“管”與“管”不同
——談如何確保生前預(yù)囑的合理性

文/馬文敏

作者單位/中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院

2017年3月12日，臺(tái)灣著名的言情小說(shuō)家瓊瑤女士在臉書(shū)上給兒子和兒媳寫(xiě)了一封公開(kāi)信——預(yù)約自己的美好告別，這封信在網(wǎng)絡(luò)上迅速地被人們廣泛轉(zhuǎn)發(fā)，轟動(dòng)一時(shí)。這其實(shí)應(yīng)該算是瓊瑤女士寫(xiě)給家人的一份“生前預(yù)囑”——是人們?cè)诮】祷蛞庾R(shí)清楚時(shí)簽署的，說(shuō)明在不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)，要或不要哪種醫(yī)療及護(hù)理的指示性文件。在公開(kāi)信中，她叮囑兒子及兒媳，將來(lái)要按她的意愿去做她未來(lái)的醫(yī)療照護(hù)，其中有兩條是這樣的：“第三，無(wú)論什么情況下，絕對(duì)不能插鼻胃管，因?yàn)槿绻チ送萄誓芰?，等于也失去了吃的快?lè)，我不要那樣活著；第四，同上一條，無(wú)論什么情況，不能在我身上插入各種維生的管子。尿管、呼吸管、各種我不知道名字的管子都不行！”雖然這封信中關(guān)于預(yù)立醫(yī)療照護(hù)的想法和觀點(diǎn)得到了人們普遍認(rèn)同，但也有臺(tái)灣網(wǎng)友質(zhì)疑：膀胱漲，不導(dǎo)一下尿，也是一種凌遲事件啊！估計(jì)這位網(wǎng)友可能具有醫(yī)學(xué)背景，很清楚尿管的用途。這里，筆者很想和大家談?wù)劖偓幣抗_(kāi)信中所提到的幾種“管子”，其實(shí)它們各有不同。“不同”不僅體現(xiàn)在功能上，在安寧緩和醫(yī)療中的意義也不相同，不完全是瓊瑤女士所認(rèn)為的那樣。

下面就來(lái)逐一了解一下這三種“管子”，然后，再談確保生前預(yù)囑合理性的問(wèn)題。

醫(yī)生都知道，患者可能因各種原因?qū)е虏荒茏灾髋拍?，而出現(xiàn)膀胱尿潴留——尿液蓄積在膀胱中，短期會(huì)導(dǎo)致患者膀胱脹痛，長(zhǎng)期還會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，諸如：尿路感染、膀胱粘膜壞死出血，甚至腎臟的腎盂內(nèi)尿液蓄積，阻礙腎臟泌尿功能，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。尿潴留發(fā)生時(shí)，通過(guò)局部熱敷、聽(tīng)流水聲及舒張尿道平滑肌藥物等方式仍不能緩解時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)給患者導(dǎo)尿，即將導(dǎo)尿管從外尿道開(kāi)口插入，經(jīng)下尿道插入到膀胱內(nèi)，把膀胱中蓄積的尿液引流到尿袋里，這樣就能很快解除尿潴留，不但可緩解膀胱的脹痛，而且也可避免發(fā)生并發(fā)癥。有人擔(dān)心導(dǎo)尿會(huì)很疼。事實(shí)上，導(dǎo)尿前，根據(jù)患者尿道粗細(xì)選擇不同型號(hào)的尿管，以避免尿管過(guò)粗對(duì)尿道的擠壓和損傷；導(dǎo)尿時(shí)，會(huì)在導(dǎo)尿管表面充分涂抹潤(rùn)滑劑，必要時(shí)還會(huì)向尿道內(nèi)注射適量的麻藥，防止尿管擠壓尿道所帶來(lái)的疼痛不適；除嚴(yán)重狹窄需要擴(kuò)張，一般經(jīng)上述處理，導(dǎo)尿過(guò)程中可以沒(méi)有疼痛，相反，患者膀胱尿潴留反倒會(huì)讓患者下腹脹痛不堪。導(dǎo)尿后，如需留置尿管，只要護(hù)理得當(dāng)，也不會(huì)有明顯的疼痛不適。所以，一般來(lái)說(shuō)，導(dǎo)尿是解除膀胱尿潴留，減輕患者痛苦的，必要的有效措施，這也完全符合緩和醫(yī)療的基本原則。

談完了尿管，讓我們來(lái)了解一下鼻胃管。顧名思義它是從鼻孔插入胃內(nèi)的，當(dāng)臨終患者因各種原因不能吞咽食物時(shí)，提前用攪拌機(jī)把食物和水打成均勻的稀糊狀流食，然后將其緩慢地從鼻胃管注入到患者胃內(nèi)，以滿(mǎn)足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。放置鼻胃管時(shí)，它在通過(guò)咽部進(jìn)入食道時(shí)，會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐等咽反射，不疼，但肯定不舒服；胃管留置，總會(huì)有異物感，咽部敏感的人可能會(huì)很不舒服。同時(shí)，在心理層面，就像瓊瑤女士信中所言“失去了吞咽能力，等于也失去了吃的快樂(lè)”，另外，也有人認(rèn)為不經(jīng)口進(jìn)食，而需胃管注入食物，失去了人的尊嚴(yán)，加之，鼻胃管在面部，無(wú)法遮掩，毋庸置疑會(huì)影響容貌。因此，很多人在生前預(yù)囑中聲明，未來(lái)不能主動(dòng)吞咽時(shí)，拒絕插鼻胃管，寧可因攝食不足、營(yíng)養(yǎng)不良，最終因機(jī)體衰竭去世，也不愿僅僅靠一根管子維系沒(méi)有尊嚴(yán)和生存質(zhì)量的生命。在我國(guó)大陸，目前這個(gè)觀念被越來(lái)越多的人們所認(rèn)同。從事緩和醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員尊重患方，只要簽署具有法律效應(yīng)的知情同意書(shū)明確表明拒絕使用鼻胃管，就不會(huì)給患者放置。

至此，我們對(duì)鼻胃管和尿管都有了比較充分的認(rèn)識(shí)，了解了它們的作用，以及放置與否的利弊，此時(shí)此刻相信各位讀者對(duì)于是否使用，都會(huì)有了自己的選擇。而不一定會(huì)像瓊瑤女士，全盤(pán)否決，更何況，實(shí)際的醫(yī)療情況遠(yuǎn)比我們想象的復(fù)雜。

即使是令人談“管”色變的氣管插管是否應(yīng)該采用，也存在插管的時(shí)機(jī)問(wèn)題，即謹(jǐn)慎評(píng)估將來(lái)是否有機(jī)會(huì)恢復(fù)自主呼吸，而拔除氣管插管，脫離呼吸機(jī)輔助呼吸的可能性。如果可能性很大，那插管的短痛是有可能換來(lái)將來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間很有質(zhì)量的生命。筆者就遇到這樣一個(gè)病例，至今記憶猶新，也印證了上述觀點(diǎn)。記得是在2017年國(guó)慶前夕，一位82歲的老人因慢性阻塞性肺病合并肺炎急診入院，入院后經(jīng)積極的抗感染、解痙平喘及應(yīng)用中樞呼吸興奮劑等藥物治療后，呼吸衰竭仍不斷加重，血中二氧化碳持續(xù)升高，在國(guó)慶節(jié)當(dāng)晚動(dòng)脈血中二氧化碳分壓從入院時(shí)不到60mmHg升至80mmHg以上，患者大腦皮層因二氧化碳麻醉而昏迷不醒。此時(shí)，只有氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣可以改善肺通氣，解除二氧化碳潴留，挽救生命。此時(shí)，患者唯一的女兒全家正在國(guó)外旅游，身邊只有送患者來(lái)院就診的親戚，既不是法定代理人，也不是法律授權(quán)人，不具有簽署氣管插管知情同意書(shū)的權(quán)利。所幸，通過(guò)國(guó)際長(zhǎng)途電話(huà)聯(lián)系到了患者的女兒，對(duì)方的答復(fù)是，患者之前曾明確表示拒絕行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸。當(dāng)晚的值班醫(yī)生和前來(lái)會(huì)診的呼吸科醫(yī)生，經(jīng)慎重的評(píng)估認(rèn)為患者雖然高齡合并多種慢病，但，平素生活完全自理，慢性病并不嚴(yán)重，除肺以外的其他臟器功能尚好，如氣管插管后呼吸機(jī)輔助通氣改善動(dòng)脈血氧合，會(huì)給治愈肺炎創(chuàng)造時(shí)機(jī)，患者將來(lái)是能拔除插管并脫開(kāi)呼吸機(jī)的，這個(gè)勝算比較大。值班醫(yī)生通過(guò)國(guó)際長(zhǎng)途將這一醫(yī)療建議，詳細(xì)地告知了患者女兒，對(duì)方經(jīng)慎重考慮采納了。很快，患者血中二氧化碳降至正常，神志恢復(fù)了?？紤]患者清醒后因氣管插管不能說(shuō)話(huà)，且氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸很難受，一定會(huì)十分恐懼和痛苦。所以，一方面告知患者病情、治療措施及有可能的樂(lè)觀預(yù)后，指導(dǎo)患者如何配合呼吸機(jī)呼吸等言語(yǔ)安撫一番，盡可能消除其恐懼心理；另一方面，給患者使用了靜脈鎮(zhèn)靜催眠劑使其進(jìn)入睡眠狀態(tài)，消除軀體和心理不適；之后又轉(zhuǎn)入了呼吸危重癥救治經(jīng)驗(yàn)豐富的重癥監(jiān)護(hù)病房，以便及時(shí)把握拔管脫機(jī)的時(shí)機(jī)。果然，患者在插管4天后各項(xiàng)呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到脫離呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)，予以成功脫離呼吸機(jī)并拔除氣管插管，拔管后6天轉(zhuǎn)回我科，之后很快康復(fù)出院。患者目前仍健在，生活仍可自理，定期門(mén)診就診。

上述氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸后又成功拔管脫機(jī)的救治病例，給了我們一個(gè)啟示：如何保證生前預(yù)囑的合理性？反思這個(gè)病例，盡管生前預(yù)囑是臨終患者尊嚴(yán)死的保障，需積極推廣和實(shí)踐，但，同時(shí)必須在適用各項(xiàng)醫(yī)療措施時(shí)，考量它的合理性。當(dāng)尿潴留、吞咽困難、呼吸衰竭等發(fā)生時(shí)，希望醫(yī)患雙方能坐到一起，首先由醫(yī)生來(lái)全面評(píng)估患者后充分告知患方是否采取某項(xiàng)醫(yī)療措施所帶來(lái)的利弊、風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)果，然后，在充分知曉并理解上述醫(yī)療意見(jiàn)后由患者及其家屬結(jié)合患者生前預(yù)囑中表達(dá)的意愿，共同做出決策。也許有人會(huì)問(wèn)，如果患者此時(shí)是清醒的，這很好辦。如果患者認(rèn)知障礙或者昏迷，不能表達(dá)意愿時(shí)，也就是我們法律上所說(shuō)的，不具有民事行為能力時(shí)，怎么辦？此時(shí)，千萬(wàn)不要忘了，生前預(yù)囑中有一條是提前指定自己的醫(yī)療決策代理人——“我希望誰(shuí)來(lái)幫助我”。這個(gè)代理人就是在本人不能表達(dá)意愿時(shí)，繼續(xù)延續(xù)患者決策的人選，作為患者的代表與醫(yī)生充分溝通共同做出對(duì)于患者來(lái)說(shuō)更恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策。當(dāng)然，這里所說(shuō)的“恰當(dāng)”，是符合患者意愿的——即在生命延續(xù)的同時(shí)不增加痛苦，又或者用短暫的痛苦換來(lái)未來(lái)更長(zhǎng)一段很有質(zhì)量的生命。

那么安寧緩和醫(yī)療的專(zhuān)家又是如何看待瓊瑤女士的這封公開(kāi)信的呢？

臺(tái)灣臺(tái)中榮民總醫(yī)院緩和醫(yī)療科主任——黃曉峰認(rèn)為：“解不出尿，插尿管又不會(huì)延長(zhǎng)生命，這正是沒(méi)有經(jīng)過(guò)與專(zhuān)業(yè)人員咨商所做的‘過(guò)于浪漫’的決定”。所以，他建議患者各種的醫(yī)療預(yù)立指示性文件（包括生前預(yù)囑），應(yīng)由醫(yī)患共同決策。對(duì)于患方，包括患者和參與患者醫(yī)療決策的所有患者家屬，要思考：治療的目標(biāo)及價(jià)值觀、信仰和理念。另一方面，醫(yī)生要充分告知患方：患者的病情、可供選擇的各種治療選項(xiàng)及其各自的利弊和風(fēng)險(xiǎn)。然后整合患方意愿和醫(yī)學(xué)建議，最后形成最優(yōu)的決策，以避免因偏頗給患者造成軀體痛苦，危及生命，還違背了患者設(shè)立生前預(yù)囑的初衷。

最后，一言以蔽之，醫(yī)患共同決策是確保生前預(yù)囑合理性的有效途徑和措施。