一例盆腔膿腫破裂致膿毒性休克患者的搶救與護(hù)理體會(huì)

宋麗萍 彭梓霖 熊羅樂

【摘 要】膿毒性休克又稱感染性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。該患者為盆腔膿腫破裂后逐漸出現(xiàn)下腹疼痛難忍，冷汗淋漓，血壓急驟下降，伴惡心、寒戰(zhàn)。提示盆腔局限性膿腫向腹腔破潰，必須緊急處理，積極手術(shù)救治，才能挽救病人的生命。

【關(guān)鍵詞】盆腔膿腫破裂；膿毒性休克；搶救；護(hù)理體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R375+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）08-03--01

膿毒性休克又稱感染性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。現(xiàn)將我院一例盆腔膿腫破裂致膿毒性休克患者的搶救與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，43歲，因“不規(guī)則陰道流血30+天”于2017年1月21日入院，診斷：盆腔炎性疾病，入院后完善相關(guān)輔助檢查無(wú)明顯異常。患者于2017年1月21日開始以?shī)W硝唑200ml qd+阿莫西林克拉維酸鉀1.2g q8h靜脈滴注抗炎治療，氨甲環(huán)酸靜滴止血治療；于1月25日患者仍感腰骶部不適，偶有少許陰道流血，遵醫(yī)囑停用氨甲環(huán)酸，繼續(xù)抗炎治療；至2月3日患者仍有少量陰道流血，故入手術(shù)室在靜脈麻醉下行宮腔鏡檢查+診刮術(shù)，手術(shù)順利；2月4日宮腔鏡術(shù)后第一天，患者訴下腹隱痛，不伴惡心嘔吐，醫(yī)生查體后囑口服布洛芬止痛治療；2月6日凌晨03：00患者出現(xiàn)下腹疼痛加劇，立即復(fù)查B超，提示盆腔炎性包塊。更換消炎藥，改為左奧硝唑200ml qd+頭孢美唑2g q12h抗炎治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬在今日上午行腹腔鏡探查術(shù)；于04：05開始，患者體溫升至39.5℃，P：105次/分，R：20次/分，遵醫(yī)囑予以柴胡、氨林巴比妥肌注、補(bǔ)液、物理降溫對(duì)癥處理，急查血培養(yǎng)；于04：40測(cè)T：37.4℃，P：117次/分，R：22次/分，BP：88/35mmHg，病員血壓即將，能正確應(yīng)答，無(wú)頭昏等不適；于05：30測(cè)T：37.8度，P：105次/分，R：20次/分，BP：81/34mmHg，患者神志清楚，對(duì)答切題，血壓低，繼續(xù)觀察；于08：00測(cè)T：38℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：68/43mmHg，患者下腹壓痛及反跳痛明顯，伴肌緊張，診斷：盆腔炎性包塊破裂、感染性休克，急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯核釅A度7.356（參考值為7.35-7.45），二氧化碳分壓17.2（參考值為35～45），氧分壓122.2（參考值為80～105）立即請(qǐng)市一醫(yī)院ICU急會(huì)診，于09：00在多巴胺持續(xù)靜脈泵注，氧氣枕鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧下，急診平車入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。患者神志淡漠，面色潮紅，入室立即建立另兩條靜脈通道，予以心電監(jiān)護(hù)，面罩給氧，保暖，遵醫(yī)囑予以乳酸鈉林格液，6%羥乙基淀粉液，頭孢曲松鈉繼續(xù)抗炎治療。T：36.9℃，P：112次/分，R：21次/分，BP：76/48mmHg，SPO2 98%。因血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示血鉀：1.0mmol/L，遵醫(yī)囑立即抽靜脈血復(fù)查電解質(zhì)。09：40血壓上升至112/6mmHg，手術(shù)開始。術(shù)中電解質(zhì)復(fù)查結(jié)果為鉀3.56（參考值為3.5-5.3），鈉137.4（參考值為137-147），氯110.03（參考值為99-110），超敏C-反應(yīng)蛋白>200（參考值為0.00-10.0）術(shù)中血壓波動(dòng)于73/46mmHg～128/72mmHg，脈搏波動(dòng)于78～113次/分，機(jī)控呼吸：12次/分，SPO2 99%術(shù)畢復(fù)查肝腎功、凝血、電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治?。酸堿度7.398（參考值為7.35-7.45），二氧化碳分壓30（參考值為35～45），氧分壓204.9（參考值為80～105）；手術(shù)于11：50結(jié)束，術(shù)中失血300+ml，尿量1300ml，補(bǔ)液4397ml。于12：30遵麻醉醫(yī)生醫(yī)囑，持續(xù)多巴胺靜脈泵注維持血壓，送患者入PACU觀察。

2 搶救與護(hù)理體會(huì)

2.1 糾正休克 擴(kuò)容：迅速建立雙靜脈通道，第一條通道保證擴(kuò)容需要，予以快速輸液，另一通道保證各種藥物按時(shí)輸入，輸注時(shí)注意藥物的配伍禁忌，詳細(xì)記錄給藥種類、濃度、時(shí)間、反應(yīng)。輸液速度先快后慢，輸液量先多后少，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)改善微循環(huán)；另一方面此次休克是因?yàn)榕枨荒撃[破裂所致，應(yīng)在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上迅速通過(guò)手術(shù)將盆腔膿腫清除，解除原發(fā)疾病灶。

2.2 控制感染的護(hù)理 在治療護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，術(shù)中盡量使用一次性無(wú)菌物品，嚴(yán)格控制手術(shù)間人數(shù)，會(huì)診及參觀人員應(yīng)距手術(shù)臺(tái)周圍至少30cm以上；手術(shù)人員規(guī)范著裝，器械臺(tái)嚴(yán)格分區(qū)，手術(shù)過(guò)程中清除膿腫所使用的器械及一次性物品做到使用后立即更換。使用無(wú)菌生理鹽水加藥物進(jìn)行霧化治療。術(shù)中出血超過(guò)1500ml或者手術(shù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)小時(shí)，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

2.3 使用特殊藥物的護(hù)理 予以肝素鈉預(yù)防血栓；給予頭孢曲松鈉、人血白蛋白、新鮮冰凍血漿、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、氨甲環(huán)酸、能量合劑、地炎塞米松等抗炎對(duì)癥支持治療。使用多巴胺治療前必須先糾正低血容量，在使用前必須稀釋，較大劑量用于提高周圍血管阻力以糾正低血壓，休克糾正時(shí)即減慢滴數(shù)。使用時(shí)，宜選擇粗大的靜脈，以防止藥液外溢致產(chǎn)生組織壞死，如確實(shí)發(fā)生液體外溢時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并用5-10mg酚妥拉明稀釋溶液在注射部位做浸潤(rùn)或使用50%硫酸鎂濕熱敷。使用血管活性藥物如多巴胺、間羥胺等靜脈泵入抗休克，8%去甲腎上腺素素沖洗胃管防止消化道出血，使用甘露醇脫水控制腦水腫等[2]。

2.4 體溫的管理 對(duì)于休克病人，每15-30分鐘測(cè)量體溫一次；術(shù)中沖洗液提前使用恒溫箱預(yù)熱至40℃；室溫設(shè)置在23--28℃之間，患者輸液、輸血時(shí)使用加溫器，輸液溫度控制在37-42℃之間，輸血溫度控制在38℃以內(nèi)；術(shù)畢復(fù)蘇時(shí)可使用復(fù)溫毯保暖，但切忌使用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，防止低溫灼傷。

2.5 病情觀察 （1）神志的觀察：觀察患者意識(shí)有無(wú)改變，休克早期大腦皮層處于興奮狀態(tài)，患者可出現(xiàn)激動(dòng)或煩躁不安情緒；若患者出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等癥狀，表示休克程度加重，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。（2）密切監(jiān)測(cè)生命體征的改變：尿量及血壓的變化是觀察休克病人的重要指征，應(yīng)遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)每小時(shí)的尿量，及其顏色、性狀，若每小時(shí)尿量少于20ml為少尿，表示休克存在，應(yīng)積極治療原發(fā)病及對(duì)癥治療；每小時(shí)尿量超過(guò)30ml提示休克有所緩解，應(yīng)適當(dāng)減慢輸液速度[1]同時(shí)應(yīng)密切觀察T、P、R等生命體征的改變，休克早期脈率增快，加重時(shí)脈率細(xì)弱，臨床常根據(jù)脈率與收縮壓的比值計(jì)算休克指數(shù)：<0.5為正常，>1.0～1.5表示休克，>2.0為嚴(yán)重休克；呼吸增速、變淺、不規(guī)則，表示病情惡化。呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下，均表示病情危重。感染性休克病人常伴有高熱，因根據(jù)病情予以退熱處理，可使用物理降溫等措施。若體溫突升至40℃以上或者驟降至36℃以下，常提示病情危重，應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)癥處理。（3）患者存在休克時(shí)，體位應(yīng)采用中凹臥位，頭和軀干抬高20-30度，下肢抬高15-20度，以改善缺氧癥狀，增加回心血量（4）觀察期間，為患者做好晨晚間等基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔平整，注意對(duì)骶尾部等受壓部位的保護(hù)，防止褥瘡的發(fā)生。保持輸液管、引流管通暢，防止打折、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性狀，及時(shí)做好記錄。24小時(shí)應(yīng)更換輸液裝置（5）定時(shí)觀察切口敷料是否干燥，有無(wú)滲血及滲液，如有特殊，及時(shí)報(bào)告。

2.6 心理護(hù)理 積極的心理與行為干預(yù)能降低病死率[3] ?；颊邔?duì)病情的不了解，對(duì)手術(shù)環(huán)境的恐懼等常常會(huì)增加心理負(fù)擔(dān)，采取鼓勵(lì)，安慰性語(yǔ)言，使患者感到有安全感，并減輕操作中因疼痛帶來(lái)的不適感，盡量滿足合理的需求。幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

小結(jié)：膿毒性休克會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。而出現(xiàn)盆腔膿腫破裂后會(huì)相繼出現(xiàn)下腹疼痛難忍，冷汗淋漓，血壓急驟下降，伴惡心、寒戰(zhàn)等臨床癥狀。提示盆腔局限性膿腫向腹腔破潰，必須緊急處理，積極手術(shù)救治，才能挽救病人的生命，在搶救與護(hù)理過(guò)程中，及早發(fā)現(xiàn)休克癥狀，遵醫(yī)囑予以相應(yīng)處理；出現(xiàn)休克后，積極糾正休克癥狀并予以抗感染；掌握糾正休克的護(hù)理要點(diǎn)，積極采取糾正休克的護(hù)理措施，以達(dá)到搶救膿毒性休克病人的成功率。

參考文獻(xiàn)

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