唾液腺黏液表皮樣癌磁共振成像表現(xiàn)

， ，

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科，重慶 400042；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所病理科，重慶 400042)

黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma,MEC)是兒童和成人最常見(jiàn)的原發(fā)唾液腺惡性腫瘤[1]，由黏液細(xì)胞、中間細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞構(gòu)成，以具有柱狀、透明和嗜酸性粒細(xì)胞樣特點(diǎn)的上皮性惡性腫瘤[2]。根據(jù)MEC的組織病理學(xué)特點(diǎn)，將其分為高、中、低級(jí)，組織學(xué)分級(jí)與臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，是重要的預(yù)后因素[3-7]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)作為頭頸部常用檢查方法，可以多方位、多參數(shù)、多序列成像，準(zhǔn)確反映病變內(nèi)部信號(hào)特點(diǎn)、病變范圍、周圍組織侵犯及局部淋巴結(jié)情況。目前有關(guān)于唾液腺黏液表皮樣癌MRI表現(xiàn)報(bào)道較少[8-11]。因此本研究旨在通過(guò)回顧性分析20例MEC的MRI與組織病理學(xué)特征，探討MRI表現(xiàn)與病理分級(jí)相關(guān)性，提高其臨床診療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年6月至2017年10月經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院組織病理學(xué)及免疫組化證實(shí)的頭頸部黏液表皮樣癌患者20例，其中男8例，女12例；年齡15～72歲，平均(46.9±16.3)歲；病程3 d至10年。20例患者中，19例因頭頸部腫塊就診，另1例因外傷后就診；同時(shí)1例伴長(zhǎng)期鼻阻，5例伴疼痛不適，20例均質(zhì)韌并周圍粘連，1例伴腫瘤表面糜爛。

1.2 方法

采用SIENENS 1.5TMR掃描儀，頭頸線圈或表面線圈，以聽(tīng)眥線為基線，掃描范圍自下頸部至顱底，均采用SE序列行平掃及增強(qiáng)掃描，包括矢狀位T2WI、橫斷位T1WI、橫斷位T2WI壓脂、橫斷位T1WI常規(guī)增強(qiáng)，冠狀位T1WI壓脂增強(qiáng)。T2WI：TR 3 390～3 800 ms，TE 35～57 ms；T2壓脂：TR 3 000～5 000 ms，TE 35～96 ms；T1WI：450～626 ms，TE 8～10 ms；T1WI增強(qiáng)：TR 400～711 ms，TE：10～15 ms；T1壓脂增強(qiáng)：TR 530～711 ms，TE 11～15 ms。視野(FOV)18 cm×22 cm；矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)4～5次，層厚3.0 mm，層間距0.5 mm。MRI增強(qiáng)檢查采用釓噴酸萄胺經(jīng)肘靜脈注射，劑量為0.2 mL/kg。18例行增強(qiáng)檢查，另2例行常規(guī)平掃。

1.3 MRI影像學(xué)評(píng)價(jià)

所有MRI圖像均由2名有經(jīng)驗(yàn)(分別從事頭頸部影像學(xué)診斷5年、10年)的放射科醫(yī)師在不知道具體病理級(jí)別前提下共同閱片評(píng)價(jià)并達(dá)成共識(shí)，分析病灶的部位、大小、邊界、信號(hào)、有無(wú)囊變及壞死、對(duì)周圍組織有無(wú)侵犯、病灶強(qiáng)化方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。重點(diǎn)觀察T2WI上信號(hào)特點(diǎn)，并以右側(cè)咬肌信號(hào)為參考；重點(diǎn)觀察腫瘤是否囊變，囊變大小、數(shù)目、位置、形態(tài)及囊變所占腫瘤比例；為方便觀察囊變大小，本組病例將長(zhǎng)徑超過(guò)1 cm的囊稱為大囊，小于1 cm 稱為小囊。病理上參考AFIP分級(jí)系統(tǒng)[12]進(jìn)行腫瘤分級(jí)，重點(diǎn)觀察腫瘤細(xì)胞分布情況，腫瘤內(nèi)部是否囊變或壞死及其分布情況，總結(jié)MRI表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)，最后將MRI影像特征與病理特點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，分析判斷MRI上腫瘤囊變數(shù)目、大小及分布范圍與病理分級(jí)相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。黏液表皮樣癌是否囊變及囊變占腫瘤比例與腫瘤等級(jí)之間關(guān)系采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

按照AFIP分級(jí)系統(tǒng)將腫瘤分為高、中、低級(jí)。20例黏液樣表皮癌中，高級(jí)別MEC 2例(10.0%)，中等級(jí)別MEC12例(60.0%)，低級(jí)別MEC 6例(30.0%)。20例黏液表皮樣癌中，18例(90%)有囊變，4例(20%)MEC有完整包膜，16例(80%)無(wú)完整包膜，10例(50%)內(nèi)部少量出血，1例(5.0%)有壞死，6(30%)例有周圍組織侵犯。

2.2 MRI影像表現(xiàn)

2.2.1 高級(jí)別黏液表皮樣癌 2例高級(jí)別MEC，其中1例位于腮腺(圖1)，1例位于頰部，長(zhǎng)徑分別為0.9 cm、3.6 cm。2例腫瘤邊界均欠清楚，輪廓不規(guī)則，周圍無(wú)腫大淋巴結(jié)，周圍肌肉無(wú)侵犯。2例腫瘤在T1WI上為均勻低信號(hào)，T2WI及T2壓脂上不均勻低-中信號(hào)；2例均無(wú)囊變；1例行常規(guī)及壓脂增強(qiáng)檢查顯示明顯強(qiáng)化。組織病理學(xué)上提示2例MEC均無(wú)完整包膜，顯示周圍組織腺體組織侵犯，2例均無(wú)囊性結(jié)構(gòu)，其中1例有壞死(圖1)。

2.2.2 中等級(jí)別黏液表皮樣癌 12例中等級(jí)別MEC，4例(33.3%)位于腮腺(圖2)，4例(33.3%)位于頜下腺，舌下腺1例，硬腭、頰部及鼻腔各1例(8.3%)，腫瘤長(zhǎng)徑1.2～5.6 cm，12例(100%)輪廓均不規(guī)則，3例(25%)邊界不清并侵犯周圍組織(圖2)，周圍無(wú)腫大淋巴結(jié)，周圍肌肉無(wú)侵犯。T1WI上12例(100%)腫瘤均表現(xiàn)為低信號(hào)；T2WI及T2壓脂上， 11例(91.7%)腫瘤在顯示主體呈中-高信號(hào)，其中5例(41.7%)僅發(fā)生邊緣小囊變(圖2)，2例(16.7%)僅發(fā)生內(nèi)部大囊變，4例(33.3%)合并大囊變、小囊變，11例腫瘤中囊變成分均未超過(guò)腫瘤50%，另1例(8.3%)在T2WI及T2壓脂上顯示明顯高信號(hào)并無(wú)囊變。常規(guī)及壓脂增強(qiáng)顯示12例(100%)腫瘤實(shí)性部位呈明顯強(qiáng)化。組織病理學(xué)上，12例病變均有囊性結(jié)構(gòu)，主要分布在病變外周，但僅11例MRI可顯示囊性結(jié)構(gòu)，12例(100%)均無(wú)完整包膜，3例(25.0%)在MRI上顯示周圍組織侵犯均病理證實(shí)。

2.2.3 低級(jí)別黏液表皮樣癌 6例低級(jí)別MEC，其中5例(83.3%)位于腮腺(圖3)，1例(16.7%)位于硬腭。腫瘤長(zhǎng)徑1.6～4.7 cm，4例(66.7%)邊界清楚、輪廓規(guī)則，2例(33.%)邊界不清楚、輪廓不規(guī)則，有1例(16.7%)周圍組織侵犯并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖3)，無(wú)周圍肌肉、血管侵犯。T1WI上，6例均為低信號(hào)；T2WI及T2壓脂上，6例實(shí)性成分均為中-高信號(hào)，6例均有囊變，3例(50%)大囊變，2例(33.3%)小囊變，1例(16.7%)大囊變合并小囊變，5例囊性結(jié)構(gòu)均超過(guò)病變50%，另1例未超過(guò)50%。常規(guī)及壓脂增強(qiáng)顯示實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。組織病理學(xué)上，1例(16.7%)在MRI上顯示周圍組織侵犯經(jīng)病理證實(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)病理證實(shí)，4例(66.7%)有完整包膜，2例(33.3%)無(wú)完整包膜，6例內(nèi)部均含有大小不等囊性結(jié)構(gòu)。

a:腫瘤位于右側(cè)腮腺，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，T2壓脂上腫瘤呈混雜低-中信號(hào)(黃箭頭)；b:T1WI上腫瘤呈低信號(hào)；c:常規(guī)T1增強(qiáng)顯示腫瘤不均勻強(qiáng)化，腫瘤前部強(qiáng)化明顯，后部呈弱強(qiáng)化(黃箭頭)；d:光鏡下顯示腫瘤以表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞為主，無(wú)明確黏液樣細(xì)胞，瘤細(xì)胞異型性明顯，可見(jiàn)核分裂(紅箭頭)，邊緣壞死(黃箭頭)(HE ×200)

圖1高級(jí)別黏液表皮樣癌

a:腫瘤位于左側(cè)腮腺，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清楚，T2壓脂上呈混雜高信號(hào)，T2壓脂示腫瘤邊緣數(shù)個(gè)小囊狀高信號(hào)(黃箭頭)；b:T1WI上腫瘤呈低信號(hào)，腫瘤突破腮腺包膜并侵犯鄰近皮下組織(黃箭頭)；c:常規(guī)T1增強(qiáng)示腫瘤不均勻強(qiáng)化，囊性結(jié)構(gòu)無(wú)強(qiáng)化；d:光鏡下示腫瘤以表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞為主，黏液細(xì)胞少，瘤細(xì)胞輕-中度異型，邊緣見(jiàn)小囊腔形成(黃箭頭)(HE ×200)

圖2中等級(jí)別黏液表皮樣癌

a:腫瘤位于左側(cè)腮腺，邊界較清楚，T2壓脂上呈混雜高信號(hào)，T2壓脂示腫瘤內(nèi)囊狀高信號(hào)(黃箭頭)；b:T1WI上腫瘤呈低信號(hào)；c:常規(guī)T1增強(qiáng)示腫瘤實(shí)性成分均勻明顯強(qiáng)化，囊性結(jié)構(gòu)無(wú)強(qiáng)化；d:左側(cè)胸鎖乳突肌深面淋巴結(jié)腫大、壞死(黃箭頭)；e:鏡下示腫瘤以黏液樣細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞為主，可見(jiàn)大小不等的囊腔(黃箭頭)，囊壁襯黏液細(xì)胞(HE ×200)

圖3低級(jí)別黏液表皮樣癌

2.2.4 腫瘤是否囊變、囊變占腫瘤比例與腫瘤病理級(jí)別之間關(guān)系 低級(jí)別MEC、中等級(jí)別MEC與高級(jí)別MEC內(nèi)部有無(wú)囊變有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.036，P=0.033)，低級(jí)別MEC與中等級(jí)別MEC內(nèi)部有無(wú)囊變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.667)。低級(jí)別MEC與中等級(jí)別MEC內(nèi)部囊性結(jié)構(gòu)所占腫瘤比例(是否超過(guò)50%)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001)。

3 討論

黏液表皮樣癌是唾液腺常見(jiàn)惡性腫瘤之一，占所有唾液腺惡性腫瘤的30%～40%[13]；腫瘤病因尚不明確，低劑量放療或外傷也許有一定誘導(dǎo)作用[14]。目前研究認(rèn)為MEC致病基因有3個(gè)，分別定位于CRTC1-MAML2t(11:19) (q21;p13)、CRTC3-MAML2 t(11;15)(q21;q26)、 CDKN2A deletion9p21.3，分別占40%～80%、0%～5%、0%～35%[15]。MEC好發(fā)于大唾液腺，約占50%，其中腮腺約占80%，頜下腺腺占8%～13%，舌下腺占2%～4%[3]。硬軟腭交界處是小涎腺M(fèi)EC最常受累部位，其次是頰部、舌、口底、唇及鼻腔等，腭部黏液表皮樣癌約占腭部腫瘤的21%，占惡性腫瘤的48%[16]。本組病例中發(fā)生在大唾液腺的MEC為75%(15/20)，小涎腺M(fèi)EC為25%(5/20)，腮腺、頜下腺及舌下腺分別為50%(10/20)、20%(4/20)、5%(1/20)，腭部、頰部、鼻腔分別為10%(2/20)、10%(2/20)、5%(1/20)，頰部MEC均發(fā)生在后磨牙區(qū)。

臨床上黏液表皮樣癌多為單發(fā)，可為囊性、囊實(shí)性或?qū)嵭?，其臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，主要依賴于病變發(fā)生部位及病理級(jí)別，臨床多以無(wú)痛性緩慢增大的腫塊就診，高級(jí)別MEC可伴疼痛、面癱或周圍神經(jīng)侵犯，其中腭部及頰部MEC表面常光滑，常與良性病變混淆[17]。本組病例中20例均為單發(fā)，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，5(25%)例中級(jí)別MEC伴疼痛，1(5%)例腭部中級(jí)別MEC伴表面糜爛，20(100%)例均無(wú)神經(jīng)癥狀，與文獻(xiàn)基本相符[3,6,16-17]。腫瘤好發(fā)于40歲以上中老年人，青少年亦可以發(fā)病，女性多見(jiàn)，男女比例為1∶1.1～1∶4，以高分化MEC多見(jiàn)，中、低分化次之[5-7,18]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道腫瘤最大徑為0.5～10 cm[18]，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道腫瘤直徑為0.6～7 cm[19-21]，本組腫瘤最大徑為0.9～5.6 cm。Rapidis等[22]認(rèn)為腫瘤的大小與發(fā)生部位無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

組織病理學(xué)上，MEC中黏液細(xì)胞所占比例隨病理級(jí)別的升高減少，表皮樣細(xì)胞及中間細(xì)胞比例升高。高級(jí)別腫瘤中，由于分化差，黏液成分減少，囊變不常見(jiàn)，并且壞死較低級(jí)別腫瘤更常見(jiàn)[3]。Ishizumi等[23]認(rèn)為黏液分泌細(xì)胞可產(chǎn)生豐富的藍(lán)灰色黏液性物質(zhì)，可形囊腔或囊腫，腫瘤中粘蛋白分泌區(qū)具有更密集的小血管和毛細(xì)血管分布。黏液表皮樣癌病理結(jié)構(gòu)多樣，其信號(hào)特點(diǎn)取決于病理成分所占比例。Kashiwagi等[24]報(bào)道在T2WI上高級(jí)別MEC表現(xiàn)主要為等-低信號(hào)，中等級(jí)別MEC主要為等-高信號(hào)，低級(jí)別MEC內(nèi)部均有高信號(hào)，同時(shí)作者認(rèn)為高級(jí)別MEC信號(hào)特點(diǎn)反映腫瘤組織細(xì)胞密度高，上皮樣細(xì)胞及中間細(xì)胞多，黏液細(xì)胞及其分泌物少。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道唾液腺M(fèi)EC T1WI上呈等-低信號(hào)，T2WI上呈混雜高信號(hào)并可伴有囊變[8, 11]。本組病例中20例在T1WI上均表現(xiàn)為低信號(hào),T2WI及T2壓脂上，2例(100%)高級(jí)別MEC均為低-中信號(hào)，12例(100%)中等級(jí)別MEC及6例(100%)低級(jí)別MEC內(nèi)部均有明顯高信號(hào)，本組病例中低、中級(jí)別MEC在T2WI及T2壓脂上信號(hào)高于高級(jí)別MEC。本組病理組織病理學(xué)上證實(shí)隨著腫瘤惡性程度的增高，黏液細(xì)胞及分泌物減少，從而導(dǎo)致T2WI及T2壓脂上信號(hào)降低，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[24]。Wang等[25]報(bào)道肺內(nèi)低級(jí)別MEC強(qiáng)化程度高于中等級(jí)別MEC、高級(jí)別MEC。CT上大部分唾液腺M(fèi)EC呈明顯強(qiáng)化[20-21]，MRI上表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化[8, 11];劉夢(mèng)琦等[19]報(bào)道CT上，低級(jí)別MEC、中等級(jí)別MEC及高級(jí)別MEC均可表現(xiàn)為顯著強(qiáng)化。本組18例行增強(qiáng)檢查的黏液表皮樣癌實(shí)性成分均表現(xiàn)出明顯強(qiáng)化，但MRI病例中未定量腫瘤強(qiáng)化程度，因此黏液表皮樣癌強(qiáng)化程度與病理級(jí)別關(guān)系有待進(jìn)一步病例研究證實(shí)。

本研究首次對(duì)腫瘤內(nèi)部囊性信號(hào)特點(diǎn)并與病理分級(jí)相關(guān)性進(jìn)行分析,12例中等級(jí)別MEC中，T2WI上顯示11例(91.7%)腫瘤內(nèi)部有囊變信號(hào)，且所有腫瘤囊變成分均未超過(guò)腫瘤50%，組織病理上證實(shí)大小不等囊性結(jié)構(gòu)散在分布在腫瘤邊緣或內(nèi)部，病變主要結(jié)構(gòu)仍是上皮細(xì)胞及中間細(xì)胞等，中間夾雜黏液細(xì)胞；但其中1例中等級(jí)別MEC病理證實(shí)內(nèi)部有小囊狀結(jié)構(gòu)， MRI無(wú)顯示，可能是由于腫瘤內(nèi)部囊狀結(jié)構(gòu)太小導(dǎo)致MRI無(wú)法清楚顯示。6例低級(jí)別MEC中，6例(100%)腫瘤內(nèi)部均可見(jiàn)囊變信號(hào)，其中5例(83.3%)腫瘤囊變成分超過(guò)病變50%，組織病理證實(shí)腫瘤大部分為黏液細(xì)胞及囊性結(jié)構(gòu)(囊性結(jié)構(gòu)超過(guò)50%)，少量上皮細(xì)胞及中間細(xì)胞。2例高級(jí)別MEC中，2例均無(wú)囊變信號(hào)，組織病理學(xué)上無(wú)明確囊性結(jié)構(gòu)。本組病例中低級(jí)別MEC、中等級(jí)別MEC與高級(jí)別MEC內(nèi)部有無(wú)囊變有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，低級(jí)別MEC與中等級(jí)別MEC內(nèi)部無(wú)有囊變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但同時(shí)低級(jí)別MEC與中等級(jí)別MEC內(nèi)部囊性結(jié)構(gòu)所占腫瘤比例(是否超過(guò)50%)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組研究發(fā)現(xiàn)黏液表皮樣癌內(nèi)部囊性信號(hào)隨腫瘤病理級(jí)別升高減少，并且所占腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)比例逐漸減少，中、低級(jí)別MEC均可以出現(xiàn)囊性信號(hào)，高級(jí)別MEC基本無(wú)囊性結(jié)構(gòu)，同時(shí)低級(jí)別MEC中囊性結(jié)構(gòu)較中等級(jí)別MEC更多，因此筆者認(rèn)為MEC內(nèi)部囊性信號(hào)可為腫瘤分級(jí)提供可靠依據(jù)，囊性信號(hào)越多，腫瘤級(jí)別越低。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道高、中、低級(jí)別黏液表皮樣癌均可以表現(xiàn)為侵襲性生長(zhǎng)，MSCT或MRI上主要表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，周圍組織侵犯，但高級(jí)別MEC侵襲性高于低級(jí)別MEC[19, 24]。本組病例中，僅4例(20.0%)低級(jí)別MEC有完整包膜，其余16例(80.0%)腫瘤均無(wú)完整包膜，16例病灶MRI上均表現(xiàn)為邊界不清楚且形態(tài)不規(guī)則，同時(shí)MRI上顯示3例(25.0%)中等級(jí)別MEC及1例(16.7%)低級(jí)別MEC出現(xiàn)腮腺邊緣不完整并經(jīng)病理證實(shí)有腮腺包膜破壞。 因此筆者認(rèn)為MEC侵襲性在MRI上主要表現(xiàn)為邊界不清楚、形態(tài)不規(guī)則，周圍組織侵犯，MRI上腮腺邊緣不完整可以提示腫瘤侵犯腮腺包膜的可能。黏液表皮樣癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不常見(jiàn)[5-7]，本組病例中1例低級(jí)別MEC出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上，唾液腺黏液表皮樣癌的MRI表現(xiàn)有一定特征性，多表現(xiàn)為涎腺分布區(qū)域結(jié)節(jié)或腫塊，形態(tài)多不規(guī)則，界限不清楚，腫瘤可發(fā)生囊變、壞死，T1WI上主要呈低信號(hào)，T2WI或壓脂上主要呈等-高信號(hào)，增強(qiáng)顯示實(shí)性成分明顯強(qiáng)化；腫瘤信號(hào)特點(diǎn)與腫瘤病理級(jí)別有關(guān)，腫瘤病理級(jí)別越低，T2WI或T2壓脂信號(hào)越高，內(nèi)部囊性信號(hào)越多，腫瘤內(nèi)部囊性信號(hào)的多少在一定程度上可推測(cè)黏液表皮樣癌的病理級(jí)別。同時(shí)MRI檢查可以較直觀準(zhǔn)確地顯示腫瘤位置、大小、周圍組織侵犯及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查可為臨床術(shù)前診斷、治療、預(yù)后提供幫助。