4種剖宮產(chǎn)術(shù)中體位對(duì)母兒血流動(dòng)力學(xué)的影響??

湯瓊瑤，李 建，鐘 影，黃暢成

(?？谑袐D幼保健院：1.手術(shù)室麻醉科；2.麻醉科；3.婦產(chǎn)科 570203)

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域的一種重要手術(shù)。近30年，選擇剖宮產(chǎn)方式生育的產(chǎn)婦越來越多，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率均顯著上升[1-3]。我國一直積極鼓勵(lì)產(chǎn)婦陰道自然分娩，但隨著國家“全面二孩”政策的實(shí)施，高齡產(chǎn)婦不斷增多，難產(chǎn)和產(chǎn)科合并癥現(xiàn)象增多，采用陰道自然分娩風(fēng)險(xiǎn)較大，選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦有所增加，剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為解決難產(chǎn)和部分產(chǎn)科合并癥，搶救孕產(chǎn)婦和降低新生兒病死率的有效手段[4-5]。但剖宮產(chǎn)存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，特別是手術(shù)需對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉，常導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，出現(xiàn)心慌、頭暈、惡心、嘔吐、 胸悶、面色蒼白、出冷汗、心率(HR)加快、脈搏細(xì)弱、呼吸困難及不同程度的血壓及血氧飽和度下降等癥狀[6-7]，一旦處理不及時(shí)，可危及母嬰生命安全。因此，預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生低血壓，通過合理的剖宮產(chǎn)體位以保證產(chǎn)婦和胎兒的安全顯得至關(guān)重要，是產(chǎn)科關(guān)注和研究的重點(diǎn)之一。國內(nèi)外研究顯示，體位干預(yù)是解決這一問題行之有效的無創(chuàng)干預(yù)措施[8-9]。本院積極開展產(chǎn)婦平臥位、左側(cè)傾斜15°位、左側(cè)傾斜30°位和左側(cè)傾斜30°結(jié)合足高頭低位4種剖宮產(chǎn)體位研究，觀測腰硬聯(lián)合麻醉下不同體位對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-7月在本院足月妊娠擬行腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的160例產(chǎn)婦，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C、D 4組，每組各40例。所有產(chǎn)婦年齡24～35歲，體質(zhì)量52～80 kg，孕周38～40周，麻醉前胎兒心率(HR) 130～150次/分鐘。本次研究符合倫理原則，得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選產(chǎn)婦知情并簽訂承諾書自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有妊娠合并癥，心腦血管疾病及糖尿??；(2)多胎妊娠；(3)胎兒宮內(nèi)窘迫；(4)臍帶繞頸；(5)胎兒異常；(6)孕婦有智力或聽力障礙。4組產(chǎn)婦在年齡、體質(zhì)量、孕周、胎兒HR等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 邀請(qǐng)麻醉科工作人員組成研究小組，充分利用麻醉科和檢驗(yàn)科現(xiàn)有的相關(guān)設(shè)備器材，實(shí)現(xiàn)資源共享。對(duì)4組產(chǎn)婦均應(yīng)用腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉方法，腰椎麻醉給藥前快速靜脈輸入10 mL/kg乳酸鈉林格注射液，應(yīng)用特制的聯(lián)合穿刺針選擇腰2至腰3(L2～L3)間隙穿刺，當(dāng)硬膜外穿刺成功后，用腰椎麻醉針經(jīng)硬膜外穿刺針管腔內(nèi)行腰椎麻醉穿刺，當(dāng)腦脊液流出后，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液3 mL，然后置入硬膜外導(dǎo)管。

表2 4組產(chǎn)婦麻醉后各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

*：P<0.05，與相同時(shí)間點(diǎn)A組比較；#：P<0.05，與相同時(shí)間點(diǎn)B組比較；△：P<0.05，與相同時(shí)間點(diǎn)C組比較

1.2.2護(hù)理方法 待麻醉后，4組產(chǎn)婦均執(zhí)行本院剖宮產(chǎn)手術(shù)常規(guī)護(hù)理干預(yù)流程。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，A組采取仰臥位直至胎兒取出后，B組采取左側(cè)傾斜15°位直至胎兒取出后，C組采取側(cè)臥位利用體位固定磨具固定角度為30°直至胎兒取出后，D組采取側(cè)臥位利用體位固定磨具固定角度為30°并抬高床尾15°直至胎兒取出后。如麻醉過程中產(chǎn)婦體位出現(xiàn)變動(dòng)，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)或者幫助產(chǎn)婦采取相應(yīng)的體位進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 應(yīng)用無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測儀(NICOM)觀察并記錄4組產(chǎn)婦麻醉前，麻醉后1、5、10 min，以及胎兒取出后1、5 min時(shí)心輸出量(CO)、每搏量(SV)、HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、總外周阻力(SVR)；手術(shù)結(jié)束后記錄產(chǎn)婦的輸液量、出血量；參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版中Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，診斷新生兒出生1、5 、10 min的 Apgar評(píng)分并記錄血氧飽和度(SpO2)情況。

2 結(jié) 果

2.14組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前4組產(chǎn)婦血流動(dòng)力指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組產(chǎn)婦在麻醉后1、5、10 min及胎兒取出后1、5 min時(shí)CO、MAP、SVR均高于A、B、C組，HR均低于A、B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.24組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)情況比較 D組產(chǎn)婦手術(shù)中的輸液量、出血量均明顯低于A、B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 4組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)情況比較

*：P<0.05，與相同時(shí)間點(diǎn)A組比較；#：P<0.05，與相同時(shí)間點(diǎn)B組比較；△：P<0.05，與相同時(shí)間點(diǎn)C組比較

2.34組新生兒各時(shí)間點(diǎn)Apgar評(píng)分和SpO2比較 4組新生兒出生1、5、10 min的Apgar 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組新生兒出生5、10 min的SpO2水平高于A、B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 4組新生兒各時(shí)間點(diǎn)Apgar 評(píng)分和SpO2比較

*：P<0.05，與相同時(shí)間點(diǎn)A組比較；#：P<0.05，與相同時(shí)間點(diǎn)B組比較；△：P<0.05，與相同時(shí)間點(diǎn)C組比較

3 討 論

平臥位剖宮產(chǎn)易引起產(chǎn)婦低血壓綜合征。臨床上剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉后，產(chǎn)婦腹壁肌肉對(duì)子宮支托作用明顯減弱或消失，采取平臥位，會(huì)出現(xiàn)增大的子宮壓迫下腔靜脈和外周血管阻力降低等情況，產(chǎn)婦血流量調(diào)節(jié)速度和代償能力稍顯不足，容易出現(xiàn)胸悶、氣慌、呼吸困難等低血壓綜合征[12-14]。本研究中A組產(chǎn)婦采取平臥位姿勢，麻醉后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)CO、SV、MAP、SVR指標(biāo)相比采取斜臥位的3組下降明顯，說明平臥位產(chǎn)婦的低血壓綜合征較為明顯。

目前，臨床主要采取手術(shù)傾斜位、頭低腳高位等方法，減輕或解除子宮及胎兒對(duì)產(chǎn)婦腔靜脈、主動(dòng)脈的壓迫。張兆偉等[15]對(duì)左側(cè)位和右側(cè)位各100例腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)左側(cè)臥位產(chǎn)婦在注入麻醉藥2 min后，血壓與HR更加接近基礎(chǔ)值，優(yōu)于右側(cè)位；麻醉后5、10、15 min，左側(cè)臥位產(chǎn)婦的血壓與HR也均比右側(cè)組接近基礎(chǔ)水平。王春林等[16]對(duì)120例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分別給予頭高足低位、頭低足高位和水平臥位，并進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)水平臥位產(chǎn)婦血壓下降、HR上升、使用藥物升壓頻率均高于其他兩組，而頭高足低位或頭低足高位比較無明顯差異，因此對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦給予此兩種體位以減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。林百鳳[17]對(duì)150例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分別采用麻醉后保持左側(cè)臥位5 min后平臥并墊高臀部 15°、立即平臥位并墊高臀部、立即取水平臥位，其中立即采用水平位產(chǎn)婦的血壓下降最明顯，而麻醉后保持左側(cè)臥位5 min后平臥并墊高臀部的血壓、HR最平穩(wěn)。綜合以上研究，不同體位對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)方面的影響存在較為明顯的差異[18-19]。目前研究多局限于仰臥位和某種體位的比較研究，左側(cè)臥位較為常見，忽視了左側(cè)臥位中傾斜角度大小不同其干預(yù)效果也不同；同時(shí)研究中觀察產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化過于看重血壓、HR指標(biāo)，容易忽視手術(shù)操作中導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力變化，致使產(chǎn)婦血壓與CO變化并非一致，不能及時(shí)反映產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的真實(shí)變化。因此，為避免出現(xiàn)以上效果差別，本次研究分為4組不同體位。

本研究結(jié)果顯示，D組產(chǎn)婦麻醉后CO等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于A組(P<0.05)，說明相較于平臥位姿勢，左側(cè)臥位產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更好；在左側(cè)位中，傾斜30°的產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更好，D組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于B組(P<0.05)，說明左傾斜30°要優(yōu)于傾斜15°；在傾斜30°左側(cè)位中，結(jié)合足高頭低的D組產(chǎn)婦的血流動(dòng)力指標(biāo)均優(yōu)于C組產(chǎn)婦，說明足高頭低位剖宮產(chǎn)可減少對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響?？傊?，剖宮產(chǎn)術(shù)中行左側(cè)傾斜30°結(jié)合足高頭低體位效果最好，能顯著改善產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。同時(shí)，產(chǎn)婦行足高頭低體位剖宮產(chǎn)更加安全高效，本研究還顯示D組產(chǎn)婦術(shù)中輸液量、出血量均低于A、B、C組(P<0.05)。另外，經(jīng)體位干預(yù)后，能縮短產(chǎn)婦回心血量與子宮胎盤血供時(shí)間，保持母體良好的血供，可減少新生兒損傷，改善新生兒血?dú)鈁20-22]。本研究中D組與A、B、C組新生兒出生后各時(shí)間點(diǎn)的Apgar 評(píng)分比較無明顯差異(P>0.05)，提示4組體位方式對(duì)嬰兒健康無影響，都安全可靠；但D組新生兒出生后5、10 min的SpO2均優(yōu)于A、B、C組(P<0.05)，說明D組采用的體位對(duì)促進(jìn)嬰兒含氧呼吸和提高心肺功能具有重要意義。

綜上所述，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉后，行左側(cè)傾斜30°結(jié)合足高頭低體位能明顯改善產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，增加產(chǎn)婦回心血量，增加CO，提高產(chǎn)婦及新生兒狀態(tài)，安全性高，是一種臨床效果較好的剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦體位。