關(guān)于成都市長期照護(hù)險的探索

謝川峰

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司成都市分公司在長期照護(hù)險經(jīng)辦過程中積極引入先進(jìn)的信息技術(shù)手段、構(gòu)建前瞻性的體系和系統(tǒng)，依托完整的評估體系和規(guī)范化的照護(hù)路徑，實現(xiàn)精準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2017年6月19日，通過成都市醫(yī)療保險管理局公開招標(biāo)，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司成都市分公司（以下簡稱“人保財險”）等5家商業(yè)保險公司成功獲得成都市長期照護(hù)險（以下簡稱“長照險”）委托經(jīng)辦權(quán)。自去年7月1日長照險試點經(jīng)辦工作啟動以來，人保財險高質(zhì)量推進(jìn)各項工作，以專業(yè)化服務(wù)讓越來越多的老百姓知曉并享受到這一惠民政策。經(jīng)過1年運行，長照險各項委托經(jīng)辦工作推進(jìn)有序，整體運行平穩(wěn)，取得初步成效。

一、經(jīng)辦見成效，群眾享福利

截至今年6月30日，人保財險累計接受咨詢17047人，受理7486人，評估5632人，評估通過率為77.5%，其中重度失能4365人，完成215例復(fù)評工作；共計22083人次享受長照險待遇，其中居家照護(hù)19374人次，機(jī)構(gòu)照護(hù)2709人次；簽訂12家協(xié)議照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)7家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家。

長照險運行1年來，廣大長期失能人員得到妥善照護(hù)，在深化醫(yī)療保險改革的進(jìn)程中獲得實利。人保財險獲贈醫(yī)保部門感謝函3封，獲贈長照待遇享受人員錦旗47面、感謝信4封、牌匾1個。

二、全面布局，確保長照險有序開展

健全機(jī)構(gòu)，“人車到位”確保長照險專業(yè)經(jīng)辦。按照成都市長照險經(jīng)辦要求，人保財險及時組建長期照護(hù)保險服務(wù)部，并在該服務(wù)部下設(shè)金牛、郫都、彭州、都江堰4個服務(wù)分部和1個巡查分部，主抓項目經(jīng)辦。截至目前，共有員工93人，其中具有醫(yī)學(xué)背景員工47人、占比為51%；配置工作用車11臺、電腦和評估記錄儀若干；建立健全崗位設(shè)置、車輛管理等工作制度，對工作人員、設(shè)施設(shè)備進(jìn)行規(guī)范化管理。

多措并舉，“三大平臺”力促政策宣傳到位。借助《四川日報》、成都電視臺等傳統(tǒng)媒體和電梯框架廣告等載體，刊登專題報道、播放長照險政策動漫宣傳片，解讀保障范圍、資格申請等老百姓的關(guān)注焦點。建立“長照之光”長照險政策宣傳微信號，在長照險市網(wǎng)絡(luò)理政投票的契機(jī)中，得到15萬人次投票關(guān)注。聯(lián)合醫(yī)保、殘聯(lián)、民政等部門進(jìn)街道、社區(qū)、企業(yè)，將政策送到廣大群眾手中。截至目前，對長照險的宣傳在電視節(jié)目播報1期，報紙刊登2期，網(wǎng)絡(luò)推送15次；基層宣傳93次，出動宣傳人員360人（次）、車輛120臺（次）、懸掛宣傳橫幅110條（次）、擺放政策宣傳展架99個（次），覆蓋人群達(dá)200萬。

嚴(yán)格規(guī)范，“四大抓手”確保失能評估專業(yè)公正。人保財險嚴(yán)格按照“自評+初評+復(fù)評+稽核”的評估工作流程，確保評估過程質(zhì)量可控，評估結(jié)果科學(xué)可靠。一是抓“評估員/專家”庫建設(shè)。組建評估員庫和評定專家?guī)?；成都市醫(yī)保局委托專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)對評估人員進(jìn)行培訓(xùn)，全力提升評估水平；開展“跟師”學(xué)習(xí)。截至目前，人保財險承辦的片區(qū)評估員有155人、評估專家72人。二是抓“系統(tǒng)平臺”掃碼啟動。從三方面進(jìn)行制度建設(shè)，嚴(yán)格防范“長照險”評估過程中的道德風(fēng)險。第一方面是評估陪同人員專業(yè)化；第二方面是隨機(jī)抽取評估員；第三方面是啟動“系統(tǒng)平臺”掃碼。三是抓“全程影音”實況記錄。評估陪同人員全程錄音、錄像，客觀、真實地記錄工作情況，并對“全程影音”資料統(tǒng)一存放、分類管理。過程中，注意全程不間斷記錄，對重要物品及主要特征進(jìn)行重點攝錄，并做好應(yīng)急措施。四是抓評估“七大機(jī)制”建設(shè)。建立專業(yè)人員陪評、考核上崗、評估風(fēng)險防范、評估人員評價、評估專家指導(dǎo)、評估審核、復(fù)評等“七大機(jī)制”，確保失能評估工作統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一流程；從評估時間、評估環(huán)節(jié)、查體、康復(fù)指導(dǎo)、工作牌佩戴、服務(wù)態(tài)度等方面監(jiān)督評估人員評定質(zhì)量，切實維護(hù)失能人員及家屬利益和尊嚴(yán)，做到有尺度、有規(guī)范。

▲掃碼啟動評估APP照片

▲評估現(xiàn)場照片

▲錦旗墻

▲回訪

嚴(yán)把入口，加強(qiáng)協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。一是嚴(yán)格遴選標(biāo)準(zhǔn)。對提出申請成為“成都市長期照護(hù)保險協(xié)議照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)”的單位，嚴(yán)格按照相關(guān)文件要求進(jìn)行遴選，確保協(xié)議照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)與服務(wù)包落地條件匹配。二是指導(dǎo)機(jī)構(gòu)自身建設(shè)。督促協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部管理制度，包括照護(hù)人員、實名制、政策宣傳、技能培訓(xùn)的管理制度；指導(dǎo)協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)利用各個時間節(jié)點、媒體平臺開展長期照護(hù)保險政策宣傳；督促照護(hù)機(jī)構(gòu)做好長期照護(hù)服務(wù)的自查工作，對照護(hù)人員進(jìn)行考核，每季度抽查比例不低于20%。三是強(qiáng)化機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管。制定巡查（稽核）規(guī)范，每季度至少完成巡查（稽核）2次，且對承辦片區(qū)協(xié)議照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常檢查達(dá)到100%。組織開展協(xié)議照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)包落地等專項檢查，對服務(wù)包的制定、照護(hù)計劃擬定與執(zhí)行等情況進(jìn)行交叉檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并限期整改。

獨具匠心，狠抓居家、機(jī)構(gòu)“服務(wù)包”精準(zhǔn)落地。一是狠抓“實名制”管理。針對失能人員，要求進(jìn)行個人身份核實，確保信息準(zhǔn)確無誤；針對提供照護(hù)服務(wù)的人員，要求進(jìn)行實名制登記管理。二是狠抓業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)。督促協(xié)議照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定期組織照護(hù)人員開展長期照護(hù)保險照護(hù)服務(wù)技能培訓(xùn)，確保照護(hù)人員提供專業(yè)照護(hù)服務(wù)。截至目前，已開展60期居家個體服務(wù)人員集中培訓(xùn)和19236次上門指導(dǎo)。三是狠抓照護(hù)計劃“有痕”管理。制定發(fā)放《成都市長期照護(hù)保險個體居家照護(hù)服務(wù)執(zhí)行確認(rèn)登記冊》，要求照護(hù)人員在執(zhí)行各項照護(hù)服務(wù)后據(jù)實記錄并簽字確認(rèn)，無法簽字的可按手印替代。四是狠抓個性化服務(wù)方案。指導(dǎo)個體居家照護(hù)人員、照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)失能人員的個體差異，擬定個性化照護(hù)服務(wù)計劃，針對性開展個性化上門照護(hù)指導(dǎo)。五是探索建立獎勵機(jī)制。對照護(hù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，對考核優(yōu)秀的給予表彰獎勵。制定技能評優(yōu)大賽方案，通過樹立先進(jìn)典型等擴(kuò)大長期照護(hù)保險惠民政策的影響力。

傾聽呼聲，全力提升服務(wù)質(zhì)量。成都市長照險試點運行期間，人保財險致力于主動化解矛盾糾紛，制定《客戶投訴管理辦法》，針對群眾反映的保障范圍、籌資方式、評估標(biāo)準(zhǔn)等問題，積極應(yīng)對，把矛盾化解在一線，對重度失能人員及其家屬進(jìn)行回訪和滿意度測評。截至目前，回訪率達(dá)100%，總體差評率低于1%。

創(chuàng)新服務(wù)，形成人保服務(wù)特色。堅持創(chuàng)新驅(qū)動，持續(xù)研發(fā)智能照護(hù)管理平臺，利用“互聯(lián)網(wǎng)+照護(hù)”云技術(shù)，打造醫(yī)保、商保、機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、社區(qū)、居家“六位一體”的智能照護(hù)管理平臺，著力把智能管理模式打造成成都長照險的經(jīng)辦亮點。