輸尿管纖維上皮性息肉的CT診斷

趙會(huì)軍，趙國(guó)芳，湛東偉，郭學(xué)民

北京市中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院放射科，北京 101200；

輸尿管良性纖維性息肉又稱(chēng)為纖維上皮性息肉，臨床少見(jiàn)[1]。CT檢查的密度分辨率高，可以進(jìn)行多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）及CT泌尿系造影（CTU）等，能夠清楚地顯示病變特征，有助于臨床診斷。本研究對(duì)4例輸尿管纖維上皮性息肉進(jìn)行分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。尿管鏡下所見(jiàn)進(jìn)行比較，病灶CT診斷與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年5月－2017年12月北京市中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為輸尿管纖維上皮性息肉的4例患者，男2例，女2例；年齡分別為16歲、48歲、59歲、62歲。臨床表現(xiàn)為間斷性腰痛，1例伴肉眼血尿，均無(wú)尿路刺激癥狀，無(wú)結(jié)石病史，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。所有病例均行CT平掃及增強(qiáng)掃描，入院后于輸尿管鏡下手術(shù)切除病灶并送病理檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance螺旋CT機(jī)掃描?；颊邫z查前4 h禁食水，訓(xùn)練患者呼氣末屏氣，膀胱保持充盈狀態(tài)。CT平掃及增強(qiáng)掃描范圍從腎上極至恥骨聯(lián)合下緣，掃描層厚5 mm，間隔5 mm，重建層厚2 mm，間隔2 mm。增強(qiáng)掃描采用經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘佛醇，劑量90 ml，注射速度3 ml/s，掃描時(shí)間分別為注藥后30 s、60 s、120 s、15 min，掃描結(jié)束后對(duì)獲取的各期原始數(shù)據(jù)進(jìn)行MPR、CPR。

1.3 圖像分析 由 2名主治醫(yī)師采用雙盲法分析病灶征象，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商取得一致。CTU圖像與輸

2 結(jié)果

2.1 CT平掃 4例患者中，1例多發(fā)，共5個(gè)病灶，4個(gè)病灶位于右側(cè)輸尿管下段（圖1），1個(gè)位于左側(cè)輸尿管上段。CT平掃4個(gè)病灶呈條狀軟組織密度影，CT值25～36 HU，邊緣光滑；1個(gè)病灶呈結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，CT值21 HU，形態(tài)不規(guī)則。4例均有上游腎盂、輸尿管不同程度積水?dāng)U張，無(wú)輸尿管結(jié)石，2例伴有輸尿管扭曲（圖1、2），輸尿管外壁光滑，周?chē)鹃g隙清楚。

2.2 增強(qiáng)掃描 病灶強(qiáng)化時(shí)間-密度曲線見(jiàn)圖3，其中1個(gè)病灶表現(xiàn)為輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，3個(gè)表現(xiàn)為持續(xù)性強(qiáng)化，CT值39～105 HU，1個(gè)病灶動(dòng)脈期及靜脈期明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度有所降低。排泌期清楚地顯示輸尿管腔內(nèi)充盈缺損，充盈缺損周?chē)钥梢?jiàn)下行的對(duì)比劑，CTU、MPR及CPR重建可以直觀地顯示病灶形態(tài)、數(shù)目和輸尿管梗阻程度，其中1例發(fā)現(xiàn)2處病灶（圖2），1例清晰顯示病灶存在細(xì)蒂（圖4）。

2.3 輸尿管鏡檢查及病理檢查 4個(gè)病灶輸尿管鏡下顯示為帶蒂息肉樣下垂?fàn)钅[物，漂浮于輸尿管腔內(nèi)（圖4B），1個(gè)病灶顯示為突入腔內(nèi)的寬基底結(jié)節(jié)；4個(gè)病灶表面光滑，1個(gè)病灶表面黏膜糜爛。5個(gè)病灶采用輸尿管鏡下鈥激光治療，術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果均為纖維上皮性息肉。

圖1 女，59歲，輸尿管纖維上皮性息肉。CPR圖像示輸尿管腔內(nèi)蚯蚓狀充盈缺損（箭），邊緣光滑，輸尿管壁未見(jiàn)增厚，周?chē)鹃g隙清楚（A）；軸位顯示病變?nèi)谠鰪?qiáng)掃描圖像，三期CT值分別為72 HU、88 HU、71 HU（B～D）

圖2 男，62歲，輸尿管纖維上皮性息肉。增強(qiáng)掃描排泌期CPR示患側(cè)輸尿管多發(fā)纖維上皮性息肉（箭）

圖3 各病變?nèi)谠鰪?qiáng)時(shí)間-密度曲線

圖4 男，48歲，輸尿管纖維上皮性息肉?；紓?cè)輸尿管單發(fā)纖維上皮性息肉，CPR圖像示病變起始部細(xì)蒂（箭），細(xì)蒂周?chē)梢?jiàn)對(duì)比劑充盈（A）；輸尿管鏡下見(jiàn)輸尿管腔內(nèi)病灶呈蚯蚓狀，可隨輸尿管蠕動(dòng)而運(yùn)動(dòng)（B）

3 討論

3.1 臨床與病理 輸尿管纖維上皮性息肉是一種臨床少見(jiàn)的輸尿管尿路上皮良性病變，于 1932年首次報(bào)道[1]，其病因尚未明確，可能與梗阻、感染、慢性刺激、激素失衡、發(fā)育異常有關(guān)[2]。本病組織起源于輸尿管壁中胚層[3-4]，由輸尿管組織錯(cuò)構(gòu)性增生所致，非真性腫瘤。大體標(biāo)本示息肉細(xì)長(zhǎng)，常有一細(xì)長(zhǎng)蒂，表面光滑、呈灰白色。光鏡下息肉中央軸索部分為纖維血管，可有少量平滑肌纖維，后者與輸尿管壁相連，表面覆蓋正常的移行上皮，黏膜常因糜爛而消失，在纖維血管組織中可有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。本病好發(fā)于 10～40歲人群，常發(fā)生于左側(cè)輸尿管，約60%位于腎盂輸尿管交界處，20%位于輸尿管遠(yuǎn)端，多為單發(fā)，多發(fā)罕見(jiàn)[5]，因此其發(fā)病部位及年齡對(duì)診斷病變具有重要意義。本組4例患者中，僅1例發(fā)生于左側(cè)輸尿管上段，無(wú)一例發(fā)生于腎盂輸尿管交界處，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。朱玉春等[6]報(bào)道6例病灶，1例位于輸尿管中上段，5例位于輸尿管中下段。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 影像學(xué)檢查是診斷輸尿管纖維上皮性息肉的重要方法。腹部平片無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，常在合并輸尿管結(jié)石行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)本病。靜脈腎盂造影是常用的檢查方法，典型者透視下可見(jiàn)管腔內(nèi)充盈缺損，呈長(zhǎng)條狀、蚯蚓狀或不規(guī)則形，邊緣光滑，動(dòng)態(tài)觀察下輸尿管蠕動(dòng)仍然存在，病變部位隨輸尿管蠕動(dòng)可以發(fā)生變化，稱(chēng)為“蚯蚓蠕動(dòng)征”。息肉一般不會(huì)引起輸尿管完全梗阻，往往是通而不暢，導(dǎo)致病變上游輸尿管不同程度地?cái)U(kuò)張積水。CT多期增強(qiáng)掃描及MPR、CTU重建圖像的表現(xiàn)與靜脈腎盂造影類(lèi)似，特點(diǎn)是輸尿管腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀、長(zhǎng)柄狀邊緣光滑的軟組織病變，增強(qiáng)掃描后主要強(qiáng)化方式為動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期輕度強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度明顯增加[7]。后處理技術(shù)的應(yīng)用提高了二維平面圖像的立體感，彌補(bǔ)了單純軸位掃描空間分辨率低的不足，直觀地顯示了病變部位、形態(tài)、范圍、病灶與輸尿管的關(guān)系及尿路梗阻情況。MPR、CPR、窗寬窗位的調(diào)節(jié)可以輔助觀察息肉的大小、數(shù)目、帶蒂情況及輸尿管擴(kuò)張程度，以CT尿路造影腎盂期冠狀位圖像顯示病變最佳[8]。對(duì)于腎功能不全患者，CT檢查明顯優(yōu)于靜脈腎盂造影，多種檢查方法相結(jié)合可以提高診斷的準(zhǔn)確性[9]。本組病例增強(qiáng)掃描各個(gè)病灶強(qiáng)化時(shí)間-密度曲線不完全一致，其原因可能與每個(gè)病灶中纖維血管及平滑肌組織兩種成分所占比例不同有關(guān)。

3.3 鑒別診斷 本病發(fā)病率低，臨床認(rèn)識(shí)不足，鑒別診斷較為困難，主要應(yīng)與帶蒂的移行細(xì)胞癌、輸尿管先天性狹窄、X線陰性結(jié)石及凝血塊相鑒別：①移行細(xì)胞癌以中老年男性多見(jiàn)，好發(fā)于輸尿管中下段，臨床表現(xiàn)常為持續(xù)性或鏡下血尿，尿路梗阻癥狀明顯，進(jìn)展較快，常伴有周?chē)鹃g隙浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②輸尿管先天性狹窄可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性輸尿管先天性狹窄可能是由于輸尿管局部纖維肌肉發(fā)育不良、輸尿管瓣膜或迷走血管壓迫所致，繼發(fā)性輸尿管先天性狹窄主要是由于感染、結(jié)石或手術(shù)引起，臨床表現(xiàn)為腎積水癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為輸尿管固定性狹窄，狹窄以上輸尿管及腎盂積水?dāng)U張，輸尿管腔內(nèi)無(wú)明確軟組織影存在。③X線陰性結(jié)石及凝血塊主要發(fā)生于輸尿管狹窄處，以腎盂輸尿管結(jié)合部及盆段多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多為腎絞痛，伴血尿、排尿困難，可有發(fā)熱、白細(xì)胞增多、膿尿等，CT多期增強(qiáng)掃描病變無(wú)強(qiáng)化。

3.4 本研究的局限性 ①本研究樣本量較小，未進(jìn)行診斷準(zhǔn)確率的研究；②CT多期增強(qiáng)掃描研究局限于半定量分析。在后續(xù)研究中，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善影像學(xué)檢查方法，尤其是MRI的相關(guān)檢查。