超聲在兒童輸尿管息肉中的診斷價(jià)值

花立春，周昕，陳俊，朱善良，邊傳振，唐穎*

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲診斷科，江蘇南京 210008；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科，江蘇南京 210008；

輸尿管息肉是一種少見的兒童泌尿系統(tǒng)增生性病變，為良性間質(zhì)瘤，好發(fā)于兒童輸尿管上1/3段，是目前引起兒童腎盂輸尿管連接處（ureteropelvic junction，UPJ）梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）的常見原因之一[1]。輸尿管息肉發(fā)病隱匿，診斷困難。超聲具有無創(chuàng)、可重復(fù)性高的優(yōu)勢(shì)，已在術(shù)前檢查中常規(guī)使用，但對(duì)操作醫(yī)師技術(shù)要求高。本研究擬回顧性分析超聲對(duì)兒童輸尿管息肉的診斷價(jià)值，針對(duì)超聲漏、誤診原因總結(jié)超聲掃查技巧及經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高超聲診斷兒童輸尿管息肉的準(zhǔn)確率，為早期發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)其外科治療和選擇合適的手術(shù)方式提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年7月－2018年1月在南京市兒童醫(yī)院經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的39例兒童輸尿管息肉，其中男37例，女2例；年齡4～14歲，平均（10.3±2.0）歲；臨床表現(xiàn)：間歇性腹痛33例，肉眼血尿15例，鏡下血尿11例。

1.2 檢查方法 采用Philips iU22及 Siemens S2000彩色多普勒超聲診斷儀，調(diào)整機(jī)器靈敏度；對(duì)于腸道氣體干擾明顯者用開塞露通便以做好腸道準(zhǔn)備；檢查前0.5 h內(nèi)囑患兒充分飲水約500～1000 ml以使腎盂擴(kuò)張。患兒取平臥位，肥胖及年齡較大兒童可采用側(cè)臥位。先用C5-2低頻探頭（頻率2～5 MHz）探查腎臟、輸尿管及膀胱的基本結(jié)構(gòu)；沿腰部橫切面掃查顯示積水的腎盂，縱切面測(cè)量腎盂積水量；沿腎盂向下連續(xù)加壓掃查，重點(diǎn)掃查輸尿管擴(kuò)張段末端，即梗阻處。至積水梗阻處改用高頻探頭，根據(jù)年齡及透聲情況選用L12-5或C8-5探頭（頻率7～12 MHz）探查，行橫切、縱切、斜切滑行連續(xù)掃查，并適當(dāng)加壓以排除氣體干擾，使圖像顯示清晰。觀察輸尿管是否有狹窄或擴(kuò)張，管腔內(nèi)有無結(jié)石、鈣化斑，管壁有無隆起性病變及占位等，對(duì)可疑輸尿管息肉，需觀察其部位、數(shù)量、形態(tài)特征等。輸尿管的長(zhǎng)度要顯示盡可能多，以避免漏診任何一處可能的病變。如果在一側(cè)輸尿管內(nèi)發(fā)現(xiàn)息肉，需要觀察對(duì)側(cè)輸尿管是否存在息肉。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管息肉的超聲診斷情況 39例輸尿管息肉患兒中，超聲正確診斷26例，包括24例單發(fā)和2例多發(fā)輸尿管息肉，共28枚（表1）：24例單發(fā)輸尿管息肉中，22例發(fā)生于左側(cè)輸尿管，2例發(fā)生于右側(cè)輸尿管；2例多發(fā)輸尿管息肉均為雙側(cè)輸尿管各有1枚息肉。超聲顯示輸尿管息肉長(zhǎng)徑 4～12 mm，平均7.4 mm。超聲檢查顯示：26例患兒患側(cè)腎臟均表現(xiàn)為不同程度的腎盂擴(kuò)張，寬度為5～25 mm；20例患側(cè)腎皮質(zhì)厚度正常，6例患側(cè)腎皮質(zhì)輕度變薄；26例患兒中，16例伴有患側(cè)輸尿管擴(kuò)張，擴(kuò)張寬度均<1 cm，10例未見輸尿管明顯擴(kuò)張，僅見腎盂與輸尿管連接處梗阻。

26例患兒輸尿管息肉的超聲圖像特點(diǎn)如下：息肉結(jié)節(jié)均呈低回聲，內(nèi)部回聲均勻，后方無聲影，邊界清晰，均伴有蒂（圖1A）；其中26枚息肉超聲表現(xiàn)典型，縱切面可見輸尿管壁局部結(jié)節(jié)狀隆起，橫切呈乳頭狀突起，可見長(zhǎng)短不一的蒂部結(jié)構(gòu)，部分息肉突起表面較光滑，部分息肉突起表面呈顆粒狀，2枚息肉僅表現(xiàn)為輸尿管壁局部增厚呈突起狀，表面見顆粒狀突起，長(zhǎng)徑均<5 mm；高頻超聲聯(lián)合彩色多普勒血流顯像（CDFI）示26枚息肉結(jié)節(jié)內(nèi)可見血流信號(hào)（圖1B），2枚息肉結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)不明顯。按蒂的長(zhǎng)短可將息肉分為長(zhǎng)蒂息肉和短蒂息肉：長(zhǎng)蒂息肉可見窄蒂與結(jié)節(jié)基底部相連，部分長(zhǎng)蒂息肉可漂浮于輸尿管中，向上延伸至遠(yuǎn)端腎盂或輸尿管內(nèi)，形態(tài)可隨輸尿管蠕動(dòng)而變化；短蒂息肉可見息肉結(jié)節(jié)緊緊附著于輸尿管壁，并有多個(gè)小突起，活動(dòng)度不大，形態(tài)相對(duì)固定（圖2A）；超聲表現(xiàn)典型的26枚息肉中，長(zhǎng)蒂息肉17枚（65.4%），短蒂息肉9枚（34.6%）。

圖1 男，8歲，長(zhǎng)蒂型輸尿管纖維上皮性息肉。超聲示患兒左側(cè)上段輸尿管腔內(nèi)一稍低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲均勻，后方無聲影，邊界清晰，表面可見突起，伴長(zhǎng)蒂部結(jié)構(gòu)，以上段腎盂輸尿管擴(kuò)張（箭，A）；CDFI示低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)見稍豐富血流信號(hào)，考慮為輸尿管息肉（B）

圖2 A.男，7歲，短蒂型輸尿管纖維上皮性息肉，超聲示患兒UPJ見稍低回聲團(tuán)塊，無聲影，緊緊附著于輸尿管壁，表面亦可見突起，局部輸尿管擴(kuò)張（箭），高頻超聲局部放大，可見短蒂；B.男，8歲，短蒂型輸尿管纖維上皮性息肉（誤診為輸尿管壁炎性沉積），超聲示患兒UPJ管壁上可見不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)突起，局部輸尿管壁增厚，壁上可見炎性沉積（箭），CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)部未見明顯血流信號(hào)，未見明顯蒂結(jié)構(gòu)

2.2 輸尿管息肉超聲漏診、誤診情況 39例患兒共43枚息肉，超聲檢查漏診13例13枚息肉（30.2%）：其中11枚息肉結(jié)節(jié)僅診斷出UPJO，2例左側(cè)輸尿管各2枚息肉共4枚而超聲各診斷為1枚，漏診2枚。43枚息肉超聲檢查誤診2枚（4.7%），其中1枚息肉誤診為輸尿管壁炎性沉積（圖2B），1枚誤診為輸尿管結(jié)石。見表1。

表1 輸尿管息肉患兒超聲診斷情況

2.3 手術(shù)結(jié)果 超聲檢查后，39例患兒均行輸尿管鏡局部腫物切除等治療（圖3A），其中33例為左側(cè)輸尿管單發(fā)息肉，2例為右側(cè)輸尿管單發(fā)息肉，2例為雙側(cè)輸尿管各1枚息肉，2例為左側(cè)輸尿管2枚息肉，共43枚息肉，其中位于UPJ處21枚，位于輸尿管上段17枚，其他部位5枚。息肉長(zhǎng)徑3～13 mm，其中長(zhǎng)徑<5 mm 10枚，長(zhǎng)徑5～9 mm 23枚，長(zhǎng)徑≥9 mm 10枚（表1），平均長(zhǎng)徑7.4 mm。組織學(xué)檢查均證實(shí)為纖維上皮性息肉（圖3B）。

圖3 男，9歲，輸尿管息肉。術(shù)中見輸尿管腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀息肉，表面呈乳頭狀突起，下方可見短蒂與管壁連接（箭，A）；病理鏡下見結(jié)節(jié)由平滑肌及纖維組織構(gòu)成，被覆移行上皮，息肉狀突起由疏松纖維結(jié)締組織構(gòu)成，血管擴(kuò)張，表面被覆移行上皮，表現(xiàn)符合輸尿管纖維上皮息肉（HE，×100，B）

3 討論

UPJO是兒童腎盂積水最常見的原因，而引起UPJO的最常見病因是UPJ狹窄[2]；輸尿管息肉也可引起UPJO，但其在UPJO中所占比例極小。輸尿管息肉多為單發(fā)，可發(fā)生于輸尿管的各部分，多發(fā)于左側(cè)輸尿管，最高發(fā)于腎盂輸尿管移行處。本組 39例患兒 43枚輸尿管息肉中，發(fā)生于UPJ處21枚（48.8%），與既往報(bào)道一致[3]。局部炎癥刺激是輸尿管息肉發(fā)生的病因之一，但其確切發(fā)病機(jī)制目前尚無統(tǒng)一定論[4]。輸尿管息肉以間歇性腹痛及血尿或鏡下血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，上述癥狀持續(xù)時(shí)間不等，數(shù)月到數(shù)年均可見，既往報(bào)道最早的病例是在胎兒期發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管積水，新生兒期發(fā)現(xiàn)息肉[5]；也有部分癥狀不典型者于常規(guī)泌尿系統(tǒng)檢查中發(fā)現(xiàn)。本病最常發(fā)生于6～12歲兒童，本組患兒的集中發(fā)病年齡與既往研究結(jié)果相似，集中在8～10歲。

兒童輸尿管息肉目前常用的影像學(xué)檢查方法主要有CT增強(qiáng)掃描、靜脈尿路造影及超聲，CT增強(qiáng)掃描可清晰顯示結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織的關(guān)系，但對(duì)體積較小的息肉結(jié)節(jié)漏診率較高且價(jià)格昂貴；靜脈尿路造影可顯示息肉的大小、部位及數(shù)目，但與其他輸尿管占位性病變鑒別較困難，較超聲存在更多的輻射危害，且對(duì)攝片的時(shí)相要求較高，漏診率亦較高；超聲是目前兒童輸尿管息肉最常用的影像學(xué)檢查方法，診斷的準(zhǔn)確性及特異性相對(duì)較高，且可重復(fù)性高，不存在放射危害，但息肉越小越易漏診。對(duì)于超聲掃查無陽(yáng)性結(jié)果而臨床癥狀高度疑似輸尿管息肉的患兒，可聯(lián)合靜脈尿路造影或逆行腎盂造影檢查[6]，確定病灶的部位后再結(jié)合高頻超聲進(jìn)行局部重點(diǎn)掃查，可提高診斷的陽(yáng)性率及準(zhǔn)確率。

輸尿管息肉的直接超聲征象是息肉回聲呈中等偏低回聲，大部分形態(tài)不規(guī)則，可單發(fā)或多發(fā)，息肉較大時(shí)可呈分葉乳頭狀，有時(shí)可聚集于輸尿管腔內(nèi)，并有黏膜皺褶，表面可有顆粒狀突起；本組26枚息肉超聲符合上述典型表現(xiàn)，與既往報(bào)道一致[7]。在周圍尿液的無回聲襯托下，可較好地顯示息肉形態(tài)結(jié)構(gòu)，可見息肉蒂與輸尿管壁相連，較少侵犯輸尿管壁。短蒂息肉的基底部較寬，活動(dòng)性小，臨床癥狀不明顯，超聲表現(xiàn)亦不典型；長(zhǎng)蒂息肉可單發(fā)或多發(fā)，漂浮于管腔內(nèi)，部分可延伸至遠(yuǎn)端腎盂或輸尿管內(nèi)，高獻(xiàn)芳等[8]報(bào)道1例15歲男性患兒的長(zhǎng)蒂息肉突入膀胱內(nèi)導(dǎo)致血尿。利用高頻超聲的局部放大功能并結(jié)合CDFI，可在息肉內(nèi)見稍豐富短條狀血流信號(hào)，但當(dāng)息肉結(jié)節(jié)較小或探查深度受限、腸氣干擾時(shí)血流信號(hào)不明顯。本組超聲診斷輸尿管息肉的準(zhǔn)確性為65.1%，較既往報(bào)道有所提升[9]，可能與對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平提高有關(guān)；其中息肉長(zhǎng)徑<5 mm、5～9 mm、≥9 mm 的準(zhǔn)確率分別為40.0%、69.6%、80.0%，對(duì)應(yīng)的漏診率分別為50.0%、30.4%、10.0%，可見息肉結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑越大，超聲診斷的陽(yáng)性率及準(zhǔn)確率越高。

回顧術(shù)前超聲檢查結(jié)果，臨床減少漏診、誤診的經(jīng)驗(yàn)為：（1）當(dāng)息肉結(jié)節(jié)較小而腎盂擴(kuò)張程度較輕時(shí)，本病易被忽略，對(duì)于臨床疑診的病例應(yīng)嚴(yán)格按照泌尿系統(tǒng)掃查方法，充分飲水充盈腎盂，在尿液的液體回聲襯托下，能更好地顯示息肉，沿輸尿管走行依次向下加壓掃查，特別注意腎盂輸尿管連接的部位以及上段輸尿管，此處息肉最高發(fā)，應(yīng)換用高頻探頭局部加壓、放大掃查，橫切與縱切并用，避免遺漏。（2）對(duì)于肥胖或腸脹氣明顯患兒，可采用側(cè)臥位檢查，檢查前需用開塞露通便排空腸道，必要時(shí)可采用清潔灌腸法以盡可能減少腸氣對(duì)超聲檢查的干擾。（3）當(dāng)超聲掃查有一處陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)繼續(xù)沿輸尿管走行向下掃查，并重點(diǎn)掃查對(duì)側(cè)輸尿管，需警惕多發(fā)息肉結(jié)節(jié)情況。（4）UPJ是兒童常見的輸尿管梗阻性疾病的高發(fā)部位，此處病變較多，若操作者經(jīng)驗(yàn)不足，易與其他疾病混淆導(dǎo)致誤診，需注意與以下疾病鑒別：①單純輸尿管狹窄，兒童最多見，正常輸尿管管腔不擴(kuò)張，可見節(jié)段性蠕動(dòng)，圖像上可見狹窄段以上擴(kuò)張，狹窄處明顯變窄，呈“鼠尾征”，梗阻處無明顯突起樣包塊；②輸尿管結(jié)石，結(jié)石呈強(qiáng)回聲，后伴聲影，單側(cè)腰痛較典型，亦有部分陰性結(jié)石回聲不強(qiáng)且不伴聲影，這種結(jié)石在X線攝片中也較難發(fā)現(xiàn)；③炎性沉積，尿液中的炎性成分沉積于輸尿管壁上形成乳頭狀突起，形態(tài)與息肉不易鑒別，但內(nèi)部無明顯血流信號(hào)及蒂部結(jié)構(gòu)，炎癥可致局部輸尿管壁增厚，且短期內(nèi)形態(tài)變化較大，隨訪有助于鑒別；④輸尿管腫瘤，多以成人為主，兒童較為少見，一般形態(tài)較大，且內(nèi)部血流較豐富，血尿情況較為嚴(yán)重。

總之，輸尿管息肉是兒童繼發(fā)性腎積水的重要病因，及時(shí)準(zhǔn)確診斷意義重大。超聲可清晰顯示輸尿管息肉的部位、數(shù)目及結(jié)構(gòu)特征，尤其是在息肉長(zhǎng)徑較大時(shí)準(zhǔn)確性更高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值；但亦存在部分漏診、誤診的情況，超聲檢查時(shí)需注意按應(yīng)對(duì)漏診、誤診的經(jīng)驗(yàn)操作，有助于減少漏診、誤診，進(jìn)一步提高其診斷準(zhǔn)確率。