經(jīng)皮椎間孔鏡及椎間孔腰椎間融合術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥

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(1.長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院骨科， 山西 長治 046000;2.長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院疼痛科，山西 長治 046000；3.漢中市人民醫(yī)院疼痛科， 陜西 漢中 723000)

腰椎間盤突出癥是常見的引起慢性腰腿痛的疾病，極外側(cè)型腰椎間盤突出癥屬于其中一種特殊類型[1-2]。臨床通常給予手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)對患者創(chuàng)傷大，而通過經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點[3-4]。外科手術(shù)對患者機體造成創(chuàng)傷，也可能引起全身應(yīng)激反應(yīng)。為探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療此種特殊疾病的效果及對炎性因子的影響，本研究選取2015年3月至2017年3月我院收治的90例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，依據(jù)手術(shù)方法不同進行分組，對照組給予傳統(tǒng)治療，觀察組給予經(jīng)皮椎間孔鏡治療，對比兩種不同術(shù)式的臨床效果及對機體的刺激作用程度，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者90例，其中男55例，女35例。依據(jù)手術(shù)方法不同進行分組，對照組(傳統(tǒng)治療)及觀察組(經(jīng)皮椎間孔鏡治療)，每組45例。對照組男27例，女18例；病程1～5年，平均(3.34±0.74)年。觀察組男28例，女17例；病程1～6年，平均(3.75±0.56)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)下肢麻木、肌力減退現(xiàn)象者；影像學(xué)檢查確診，MRI檢查明確診斷，髓核在椎間孔及椎間孔外側(cè)突出(圖1)；②出現(xiàn)單側(cè)下肢放射痛，主要表現(xiàn)為腿痛者[5]；③經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，并且患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①難以耐受俯臥位者；②腰椎滑脫超過Ⅰ度者；③因為腰椎不穩(wěn)引發(fā)的腰腿痛者[6]；④不愿參與者；⑤合并其他相關(guān)疾病以及孕婦、兒童、精神病等患者。2組患者病程、年齡等資料對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

圖1 MRI檢查結(jié)果

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開放的手術(shù)治療，采用椎間孔腰椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)進行治療。患者取俯臥位，沿原切口切開，骨膜下剝離肌肉，顯露棘突，保留對側(cè)小關(guān)節(jié)囊。在C型臂X射線機透視下植入4枚椎弓根螺釘安放連接棒，顯露間孔及其外側(cè)。在硬膜和上下神經(jīng)根間作1個圓形切口，在椎間隙纖維環(huán)上，用髓核鉗及絞刀等取出椎間隙髓核組織；刮除上、下軟骨終板給植骨融合創(chuàng)造條件。將先前取出的關(guān)節(jié)突、椎板骨質(zhì)填塞入椎間隙置入香蕉形椎間融合器1枚，再用C型臂X光射線機確認(rèn)椎間融合器位置，術(shù)側(cè)連接棒加壓固定鎖緊[7]。

觀察組進行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，術(shù)前定位(圖2a)。對患者行局部麻醉后取俯臥或側(cè)臥位。工作套管放置的位置為椎間孔處的椎間盤水平見圖2b，術(shù)中C型臂X射線機透視下工作套管位置見圖2c。在C型臂X射線機透視下對患者突出側(cè)腰后方穿刺，將符合規(guī)格的穿刺針管插入患者髓核后側(cè)。將穿刺針插入穿刺針管內(nèi)，在患者的椎間盤內(nèi)注射美藍和造影劑混合液，將導(dǎo)絲放置在患者的腰間盤病變位置，將穿刺針退出。在穿刺針周圍切開8 mm的切口，緩慢順著導(dǎo)絲插入導(dǎo)管和導(dǎo)桿，去除增生骨質(zhì)，使用專用磨鉆磨削上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，為防止傷及周圍神經(jīng)，磨削動作應(yīng)緩慢、輕柔，完畢后將磨鉆取出。手術(shù)均需找到受壓神經(jīng)根并松解,切除突出椎間盤。術(shù)中髓核摘除后鏡下圖片，神經(jīng)根得到完全松解(圖2d)。清理椎間盤與變形的突出髓核，查明行走神經(jīng)根、硬膜囊等。借助射頻熱凝成形髓核、纖維環(huán)，最后縫合皮膚[6]。

a:術(shù)前定位;b:工作套管放置的位置為椎間孔處的椎間盤水平;c:術(shù)中C型臂X射線機透視下工作套管位置;d:髓核摘除后鏡下見神經(jīng)根得到了完全松解

圖2經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)過程

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效 MacNa 優(yōu)良率評估術(shù)后患者治療效果。差：術(shù)后需服用止痛藥，手術(shù)前后腰腿疼痛感無變化，甚至加重；可：術(shù)后較術(shù)前腰腿疼痛感有所減輕，一般情況下需服用止痛藥，肌力3 級，術(shù)后比術(shù)前直腿抬高增加20°～40°；良：術(shù)后較術(shù)前腰腿偶有疼痛感，但不對正常工作和生活產(chǎn)生影響，肌力4 級，術(shù)后較術(shù)前直腿抬高增加40°～75°；優(yōu)：術(shù)后較術(shù)前腰腿疼痛感消失，肌力正常，術(shù)后比術(shù)前直腿抬高增加不小于75°，下肢正常感覺。治療優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[8]。

1.3.2 2組患者手術(shù)情況 將術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臥床時間、住院時間進行對比，其中，術(shù)中出血量通過干濕紗布重量對比計算，臥床時間指的是自入院起到下床活動所需時間，術(shù)后佩戴支具下床活動。臥床時間指征：生命體征未平穩(wěn)、佩戴支具難以下床活動。

1.3.3 JOA評分及生活質(zhì)量評分 采用日本骨科學(xué)會下腰痛評分方法(JOA)對患者治療前后的下腰痛情況進行評分，滿分為29分，比較2組患者JOA評分，評分越高，表示效果越好。生活質(zhì)量采用SF-36評分評價，評分越高，生活質(zhì)量越好[9]。治療前、治療1個月后進行JOA評分及生活質(zhì)量評分評估。

1.3.4 其他 觀察2組并發(fā)癥及翻修情況。觀察2組治療前后的C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)等指標(biāo)[10]。治療前、手術(shù)后次日采取酶聯(lián)免疫吸附法( ELISA) 進行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較

觀察組患者優(yōu)良率97.78%(44/45)，對照組86.67%(39/45)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者臨床指標(biāo)比較

2組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臥床時間等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者優(yōu)良率比較(n=45)

表2 2組患者臨床指標(biāo)比較

2.3 2組患者SF-36評分、JOA評分比較

治療前，2組患者SF-36評分、JOA評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者兩個指標(biāo)都明顯改善，觀察組改善幅度更加明顯，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。其中，觀察組治療后SF-36評分(89.43±2.47)分，對照組(79.65±3.64)分，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者炎性指標(biāo)對比

治療前，2組患者TNF-α、IL-6、CRP水平等相關(guān)指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者相關(guān)因子指標(biāo)都明顯升高(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5 2組患者并發(fā)癥及翻修情況

2組患者均無翻修，無一例損傷神經(jīng)根。觀察組有 1例患者術(shù)后相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)燒灼感、麻木、疼痛等，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后消失，考慮局部無引流滲出后神經(jīng)根受刺激有關(guān)。對照組有1例患者硬膜囊細小撕裂，術(shù)中及時明膠海綿充填，術(shù)后頭低腳高位及補液治療后無手術(shù)切口滲液。2組患者并發(fā)癥及翻修情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者JOA評分、SF-36評分比較分)

表4 2組患者治療前后炎性指標(biāo)對比

3 討論

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的疾病，其發(fā)病率呈上升的趨勢，不僅有較高的發(fā)病率，且時有復(fù)發(fā)。腰椎間盤突出癥的生理病理的一系列變化，不僅是椎間盤突出一個因素造成的，關(guān)鍵是因為腰椎、椎間盤和肌肉韌帶等軟組織的生物力學(xué)失去平衡所致[11]。外側(cè)型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型,指椎間盤突出物壓迫了自同一椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根。根據(jù)突出髓核所在位置可將極外側(cè)型腰椎間盤突出癥進一步分為兩種類型,即椎間孔內(nèi)突出型和椎間孔外突出型。由于髓核自纖維環(huán)內(nèi)突出后即向外上方對發(fā)出椎間孔的神經(jīng)根形成壓迫,而神經(jīng)根由于椎弓根和/或椎間孔韌帶的限制移動余地很小,容易受壓而引起癥狀。大部分患者會有坐骨神經(jīng)痛出現(xiàn)，神經(jīng)受壓后，張力會發(fā)生改變，使微循環(huán)有障礙存在，從而引發(fā)疼痛。

對于此種疾病治療，臨床具有兩大治療種類，包括非手術(shù)治療、手術(shù)治療。非手術(shù)包括針灸療法、引療法、推拿療法、中藥離子導(dǎo)入法、熏洗、熏蒸法等；手術(shù)治療包括經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、化學(xué)髓核溶解術(shù)、內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)、通道手術(shù)等。開放手術(shù)方法包括經(jīng)椎板間隙入路、經(jīng)椎弓峽部入路、經(jīng)小關(guān)節(jié)入路、經(jīng)椎板側(cè)方入路、經(jīng)肌間隙入路和椎管成形術(shù)等。臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)病例的具體情況和病理解剖特點,選擇最為安全有效的術(shù)式。與一般腰椎間盤突出癥手術(shù)比較,上述操作更加復(fù)雜,易對正常組織結(jié)構(gòu)造成損傷,尤其可能影響腰椎穩(wěn)定。本研究顯示經(jīng)皮椎間孔鏡治療可有效提高總有效率，取得更加顯著效果，原因在于對照組采用的方法，盡管喪失腰椎的部分活動功能，并可能加速鄰近節(jié)段退變，但術(shù)后功能評分令人滿意，鄰近節(jié)段退變發(fā)生率也僅7%。尤為重要的是該技術(shù)臨床上易于掌握，術(shù)中精細操作可以避免大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；遺憾的是硬膜外瘢痕形成往往難以避免，術(shù)后癥狀緩解不徹底[12]。經(jīng)皮椎間孔鏡治療充分結(jié)合常規(guī)手術(shù)的優(yōu)點，直視下手術(shù)，進而減輕對患者的損傷，促進早日康復(fù)[13-14]。術(shù)畢囑患者臥床休息24 h，術(shù)后24 h抗生素防感染，同時采用營養(yǎng)支持與健康指導(dǎo)提高其臨床效果，一般術(shù)后1 d可實施直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后3 d可實施腰背肌鍛煉。本研究顯示經(jīng)皮椎間孔鏡治療，可減少術(shù)中出血量，縮短臥床時間及住院時間。原因在于能充分觀察全部壓迫因素，有利于解除壓迫，減少術(shù)中出血量，減少對患者的創(chuàng)傷，促進患者早日康復(fù)，進而縮短患者的住院時間。經(jīng)皮椎間孔鏡治療側(cè)重于穿刺至突出部位直接摘除突出椎間盤，實現(xiàn)椎間盤壓迫的直接解除，使患者疼痛癥狀得到有效緩解，促進腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)平衡得到更好恢復(fù)，進而提高患者的生活質(zhì)量。避免了傳統(tǒng)手術(shù)干擾椎管及神經(jīng)根、咬除椎板、破壞椎旁肌肉和韌帶進而影響脊柱穩(wěn)定性的弊端。術(shù)中患者意識清醒，可以與手術(shù)醫(yī)生交流，避免損傷神經(jīng)，大大降低誤操作的風(fēng)險，術(shù)中對椎管內(nèi)牽拉刺激較小，避免過度牽拉引起神經(jīng)根充血水腫。段麗群等[15]報道經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥療效顯著，術(shù)后MacNab 評分優(yōu)良率達到90%。

術(shù)后早期炎癥反應(yīng)的原因是外來刺激作用淋巴細胞、中性粒細胞及自然殺傷細胞時，機體可大量產(chǎn)生IL-6、TNF-α、CRP等炎癥介質(zhì)，并可通過級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致機體大量釋放炎癥介質(zhì)及細胞因子。其中，CRP屬于急性反應(yīng)期蛋白，在健康者機體中含量比較少，術(shù)后都明顯上升，通常術(shù)后24～72 h內(nèi)升高至最高峰，臨床通常將其看作感染的重要衡量指標(biāo)。該指標(biāo)是由IL-6調(diào)節(jié)，患者機體創(chuàng)傷越嚴(yán)重，CRP濃度越高。IL-6指標(biāo)上升可進行抗感染，但是術(shù)后升高極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫性病理損傷。IL-6普遍存在于機體中樞神經(jīng)中，在炎癥反應(yīng)及免疫應(yīng)答中發(fā)揮作用。TNF-α屬于多肽細胞因子，可引起炎癥反應(yīng)，在細菌感染過程中發(fā)揮重要作用，可促進IL-6釋放更多，進而提高單核細胞自身的粘附效果，提高血管的通透性。與此同時，TNF-α參與到感染中，可在患者機體中釋放大量毒素，進而對其他炎癥因子產(chǎn)生刺激，惡化病情。手術(shù)后，會導(dǎo)致患者機體，特別是巨噬細胞活性明顯提高，致使TNF-α、IL-6等炎癥因子明顯提高。本研究中，治療前，2組TNF-α、IL-6、CRP水平等相關(guān)指標(biāo)對比無顯著差異，治療后，2組相關(guān)因子指標(biāo)都明顯升高，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，說明手術(shù)對患者都產(chǎn)生刺激，炎性因子增多，但是觀察組的炎性因子優(yōu)于對照組，提示觀察組對患者機體產(chǎn)生的刺激較小。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，可取得較高的治療總有效率，對患者機體創(chuàng)傷比較小，可減少術(shù)中出血量，縮短住院時間及臥床時間，提高生活質(zhì)量，促進患者早日康復(fù)，具有較高的應(yīng)用價值，可將其作為治療腰椎間盤突出癥的有效方案。