最后的選擇

/文 殳儆

作者單位/嘉興學(xué)院附屬浙江新安國際醫(yī)院

我是一個ICU醫(yī)生。

40多歲的醫(yī)生，在家庭中的地位很特殊，步入中年后，就成了整個家族中七大姑八大姨家的總參謀部。和生老病死相關(guān)的決策和家庭會議，是一個少不了的重要角色。

雖說我的專業(yè)是危重癥搶救，但是不管誰頭疼腦熱、肚子痛、咳嗽、喝多了酒、生孩子、放支架、做胃鏡、乳腺有結(jié)節(jié)、中藥有了副反應(yīng)、做完體檢、國外帶了個英文標(biāo)簽的保健品，家庭成員總是會習(xí)慣性打電話來問問我：“震中，那個啥!……聽聽你的建議！”

國外有“全科醫(yī)生”體制，在中國這樣一個人情社會里，醫(yī)生在自己的大家族里，不管從事什么專業(yè)，都在一定程度上扮演了業(yè)余版的“全科醫(yī)生”——這是我的理解。

閑話少敘，有一天，表哥給我發(fā)了個微信，是一張拍攝得不太清楚的CT片。我經(jīng)常收到這樣拍得不太好的圖片：非專業(yè)人士，看不懂那些“沒有情節(jié)，只有骨與肉的黑白片子”，大多往玻璃窗上一插，鏡頭也沒有對正，就拍了發(fā)過來。

即使看不清細(xì)節(jié)，這張CT片也已經(jīng)典型得不能再典型了，肺門巨大的腫塊，有右下肺的肺不張和中等量胸水。這是一張“大學(xué)本科考試”級別的典型肺癌晚期的CT片。

“應(yīng)該是肺癌晚期，誰的？”

“我爸爸?！北砀缁貜?fù)。我嚇了一跳，一個月前，姨夫請我們吃飯的時候完全沒有疾病的表現(xiàn)，他也沒有和我說起任何的不舒服。再說一個80多歲的老煙槍，咳嗽兩聲也很常見，不會想著要詳細(xì)檢查。

最近這一個星期，姨夫自己感覺上樓的時候氣喘，胃口差。門診醫(yī)生簡單地詢問和查體之后，就做了這張CT。門診醫(yī)生說：肺癌，預(yù)計(jì)生存期3個月左右。

“不告訴他吧？！就說肺炎好了”。表哥用征詢的語氣問我。

姨夫已經(jīng)住進(jìn)呼吸科病房了，B超定位以后，需要胸腔穿刺引流。多量的胸水壓迫是造成他呼吸困難的原因。

“別開玩笑了，癥狀會加重得很快，但是不影響腦子的判斷力，他會怎么想？”我立刻否定他的提議，對肺癌病人的后期病程，我比他清楚得多。到了這個程度，手術(shù)已經(jīng)絕無可能，化療也改善不了多少預(yù)后，靶向治療要看基因?qū)用娴摹斑\(yùn)氣”。在接下來的2-3個月里，要面對氣急、胸痛、缺氧這些非常難耐的癥候群，病人的心理和家庭的心理支持十分重要?？侩[瞞和回避是下策。

“那要么等你來說?！北砀鐬殡y地說。他是老大，一向有一家之主的心態(tài)，實(shí)在“消化不動”了才會把這個難題留給當(dāng)醫(yī)生的妹子。在常人眼里，做ICU醫(yī)生的人——“不一樣”。

“好吧”我接了這個難題。對我來說，這一次談話，比我日常每天進(jìn)行的病情談話略難。如果我不談，會有損于姨夫接下來對生命的判斷和計(jì)劃。

我到病房探視的那天，胸腔引流已經(jīng)做了，血性的胸水中找到大量腫瘤細(xì)胞?；驒z測也已經(jīng)明確，靶向治療基本無效。流程和技術(shù)的高效，在入院的幾天內(nèi)，已經(jīng)把病情和預(yù)后用一種技術(shù)性的文字分析得有理有據(jù)，板上釘釘。

連續(xù)幾天里，表哥天天發(fā)微信給我，告訴整個病情的進(jìn)展，字里行間都是一種扛不住的焦慮和無奈，只是他仍然沒有把病情跟姨夫說明白。

“他們把片子和化驗(yàn)給你看了沒有，到底是什么問題？”姨夫有點(diǎn)期待地問我。

姨夫吸著氧氣，呼吸淺快。一個月不見，他消瘦了很多，皮膚像松脫了一樣，臉上的皺紋深刻地垂下來。他已經(jīng)開始不相信子女的和管床醫(yī)生的話，期待我給他一個明確的結(jié)果。如果不知道未來會怎樣，人內(nèi)心的惶惑和恐懼會加重。

“左肺長了一個腫瘤”。我把CT片拿出來給他看，指著腫塊的位置說：“腫塊壓迫了左側(cè)的肺，胸膜增厚，而且胸水量不少?！眻D像其實(shí)頗為直觀。姨夫很注意地看著我指出腫塊的位置，非常具體地在自己胸口比了一下。

“是良性的，還是惡性的？”姨夫很清晰地問我，完全沒有回環(huán)避讓的意思。

“眼下身體吃不消做支氣管鏡，腫瘤的具體病理類型很難定，但是從胸水的化驗(yàn)來看，不是良性的?！蔽覜]有用“癌癥”“惡性”這樣的措辭，以免刺激緊張的神經(jīng)，但是已經(jīng)把這層意思明確地說了出來，一邊仔細(xì)注意著病人的細(xì)微表情變化。

“不要緊，我已經(jīng)80多了，其實(shí)也早有心理準(zhǔn)備。你告訴我，后面需要怎么治療？”姨夫十分平靜，語氣帶著壯年時的清晰和果決。在胸腔穿刺引流的幾天里，我猜，他內(nèi)心已經(jīng)翻轉(zhuǎn)過多少念頭了。

“年紀(jì)和病程，都不能考慮手術(shù)了?！币谭蛞患易哟蟠笮⌒讉€人，都在旁邊緊張無聲地聽著我們兩個人交流?！盎熀头暖熞膊贿m合，靶向治療還能夠嘗試?！蔽液喍痰卣f，其實(shí)我已經(jīng)向最信任的呼吸科的師姐咨詢過了，這個類型的腫瘤，靶向治療效果很差。

“這個靶向治療是醫(yī)保的嗎？要打針還是吃藥？效果怎么樣？”姨夫的問題非常合情合理，和所有病人一樣，實(shí)際而切題。

“靶向治療的效果有點(diǎn)運(yùn)氣成分在，每個人不大一樣。這個藥已經(jīng)進(jìn)醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)上沒有問題。如果胃口好，可以同時加一點(diǎn)中藥調(diào)理。”我盡可能留有余地地說了治療的問題。以我和病人長期接觸的了解，一些“不確定”的希望，是保持良好心態(tài)的支柱。

“什么時候開始？”姨夫從前當(dāng)過兵，十分坦率地準(zhǔn)備“接招”了。

“我向醫(yī)生咨詢一下，不過這之前，需要好好補(bǔ)一補(bǔ)，每頓多吃一點(diǎn)、每天多吃一頓，增加蛋白質(zhì)。”我早已經(jīng)知道，醫(yī)生準(zhǔn)備在后天開始用靶向的藥物。真不知道，表哥所謂的“瞞著”能讓病人用什么方式來接受治療。

這個病情談話以這樣的方式結(jié)束，對姨夫一家人來說，也是一樁心事落地。我看到兩個表哥都有松了一大口氣的表情。

接下來的兩個多星期里，表哥發(fā)來的消息都還不錯。隨著胸水引流完，胸悶的癥狀好轉(zhuǎn)了，已經(jīng)可以離開氧氣。在家里湯湯水水的調(diào)理下，胃口不錯。每天下樓走走，心情不錯，看上去和平日無異。

接著是再一次復(fù)查CT。

“家里應(yīng)該討論一下準(zhǔn)備后事和墓地。”我用一個資深I(lǐng)CU醫(yī)生的客觀態(tài)度，盡可能準(zhǔn)確地估計(jì)著病程。

“需要現(xiàn)在嗎？”表哥十分意外地問我。腫瘤才治療開始1個月。姨夫的老朋友老同事中得惡性腫瘤正在治療的人不少。好多都已經(jīng)幾年了。

“縱膈壓迫已經(jīng)很厲害，晚上是不是已經(jīng)睡不平？全身消耗很重，嚴(yán)重貧血和低蛋白，腳腫不腫？”我按照發(fā)來的CT結(jié)果，做簡短的推論。

“有，晚上需要吸氧。腳腫到膝蓋?！北砀缡莻€明白人，馬上就懂得了，緩解是一個假象。

夕陽余暉里，醫(yī)院后院，蓊郁蔥蘢的紫藤架下緩緩漫步聊天的時光里，胸腔內(nèi)的腫瘤仍然在瘋狂滋長，汲取營養(yǎng)，壓迫心肺。

幾輪家庭會議開始討論買墓地，準(zhǔn)備衣服、準(zhǔn)備后事。待到兩個星期后所有事情全部辦妥，表哥的電話來了：昨天開始需要整天吸著氧氣了，氧飽和度在90左右，已經(jīng)插上導(dǎo)尿管了。

我趕到病房的時候，病人剛剛睡著，站在床邊用精準(zhǔn)的眼光看了看監(jiān)護(hù)儀，我就知道，姨夫剩下的時間是用天，用小時來計(jì)算的。缺氧已經(jīng)到了臨界水平，即使在入睡狀態(tài)，呼吸也有35次/分。

站在走廊里，和兩個表哥交談一下病情。曾幾何時，我們是門前河邊淘氣的三個小屁孩，時光荏苒，壯年的我們正在送走垂老的長輩。

“在醫(yī)生那里簽署一下DNR，不插管、不搶救、不去ICU?！蔽也粠魏紊塘空Z氣地對兩個表哥說。見過太多必然走向死亡的病人，在家屬的猶猶豫豫中，插著氣管插管，在ICU走完最后的路，我要把這個可能性完全地滅掉。

“還有其他辦法嗎？還有多少時間？”等待總是焦灼的，等待降臨人世、等待離開人世。在醫(yī)院里輪班陪護(hù)、陪夜的一個月中，兩個人都累得不輕。眼圈發(fā)黑，時不時地靠香煙提神，渾身都是一股煙味。

“剩下的幾天、幾個小時、都會很難過，搶救的辦法只會延長痛苦的時間?！泵恳荒辏叶紩慷蒙习賯€生命的離開，以我對臨終過程的熟悉程度，知道需要心理支持的，是病人也是家屬。經(jīng)常會有家屬因?yàn)椤翱粗y過”，就在猶豫中，拼命要求醫(yī)生搶救。等到插了管，又后悔莫及地嚎啕。

“我知道了，我等下去簽字?！眱蓚€表哥在沉默中接受。

“還有其他辦法嗎？”姨夫醒了，看見我在床邊，抓住我的手問我。他的手冰冷稀濕，甲床是缺氧的紫紺顏色。一開口，就不停地喘息，經(jīng)皮氧飽和度從85%掉到70%。

“有力氣的時候，用力咳嗽一下，朝右側(cè)睡，不要壓著左側(cè)好的那個肺。吸痰等到明天，看看能不能做氣管鏡。”

我深深知道所說的一切都沒有用，不可能再有氣管鏡下吸痰，不可能再有緩解，但是人總需要一點(diǎn)盼望。

最后的寬慰是無力、無奈、也是必須的。我在他的背脊上扣扣背，像對日常ICU的病人一樣。他無力地點(diǎn)點(diǎn)頭。

姨夫在那天的深夜離開，沒有最后的搶救。兩個兒子都陪伴在他身邊，目送他走完他81年的路程。埋葬在他自己要求的墓穴中。從得知腫瘤的那一天起，到最終，不過2個月時間。

葬禮后，我獨(dú)自去了幾十年前，三個小屁孩下河游泳的那個老石拱橋處。垂柳依舊、河水依舊、拱橋依舊。只是那個喊著讓我們小心水流，不要游遠(yuǎn)的聲音，不在了。

慶幸我是一個ICU醫(yī)生，可以幫我的親人從容地做一些選擇。雖然誰也躲不過命運(yùn)給與的時間、意外、痛苦、死亡，但是至少，在最后的兩個月中，他對自己的生命有策劃，有期盼，有準(zhǔn)備。

葬禮之后的一個月，有婦聯(lián)的電話，邀請我做一個科普節(jié)目：“羅醫(yī)生，這一期公益活動的主題是談?wù)勀[瘤病人的家庭人文素養(yǎng)提升，可以嗎？”

是，當(dāng)然！我正有話想說，雖然我不是腫瘤科醫(yī)生，如果我可以幫助更多家庭，坦然從容地面對這一切。我會去做。