2]。雷公藤多苷是從衛(wèi)矛科植物雷公藤根提取精制而成的一種脂溶性混合物，是我國率先研制利用的一種抗炎免疫調(diào)節(jié)中草藥，已廣泛應(yīng)用于各類炎性疾病及免疫性疾病的治療[3]。筆者將雷公藤多苷結(jié)合西藥免疫抑制劑應(yīng)用于腎病綜合征的臨床治療，以探討其療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年1月至2017年12月期間收治的腎病綜合征患者72例作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表分組法分為對照組和觀察組，各36例。對照組中男20例，女16例；年齡18～73歲，平均年齡(37.68±5.35)歲；病程4個月～4年，平均病程(1.58±0.24)年。觀察組中男19例，女17例；年齡18～72歲，平均年齡(37.77±5.42)歲；病程5個月～4年，平均病程(1.61±0.27)年。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺活檢證實確診并符合腎病綜合征相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，血漿白蛋白<30 g/ L，血肌酐(Scr)<133 μmol/L，肌酐清除率(Ccr)>80 ml/min，24 h尿蛋白定量>500 mg，腎纖維化指標(biāo)異常，有獨立行為能力。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)癥候診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合脾腎氣虛證及血瘀證相關(guān)中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。脾腎氣虛主證：腰膝酸痛、倦怠乏力、納少或浮腫；次證：尿頻、大便溏、苔白、脈細(xì)。血瘀主證：面色昏暗或黧黑、腰痛、舌色有瘀點瘀斑、舌苔有齒痕；次證：脈細(xì)、肢體麻木、肌膚甲錯。其中脾腎氣虛證及血瘀證主證中倦怠乏力必備，其余至少各具備1項，次證中具備1項即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無治療禁忌及相關(guān)藥物過敏史；③患者年齡>18歲，具有完整病歷資料；④家屬或患者知情并積極配合本次研究，簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①白細(xì)胞計數(shù)<4.0×109/L者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；③尿蛋白>3.5 g/d，精神疾病，相關(guān)藥物禁忌或過敏者；④惡性腫瘤、妊娠及哺乳期婦女等。

剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者；②資料不全者，不能或不愿服用中藥者；③治療依從性差，中途終止治療退出者；④未按照試驗方案規(guī)定接受治療者；⑤因各種原因療程未結(jié)束退出治療或失訪者。

2 治療方法 所有患者均開展包括：保腎、降壓、利尿、抗凝、抗感染、低鹽低蛋白飲食等基礎(chǔ)性治療。此外，對照組給予醋酸潑尼松片(國藥準(zhǔn)字：H33021207，規(guī)格：5 mg)治療，40～60 mg/d，病情穩(wěn)定后逐漸減量至維持劑量：10～20 mg/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予雷公藤多苷片(國藥準(zhǔn)字：Z33020422，規(guī)格：10 mg)，劑量：1.0～1.5 mg/(kg·d)，待病情緩解后劑量減半維持治療，兩組均治療6個月后觀察療效。

3 觀察指標(biāo) 按照主癥和次癥程度(輕度、中度、重度)對應(yīng)的積分(1分、2分、3分)計算并比較兩組患者治療前、治療后2、4、6個月后中醫(yī)證候積分變化情況。比較兩組治療前后血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、血清白蛋白(ALB)、24 h尿蛋白定量、血清總膽固醇(TC)、血清甘油(TG)情況及臨床不良反應(yīng)。分別于治療前后采集患者外周靜脈血，離心后取上層清液待用，采用谷氨酸脫氫酶法檢測BUN，采用肌氨酸氧化酶法測定Scr，采用雙縮脲比色法做24 h尿蛋白定量測定，采用免疫比濁法測定ALB，檢測儀器為貝克曼AU680型全自動生化分析儀及其配套試劑。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患者治療后腎功能及相關(guān)蛋白因子緩解情況進(jìn)行療效評價[6]。完全緩解：治療后患者臨床癥狀消失，腎功能恢復(fù)正常，ALB >35 g/L，24 h尿蛋白定量< 0.4 g/L；有效：治療后患者臨床癥狀及腎功能明顯改善，ALB明顯升高但未達(dá)到正常值，24 h尿蛋白定量< 0.3 g/L；無效：治療后不符合以上標(biāo)準(zhǔn)或病情加重?？傆行?[(完全緩解+有效)/總例數(shù)]×100%。治療后1個月，分別從體力(70分)、病情(26分)、一般生活功能(17分)、心理功能(26分)及工作狀況(9分)對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，評分越高與患者生活質(zhì)量越好[7]。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況 見表1。治療前兩組患者中醫(yī)證候積分無明顯差異(P>0.05)，治療2、4、6個月后，兩組患者的中醫(yī)證候積分均明顯下降，且觀察組比對照組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)變化情況 見表2。兩組治療前血清BUN 、Scr、ALB及24 h尿蛋白定量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清ALB均升高，BUN 、Scr及24 h尿蛋白定量均降低(P<0.05)；觀察組治療后血清ALB明顯高于對照組，BUN 、Scr及24 h尿蛋白定量明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分評分比較(分)

注： 與治療前比較,*P<0.05; 與對照組比較,▲P<0.05

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)變化情況比較

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,▲P<0.05

3 兩組治療前后血脂情況比較 見表3。兩組治療前TC及TG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組TC及TG水平均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后TC及TG水平顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后相關(guān)血脂指標(biāo)改善情況比較(mmol/L)

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,▲P<0.05

4 兩組臨床療效情況 見表4。觀察組總有效率為86.11%(31/36)；對照組總有效率63.89%(23/36)，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較,▽P<0.05

5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較 見表6。兩組治療前生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后生活質(zhì)量評分顯著升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較(分)

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,▲P<0.05

6 兩組臨床不良反應(yīng)情況 治療期間，觀察組出現(xiàn)消化道癥狀3例，血糖升高1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率11.11%(4/36);對照組出現(xiàn)消化道癥狀4例，血糖升高1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率13.89%(5/36)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

腎病綜合征是以大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥等為主要臨床表現(xiàn)的腎內(nèi)科常見疾病類型，臨床研究表明，導(dǎo)致腎病綜合征發(fā)病的因素較多，各種腎小球腎炎、腎小球硬化、微小病變型腎病、紅斑狼瘡腎炎、膜性腎病等均是該病的重要發(fā)病原因[8-9]，此外，該病的發(fā)病還與體內(nèi)脂質(zhì)異常代謝、炎癥及免疫反應(yīng)等密切相關(guān)，患者常伴有栓塞并發(fā)癥、感染、急性腎衰竭等并發(fā)癥[10]。由于其病理類型的復(fù)雜性，因此，臨床治療具有一定的困難。目前，臨床上一般以利尿消腫、減少尿蛋白以及抑制免疫與抗炎治療為其主要治療手段，多數(shù)患者經(jīng)強(qiáng)的松等激素類藥物治療后病情能得到有效控制，但長時間應(yīng)用激素藥物具有一定的毒副作用，造成各種并發(fā)癥，給患者身體造成較大的損害[11]。

近年來，隨著中西結(jié)合治療在腎病綜合征臨床治療中的不斷深入研究，以成為該病重要的臨床治療手段之一[12]。中醫(yī)認(rèn)為，腎病綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“尿濁”、“腰痛”、“虛勞”等范疇，其中以水腫最為常見，該病主因為各種慢性疾病日久不愈，加之外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志過極、過度勞累等加重病情惡化，導(dǎo)致毒、瘀、邪、濕等聚集并阻塞經(jīng)絡(luò)，損傷臟腑，造成脾腎虛損所致，乃為本虛標(biāo)實之癥。其基本病機(jī)為肝腎陰虛、脾腎虧虛所致三焦不瀉、經(jīng)絡(luò)閉塞而引起濕濁、瘀阻及水腫等，該病為本虛標(biāo)實之癥，虛實互為因果，進(jìn)而形成內(nèi)外相感、虛實夾雜等復(fù)雜關(guān)系，導(dǎo)致其難治性[13]。雷公藤多苷是由雷公藤根中提取而來的一種脂溶性混合物，富含二萜內(nèi)酯、三萜內(nèi)酯、生物堿等多種生理活性成分，臨床報道顯示，雷公藤多苷具有較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用，此外，由于雷公藤多苷在制取過程中去除了其他毒性物質(zhì)，因此，其幾乎不具有毒副作用[14]。藥理研究表明，雷公藤多苷可通過興奮下丘腦-垂體-腎上腺神經(jīng)軸，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，起到改善腎小球通透性，減少蛋白尿的生成的作用[15]。目前，雷公藤多苷作為非甾體類免疫抑制劑已在腎小球腎炎、風(fēng)濕性免疫疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及其他自身免疫性疾病的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清ALB明顯高于對照組，BUN、Scr及24 h尿蛋白定量明顯低于對照組，觀察組治療后TC及TG水平顯著低于對照組。結(jié)果表明雷公藤多苷聯(lián)合強(qiáng)的松對患者腎功能的改善效果及臨床療效均優(yōu)于單獨應(yīng)用強(qiáng)的松的治療效果。