髖部手術(shù)在ERAS理念下的MDT模式管理

李巖　李野　黨鳳勇　曹觀海

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）15--01

近年來，骨科髖部手術(shù)日漸增多。髖部外傷當中，以股骨頸骨折、粗隆間骨折等情況比較多見，其總數(shù)約占了超過90%的髖部骨折。這些外傷多發(fā)生在老年患者中，老年患者存在的各種合并狀況比較多，且多數(shù)狀況比較嚴重，甚至威脅生命。對于此類患者，如何安全平穩(wěn)快速度過圍術(shù)期是一個非常值得探討的課題。

1 ERAS理念和MDT模式的概念

所謂ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）就是加速康復(fù)外科，主要是盡力降低手術(shù)治療對病人引起的應(yīng)激反應(yīng)，加快病人的康復(fù)。1979年ERAS之父亨里克·凱勒教授發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者的預(yù)后與多種因素相關(guān)，單純依靠圍術(shù)期任何一個單一因素無法顯著改善患者的預(yù)后，MDT（Multidisciplinary Team，多學科協(xié)同診療）的概念由此形成。此后凱勒教授等人圍繞ERAS展開了大量臨床實踐，同時也有許多科學研究發(fā)表在各類雜志上，以至于2004年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會將特別獎項頒給了這位全球都熟悉和認可的外科醫(yī)生，以表彰他對醫(yī)學界的貢獻。由此可見，在全球醫(yī)療領(lǐng)域，越來越多的專業(yè)醫(yī)生開始關(guān)注手術(shù)患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸。

1.1 術(shù)前準備

老年人麻醉及手術(shù)風險較大，積極治療合并癥，作好術(shù)前準備及風險評估，可使老年病人安全度過圍術(shù)期和減少術(shù)后并發(fā)癥[1]。

1.1.1 一般情況 了解患者的發(fā)育營養(yǎng)狀況、近期體重變化情況，同時觀察體溫、血壓、脈搏和呼吸，注意有無貧血、脫水、浮腫、紫紺等。對存在的異常，積極查找原因并予以糾正。

1.1.2 心血管系統(tǒng) 高血壓為骨科老年病人常見的并存疾病。未加以控制的高血壓病人術(shù)中出血多，血壓波動大，腦血管意外和心衰的發(fā)生率高。房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征雖比較少見，但偶爾可遇到。老年人有心動過緩，須仔細詢問病史，詳細檢查心電圖。Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者，手術(shù)麻醉有較大危險性，宜安置臨時心臟起搏器，以備心臟停搏治療。束支傳導(dǎo)阻滯亦常見，左束支傳導(dǎo)阻滯多數(shù)為病理性需加注意，右束支傳導(dǎo)阻滯可能為非器質(zhì)性改變，須結(jié)合臨床癥狀估計其心臟功能。術(shù)前有心肌梗死病史者，手術(shù)危險大，須認真考慮利弊，慎重決定手術(shù)。

1.1.3 呼吸系統(tǒng) 由于肺部疾患是老年患者主要術(shù)后并發(fā)癥之一，因此，術(shù)前應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查、影像檢驗等詳細分析和處理。有無慢性肺疾病，如慢性氣管炎、肺氣腫，有無咳嗽、咳痰、氣喘和呼吸困難。有無頸椎強直、張口障礙。頸椎的強直和活動受限有可能發(fā)生氣管插管困難，術(shù)前應(yīng)選定插管方案。類風濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱側(cè)凸畸形、肌營養(yǎng)不良性疾患，可影響呼吸功能。

1.1.4 腎臟疾病 腎功能輕度受損，一般無手術(shù)禁忌。中度受損，如全身狀況良好，也能耐受手術(shù)，但是術(shù)前應(yīng)糾正貧血，補充血容量，糾正水和電解質(zhì)平衡。避免使用經(jīng)腎臟排泄和損害腎功能的藥物，以免減少腎血流量，加重腎功能損害。

1.1.5 肝臟疾病 肝病病人對麻醉和手術(shù)的耐受性減退，術(shù)后易致肝功能進一步受損。纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子II、VII、IX、X由肝臟合成分泌，肝功能異常影響患者凝血功能。對肝功能異常病人，除非急診手術(shù)，術(shù)前應(yīng)積極保肝治療，待肝功能正常后再手術(shù)，術(shù)后應(yīng)同樣積極保肝治療。

1.2 術(shù)式的選擇

粗隆間骨折以損傷小、出血少的閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主要選擇。對于髖部骨折的老年患者，使用PFNA進行治療能夠提高Sanders優(yōu)良率，減少術(shù)中出血量以及并發(fā)癥，使用價值廣泛[2]。PFNA應(yīng)用于老年髖部骨折的治療效果較好，手術(shù)時間較短，患者在術(shù)后可以及早的進行下床等簡單的功能活動，從而加快了患者的早期愈合，使得老年患者的各器官功能不受損害，對于骨周圍的血管神經(jīng)損傷較少，有效的減少了骨折患者并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

當前，臨床上主要采用骨折內(nèi)固定術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折。其中，骨折內(nèi)固定術(shù)通過對骨折端加壓，對于增強骨折端穩(wěn)定性有一定的作用，然而早期功能鍛煉可使股骨頭塌陷、壞死的可能性大為增加，客觀上增加了老年患者死亡的風險。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臥床時間短，短期內(nèi)患者就能獲得正常生活能力，對于身體機能差、合并癥多的中老年患者而言，能夠有效降低肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等發(fā)生的風險，同時住院時間也比較短，能夠減少住院費用和經(jīng)濟負擔[4]。趙紅蓮等通過比較也認為，和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效更好，并且患者的疼痛度較低、術(shù)后并發(fā)癥少，能有效提高患者的生活質(zhì)量[5]。

1.3 麻醉方式的選擇

何海等認為，在高齡患者PFNA手術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉，可降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，患者的應(yīng)激水平更低[6]。椎管內(nèi)麻醉能減少關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中出血量，降低深靜脈血栓、肺栓塞和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[7]。De la Fuente等在關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后36h查患者凝血功能，結(jié)果表明椎管內(nèi)麻醉患者血液的凝血酶原水平很低且活化部分凝血酶原時間明顯延長[8]。全身麻醉根據(jù)通氣方式的不同，可分為喉罩全麻和氣管插管全麻。王金忠等通過比較Supreme喉罩全麻與氣管插管全麻在老年患者側(cè)臥位髖部手術(shù)中的應(yīng)用，認為Supreme喉罩在側(cè)臥位下老年髖部手術(shù)全身麻醉中應(yīng)用是有效的和安全的[9]，患者的耐受性更好。外周神經(jīng)阻滯將局麻藥直接注射到神經(jīng)干和（或）神經(jīng)叢周圍，不僅效果確切、操作簡單，而且阻滯僅限于局部，對血流動力學的影響較小，可以維持循環(huán)穩(wěn)定。患者越危重、合并癥越多、年齡越大時，外周神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢越明顯。近年來，超聲在神經(jīng)阻滯領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，在超聲定位下可以提高神經(jīng)阻滯的準確性并減少并發(fā)癥。王雯霞等在超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯用于老年全髖關(guān)節(jié)置換后外側(cè)入路手術(shù)，術(shù)中血流動力學平穩(wěn)，且術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)較少[10]。

2 術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥的防治

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛

做好術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效地減少應(yīng)激，阻斷應(yīng)激信號的傳導(dǎo)，有利于患者的快速康復(fù)。靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物有阿片類藥物，非甾體抗炎藥，右美托咪定，曲馬多等。陳曉明等研究認為圍術(shù)期連續(xù)應(yīng)用右美托咪定有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且能夠減少老年患者髖部手術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率[11]。通過硬膜外置管或者神經(jīng)干（叢）周圍置管，持續(xù)泵注局麻藥如羅哌卡因、布比卡因等也可實施術(shù)后鎮(zhèn)痛，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛須考慮圍術(shù)期使用抗凝藥造成的硬膜外出血，形成血腫，壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙。

2.2 營養(yǎng)問題

營養(yǎng)問題是很多老年人存在的問題，厭食、長期進食少導(dǎo)致機體營養(yǎng)不良，還有一部分人進食多、運動少，導(dǎo)致肥胖。研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)指標血清白蛋白及體重指數(shù)（BMI）與術(shù)后死亡率有關(guān)，血清白蛋白低于36g/L、體重指數(shù)低于18.9kg/m-2患者的生存率將更低[12]。肥胖患者胸壁順應(yīng)性下降，導(dǎo)致呼吸肌相對乏力，仰臥位時腹腔內(nèi)容物壓迫膈肌，使膈肌運動受限，造成FRC（功能殘氣量）下降、肺總順應(yīng)性下降和明顯的通氣/血流比例失調(diào)。肥胖患者常伴有高血壓、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病，圍術(shù)期易誘發(fā)嚴重的功能異常。

2.3 術(shù)后肺炎

術(shù)后肺炎與多種因素相關(guān)。隨著年齡、麻醉時間及術(shù)中失血量的增加，發(fā)生術(shù)后肺炎的風險增高。手術(shù)患者的麻醉方式（全身麻醉）、意識狀態(tài)（重度昏迷）、吸煙、營養(yǎng)不良、圍術(shù)期過度使用廣譜抗生素、糖尿病、肥胖是影響術(shù)后肺炎發(fā)生的獨立危險因素。術(shù)后肺炎患者預(yù)后差，對存在術(shù)后肺炎高危因素的患者要及早采取措施，預(yù)防其發(fā)生；對已發(fā)生術(shù)后肺炎的患者要及時診斷、及早選用敏感抗生素進行治療，可以縮短病程、降低死亡率。

2.4 肺栓塞與深靜脈血栓

肺栓塞（PE）是圍術(shù)期最可怕的并發(fā)癥之一，很多病人由于手術(shù)因素或既存疾病的影響，發(fā)生PE的危險性大大增加，尤其以血栓栓塞性居多。深靜脈血栓（DVT）多發(fā)生在下肢，也有發(fā)生在上肢的。DVT的危險因素有很多，主要有高齡、肥胖、既往靜脈血栓栓塞史、創(chuàng)傷、制動中心靜脈導(dǎo)管和靜脈曲張等。預(yù)防術(shù)后PE的關(guān)鍵在于預(yù)防DVT的形成。常用的治療有普通肝素、低分子肝素、間歇氣動加壓裝置以及彈力襪。研究表明，對老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折的患者采用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的療效十分理想[13]。肺栓塞如果不治療，死亡率接近30%。接受治療的病人，死亡率將至10%以下。

2.5 術(shù)后譫妄的防治和處理

術(shù)后譫妄是老年危重患者術(shù)后常見并發(fā)癥，多在術(shù)后3天內(nèi)急性發(fā)病。術(shù)后譫妄的發(fā)生對患者預(yù)后會產(chǎn)生不良影響，如導(dǎo)致患者住院時間延長，增加患者術(shù)后死亡率，及增加術(shù)后早期認知功能障礙等。術(shù)后譫妄的發(fā)生與多種因素相關(guān)，除與患者年齡、基礎(chǔ)意識狀態(tài)、疾病本身等情況相關(guān)外，還與麻醉前用藥、麻醉方式、麻醉手術(shù)期間的病理生理因素、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式等多種因素相關(guān)[14]。

小結(jié)

在ERAS理念下通過多學科協(xié)同診療，相關(guān)科室各負其責，對老年患者髖部手術(shù)能夠提供多方面的支持和幫助，加快患者的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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