盆腔異位蛻膜在足月剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床特征分析

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(1.成都市青白江區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 成都 610300；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400038)

子宮內(nèi)膜蛻膜化是胚泡成功著床、胎盤形成至關(guān)重要的步驟。黃體中、后期的宮內(nèi)膜基質(zhì)(HESCs)表達(dá)和分泌催乳素(PRL)、WNT4和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1 (IGFBP-1)等重要的蛻膜因子，并向蛻膜細(xì)胞分化[1]。異位子宮內(nèi)膜上皮及其間質(zhì)(endometriosis, EMT)、間皮下基質(zhì)，在持續(xù)孕激素作用下蛻膜化，于卵巢、子宮、輸卵管、大網(wǎng)膜、腸系膜、盆腔、闌尾等臟器表面，呈灰白色小結(jié)節(jié)或斑塊、灶性出血，即蛻膜病、異位蛻膜，大多數(shù)無臨床癥狀和體征而很難被發(fā)現(xiàn)[2]。通常于孕38周前或產(chǎn)后4～6周、數(shù)月，隨孕激素減少，蛻膜樣細(xì)胞逐漸萎縮、壞死、病灶自然消退，印證了EMT的自然療法，無特殊情況不需任何臨床干預(yù)[2-3]。異位蛻膜可產(chǎn)生粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)、前列腺素，引起感染指標(biāo)增高、肌壁收縮，導(dǎo)致圍產(chǎn)期腹膜刺激征、胎兒窘迫、復(fù)發(fā)性氣胸、急性闌尾炎樣癥狀[2-5]。蛻膜反應(yīng)、異位蛻膜結(jié)節(jié)侵蝕血管出現(xiàn)下腹隱痛、腹腔大量出血、積血、灶性發(fā)炎、粘連、急性機(jī)械性腸梗阻或穿孔、腎積水、血尿、咯血、進(jìn)行性貧血等罕見并發(fā)癥，危及母兒生命[3，5-6]。偶有陰道充血、血性分泌物、點(diǎn)滴出血、接觸出血、宮頸異常增生或無蒂息肉樣、早期浸潤性腺癌樣變，陰道鏡可明確宮頸異位蛻膜[2-3，5]。腹膜大片異位蛻膜可妨礙陰道分娩[2]。2017年8月至2018年1月成都市青白江區(qū)婦幼保健院足月孕剖宮產(chǎn)術(shù)461例，其中發(fā)現(xiàn)3例異位蛻膜，本文分析其生物學(xué)行為和病理機(jī)制而增加臨床認(rèn)識，為準(zhǔn)確診斷和及時救治做足準(zhǔn)備。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1:31歲，孕1產(chǎn)0，孕39+3周，因不規(guī)律腰腹脹痛伴胎動減少1 d入院。初次月經(jīng)11歲(4～5 d/28～30 d，2016-09-18)，偶而痛經(jīng)。23歲初婚，原發(fā)不孕7年。30歲再婚后自然受孕。宮高32 cm，腹圍100 cm，RO位，宮頸Bishop評分2分。妊娠彩超：BPD 9.5 cm，F(xiàn)L 6.9 cm，AC 35.9 cm，AF 3.6 cm，AFI 6.9 cm，S/D 2.5。因胎兒珍貴，孕婦及家屬要求剖宮產(chǎn)終止妊娠。

病例2:30歲，孕3產(chǎn)1，38+3周孕，因不規(guī)律腰腹脹痛1 d入院。10年前剖宮產(chǎn)，初次月經(jīng)12歲(3 d/30 d，2017-01-18)，偶而痛經(jīng)。宮高32 cm，腹圍100 cm，RO位，宮頸Bishop評分5分。妊娠彩超：BPD 9.1 cm，F(xiàn)L 7.1 cm，AC 32.3 cm，AF 4.9 cm，AFI 11.0cm，S/D 2.42。NST 反應(yīng)型。因瘢痕子宮、臍帶纏繞(繞頸1周)行剖宮產(chǎn)。

病例3:27歲，孕1產(chǎn)0，孕41+2周，因不規(guī)則陰道流液40 min入院。初次月經(jīng)13歲(5 d/26～45 d，2017-01-24)，無痛經(jīng)。21歲結(jié)婚。入院時宮高35 cm，腹圍101 cm，RO位，宮頸Bishop評分4分。妊娠彩超：BPD 8.9 cm，F(xiàn)L 7.1 cm，AC 34.1 cm，AF 1.8 cm，AFI 4.2 cm，S/D 1.95。因胎膜早破、亞臨床甲減(TSH 6.07 μIU/mL)、胎心監(jiān)護(hù)疑胎兒窘迫要求剖宮產(chǎn)。

1.2 方法

于恥骨聯(lián)合上緣兩橫指與兩側(cè)髂前上棘連線做橫弧形剖宮產(chǎn)切口，或切開原瘢痕，長約12 cm，鈍銳性打開皮下脂肪、腹直肌筋膜、腹直肌、腹膜外筋膜、腹膜。膀胱腹膜返折下0.5 cm處橫向切開2 cm，稍下推膀胱，切開子宮漿肌層，兩食指橫向撕開、延長切口10 cm，中彎鉗打開羊膜，吸盡羊水，徒手娩出胎兒。干紗搽拭宮腔完畢后，2-0可吸收縫線全層縫合子宮，加固漿肌層一遍，扣鎖縫合腹膜，無張力“8”字縫合腹直肌，連續(xù)縫合前鞘，心形縫合皮下脂肪，皮內(nèi)縫合皮膚，均采用可吸收縫線。

病例1術(shù)中見子宮膀胱反折腹膜外上方的漿肌層散在上皮樣、卵圓形、半透明增生，邊界清，質(zhì)脆，觸血(圖1a、b)；膀胱反折腹膜增厚腫脹，血管粗大迂曲。避開病灶剖開子宮，以ROP位順利取出一活女嬰。檢查雙附件無異常，剪取異常增生組織4 mm×5 mm各2片送病理。

病例2以ROP位順利取出一活女嬰。術(shù)中探查見左卵巢外上方凸起3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm實(shí)性腫物(圖2a)，表面光滑、淤血，外形不規(guī)則，質(zhì)地偏硬。切除實(shí)性贅生物，送病檢。

病例3以ROT位順利取出一活男嬰，探查見子宮后壁中下段左側(cè)漿肌層見4.0 cm×5.0 cm灶性出血結(jié)節(jié)(圖3a)，形態(tài)不規(guī)則，血供豐富；子宮后壁右側(cè)中下段散在半透明、不規(guī)則贅生物(圖3b)，鉗取部分病灶組織送檢。

2 結(jié)果

3例異位蛻膜患者無內(nèi)異癥史，術(shù)中分別見空泡狀、質(zhì)脆增生(圖1)及卵巢實(shí)性結(jié)節(jié)(圖2)、子宮后壁灶性出血、積血(圖3)，病檢均呈蛻膜樣改變。病例1病理報(bào)告：平滑肌中見異位蛻膜樣變的內(nèi)膜組織，符合子宮內(nèi)膜異位(圖1c)。病例2病檢報(bào)告：子宮內(nèi)膜異位伴間質(zhì)細(xì)胞蛻膜樣變(圖2b、c)。病例3病理報(bào)告：符合子宮內(nèi)膜異位伴間質(zhì)蛻膜樣變(圖3c)。3例患者剖宮產(chǎn)后28 d、42 d、3個月、6個月門診及電話隨訪，均堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)，無異常子宮出血、急腹癥等圍產(chǎn)期或產(chǎn)褥期并發(fā)癥，妊娠結(jié)局良好。

3 討論

異位蛻膜于1887年首次描述，腹腔的蛻膜反應(yīng)則于1917年首次觀察到[5]。腹腔異位蛻膜和異位內(nèi)膜的分布相似，因體腔上皮及其間充質(zhì)、脂肪組織與Müllerian管上皮有共同的胚胎來源和分化潛能，在全身性孕激素誘導(dǎo)下也蛻膜化反應(yīng)[5，7]。異位子宮內(nèi)膜灶、卵巢、盆腹腔臟器漿膜面、大網(wǎng)膜及腹膜表面、胸膜、心包膜、膈、肺、肝、脾、膀胱、腎、闌尾、陰道和皮膚可見微觀的蛻膜小簇，甚至淋巴播散或良性轉(zhuǎn)移至腹主動脈-盆腔淋巴結(jié)，大小為0.1～0.5 cm、非活動的、不規(guī)則的子宮內(nèi)膜腺體，潛在的分化機(jī)制尚不清楚[6]。大多數(shù)于剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎、類似急性闌尾炎的急腹癥、闌尾切除等腹內(nèi)手術(shù)，或?qū)m頸不典型增生的細(xì)胞學(xué)隨訪時偶然發(fā)現(xiàn)，非妊娠婦女罕見[4，7]。病灶呈黃色、灰色、棕色或紅色結(jié)節(jié)或斑塊，超微結(jié)構(gòu)見大量核小體、顯眼的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體、糖原和脂肪小滴聚集胞漿[5]。

a：切口右上方突起卵圓形、分泌上皮樣、半透明組織；b： 切口左上方增生的片狀組織，邊界清、質(zhì)脆、觸血；c： 增生組織光鏡下呈蛻膜樣變異位內(nèi)膜，基質(zhì)細(xì)胞肥大、胞界清晰、胞核小，胞外空間少、密度高(×40)

圖1膀胱反折腹膜外上方的子宮漿肌層異位蛻膜

a：左卵巢外上方灰白色、散在灶性出血的質(zhì)硬結(jié)節(jié)；b：光鏡下病灶組織由高度蛻膜樣變的內(nèi)異灶和實(shí)性纖維組織組成，典型蛻膜樣區(qū)移行(×15.2)；c：增生肥大、胞質(zhì)豐富的異位蛻膜細(xì)胞及條帶狀致密纖維組織，散在含鐵血黃素的組織吞噬細(xì)胞(×200)

圖2左卵巢實(shí)性異位蛻膜

a：子宮左后壁中下段散在大小不一的出血結(jié)節(jié)，表面僅有漿膜層，基底寬，呈暗紅色或淺藍(lán)色；b：子宮左后壁中下段對應(yīng)的右下段顆粒狀、半透明、形狀不規(guī)則、散在結(jié)節(jié)，病灶基底部充血或淺藍(lán)色淤血；c：顯微鏡下增生肥大的異位蛻膜細(xì)胞及出血后彌散的紅細(xì)胞(×100)

圖3子宮后壁中下段漿肌層灶性增生、出血樣異位蛻膜

子宮內(nèi)膜是蛻膜的自然前體，在孕激素刺激下，轉(zhuǎn)錄因子Sp1增強(qiáng)表達(dá)，PR活化，通過cAMP和ERK1/2、ER、PGR、表皮生長因子受體(EGFR)、C/EBPβ、Bmp2、Wnt4、Ihh等多種信號通路，激活子宮內(nèi)膜基質(zhì)成纖維細(xì)胞蛻膜化[8-9]。蛻膜及小范圍的子宮肌層旁分泌細(xì)胞因子、生長因子和蛋白酶，如PRL、IGFBP-1、IL-8和VEGF、LIF、細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，調(diào)節(jié)胎兒衍生的外絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞(EVT)侵入子宮基底膜程度和白細(xì)胞募集、母胎界面的免疫應(yīng)答和胎盤發(fā)育，使母體對胎兒抗原免疫耐受和保護(hù)胚胎、胎盤發(fā)育[9-14]。蛻膜和高水平孕激素介導(dǎo)的內(nèi)膜間充質(zhì)細(xì)胞持續(xù)高表達(dá)組織因子(tissue factor,TF)、人纖溶酶原激活物抑制物-V1，凝血酶受體PAR-1和PAR-2也大大上調(diào)，抑制組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶纖溶酶原激活物，獨(dú)特的止血微環(huán)境使局部血流減少、缺氧、活性氧和IL-8表達(dá)，異位蛻膜適應(yīng)性調(diào)節(jié)而表現(xiàn)異常血管生成、炎癥反應(yīng)、血管損傷、出血等[11]。本文3例異位蛻膜無EMT病史，妊娠晚期表現(xiàn)子宮漿肌層炎性充血斑塊、多灶性出血、卵巢實(shí)性結(jié)節(jié)，光鏡下病灶組織均呈典型蛻膜樣改變：細(xì)胞較大、多邊形、鋪磚樣排列；胞質(zhì)顆粒豐富，核圓、染色質(zhì)細(xì)、小核仁，偶見上皮細(xì)胞內(nèi)陷形成不規(guī)則、非活動期、發(fā)育不全的內(nèi)膜腺狀結(jié)構(gòu)；間質(zhì)毛細(xì)血管豐富，缺乏宮腔蛻膜的間質(zhì)細(xì)胞、螺旋動脈、淋巴管和EVT[5，14]。異位蛻膜細(xì)胞聚集、成片融合或多倍體突起，偶爾混雜平滑肌細(xì)胞，或過度擁擠呈空泡樣變，或胞核偏位、印戒樣，空泡大于50%出現(xiàn)間質(zhì)細(xì)胞黏液沉積、水腫，但典型的蛻膜細(xì)胞，無異型性，無明顯纖維化間質(zhì)，Ki-67指數(shù)低(<1%)、ER(+)、PR(+)、CK 5/6(-)，而與轉(zhuǎn)移性黏液細(xì)胞癌、惡性間皮瘤或肉瘤等鑒別[3，5-7，15]。

異位蛻膜與臨床癥狀無普遍關(guān)聯(lián)。2例子宮異位蛻膜既往分別有7年、5年未孕史，1例卵巢蛻膜患者偶爾輕微痛經(jīng)，正如絕大多數(shù)蛻膜病患者，無妊娠中、晚期嚴(yán)重的異位蛻膜出血，但出現(xiàn)不同程度的非特異性改變，病理檢查排除了腺上皮來源腫瘤，增加了我們對妊娠期異位蛻膜的認(rèn)識[3]。當(dāng)蛻膜灶侵蝕子宮血管、引起機(jī)械性壓迫和刺激，以及所含高濃度前列腺素引發(fā)肌壁強(qiáng)有力收縮，可發(fā)生腹腔出血、腹痛等圍產(chǎn)期急腹癥，臨床需充分重視、快速診斷、啟動外科手術(shù)干預(yù)，壓迫止血、雙極電凝或消融術(shù)，徹底清除盆腹器官的出血病灶及內(nèi)異灶，同時為胎兒的搶救做好充分的準(zhǔn)備[3-4，7]。

異位蛻膜是體腔漿膜組織在高水平孕激素誘導(dǎo)下的適應(yīng)性改變。本文報(bào)告3例術(shù)中偶見的無癥狀性盆腔充血、淤血斑塊、結(jié)節(jié)、出血多發(fā)灶而發(fā)現(xiàn)異位蛻膜侵蝕，提示我們識別蛻膜病臨床特征，促使重癥病例及時、準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)干預(yù)，避免醫(yī)源性出血等疾病發(fā)生。