袋鼠式護理緩解足跟采血所致新生兒疼痛的Meta分析

劉麗香 莫蓓蓉 雷佳芳

·臨床研究·

袋鼠式護理緩解足跟采血所致新生兒疼痛的Meta分析

劉麗香 莫蓓蓉 雷佳芳

目的:應(yīng)用Meta分析的方法對袋鼠式護理緩解足跟采血所致新生兒疼痛的效果進行分析，為新生兒疼痛管理提供循證依據(jù)。方法:在PubMed、Medline、Web of Science、CNKI、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻；對納入文獻進行質(zhì)量評價并采用RevMan5.3進行Meta分析。結(jié)果:共納入5項研究，Meta分析結(jié)果顯示袋鼠式護理組患兒心率在采血期[WMD=-8.82,95%CI(-11.45，-6.20)，P<0.01]及恢復期[WMD=-9.34,95%CI(-12.16,6.53)，P<0.01]均低于照組。袋鼠式護理組血氧飽和度在采血期高于對照組[WMD=3.13，95%CI(1.76，4.51),P<0.05]，恢復期也高于對照組[WMD=2.62，95%CI(1.48,3.78),P<0.01]。袋鼠式護理組采血期啼哭時間短于對照[WMD=-31.83,95%CI(-58.51,-5.17),P<0.05]。1項研究報道了疼痛量表(PIPP)評分，袋鼠式護理組PIPP評分低于對照組[WMD=5.30，95%CI(-7.53，-3.07)]。1項研究報道了疼痛量表(NFCS)評分，袋鼠式護理組采血期NFCS評分低于對照組[WMD=-0.81,95%CI(-1.52,-0.10)]。結(jié)論:袋鼠式護理與傳統(tǒng)護理方式相比，利于穩(wěn)定新生兒足跟采血過程中心率，緩解血氧飽和度的下降，縮短啼哭時間，減緩新生兒疼痛。

袋鼠式護理；新生兒；足跟采血；疼痛

疼痛是一種主觀性的感受，常伴隨著現(xiàn)存或者潛在的組織損傷。國外報道，新生兒在NICU住院期間，致痛侵入性操作達到10～16次/天，其中55%～86%是足跟采血[1]。國內(nèi)報道，足月兒在NICU住院期間，平均經(jīng)歷56.5次致痛性操作，主要集中于入院前3 d，該研究中每例新生兒每天經(jīng)歷5.9次致痛性操作[2]。疼痛刺激可對新生兒產(chǎn)生短期或長期的不良影響，反復暴露于疼痛應(yīng)激情況下的新生兒，其腦結(jié)構(gòu)和激素水平會發(fā)生改變，其認知、運動和神經(jīng)發(fā)育也會較差[3]。因此，疼痛無論是從對新生兒的長期還是短期影響來看，疼痛管理都是至關(guān)重要的。袋鼠式護理(kangaroo mother care,KMC)即對新生兒實施母嬰皮膚接觸護理，是一種簡單、有效的緩解新生兒疼痛的非藥物治療措施，包括以下要點：早期持續(xù)的母嬰皮膚接觸護理，理想狀態(tài)下純母乳喂養(yǎng)，新生兒及早出院，在家中持續(xù)袋鼠式護理，有足夠的支持和隨訪[4]。袋鼠式護理通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的活動，降低新生兒血清皮質(zhì)醇、β-內(nèi)啡肽的水平，以此減輕侵入性操作所致疼痛[5]。此外，母親的手臂和身體將新生兒擁抱其中，提供類似子宮內(nèi)的刺激；母親的氣味、呼吸、心跳和血流聲等也可以持續(xù)地被新生兒感知，增加新生兒的安全感。國內(nèi)研究認為袋鼠式護理在侵入性操作疼痛管理方面要優(yōu)于傳統(tǒng)管理模式[6-7]。國外研究報道袋鼠式護理與傳統(tǒng)護理相比，在緩解足跟采血作所致疼痛方面沒有差異[8]。因單個研究存在樣本量小、設(shè)計不完整等不足，易造成所得結(jié)論不一致，而目前已有的Meta分析納入的文獻較少且時間較早，疼痛評分量表僅限于評估早產(chǎn)兒的新生兒面部編碼系統(tǒng)評分(NFCS)量表，限制了其推廣性。故本研究旨在應(yīng)用Meta分析的方法對袋鼠式護理緩解足跟采血作所致新生兒疼痛的效果進行分析，為臨床新生兒疼痛管理工作提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：(1)住院分娩的早產(chǎn)兒(<37周)、足月兒(37～42周)，住院期間因疾病篩查或診斷需要進行足跟采血者。(2)試驗組與對照組均接受常規(guī)治療，在年齡、性別、疾病等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義。排除標準：(1)48 h內(nèi)接受過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉處理者，對疼痛刺激無反應(yīng)的危重癥者。(2)足跟出現(xiàn)組織炎癥或壞死跡象，需要給氧或輔助呼吸支持，操作前15 s出現(xiàn)啼哭者[9]。

1.2 干預措施 試驗組由接受培訓后的產(chǎn)科護士組成袋鼠式護理小組,協(xié)助新生兒母親床頭抬高30°～60°，新生兒僅穿紙尿褲臉偏向一側(cè)，俯臥位趴在母親裸露的胸前，二者肌膚最大面積直接接觸，背部蓋毛毯，母親一手在新生兒背部，一手托住臀部防止下滑，30 min之后進行足跟采血[7]。操作前，為避免母親在新生兒啼哭時安慰影響監(jiān)測值，事先做好解釋工作。因母乳喂養(yǎng)也是緩解疼痛的非藥物治療方式之一，所以新生兒在進食1 h后進行足跟采血。對照組采用襁褓包裹平躺在嬰兒車內(nèi)，早產(chǎn)兒平躺在暖箱僅穿紙尿褲，不給予其他干預措施。

1.3 評價指標 比較兩組新生兒心率、血氧飽和度、疼痛評分(NFCS量表、PIPP量表)、啼哭時間

1.4 檢索策略 計算機檢索PubMed、Medline、Web of Science、CNKI、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫、檢索時限均為建庫時間至今，并追溯納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：袋鼠式護理、皮膚接觸護理、新生兒、足月兒、早產(chǎn)兒、疼痛、侵入性操作、足跟采血、隨機對照試驗。英文檢索詞包括：Kangaroo mother care、Kangaroo care、Skin-to-skin care、Neonate*、Infant*、Newborn、Preterm、Pain、Invasive procedure、Heel lance、Randomized controlled trial。

CNKI和PubMed檢索策略

CNKI：

#1袋鼠式護理OR皮膚接觸護理

#2新生兒OR足月兒OR早產(chǎn)兒

#3疼痛OR侵入性操作OR足跟采血

#4隨機對照試驗

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

PubMed：

#1 “Kangaroo mother care” OR “Skin-to-skin care”

#2 Neonate* OR Infant* OR Preterm

#3 Pain OR “Invasive procedure” OR “Heel lance”

#4 “Randomized controlled trial”

#5 # 1 AND #2 AND #3 AND #4

1.5 文獻篩選和資料提取 分別由2名研究者按照檢索策略獨立進行檢索，初步閱讀文章題目、關(guān)鍵詞和摘要，再次閱讀全文，排除不符合納入標準的文獻，最后行交叉核對，遇到分歧則咨詢第3位研究者。若研究資料報告不全，則采取措施與作者聯(lián)系，若最終仍未能獲取相關(guān)資料，則剔除該文獻。

1.6 質(zhì)量評價 采用Cochrane Handbook 5.3推薦的“偏倚風險評估工具”對納入RCT的方法學質(zhì)量部分進行評價。包括6個方面：隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇報告，其他偏倚。針對其中每一項研究結(jié)果，對上述6條作出“是”(低風險)、“否”(高度風險)和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料選擇加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)或者標準化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示，各研究結(jié)果的異質(zhì)性采用χ2檢驗。研究結(jié)果間具有統(tǒng)計學同質(zhì)性時(P>0.1，且I2<50%),采用固定效應(yīng)模型，若各研究之間存在異質(zhì)性(P≤0.1，且I2≥50%),則分析其異質(zhì)性來源，對可能導致異質(zhì)性的因素再進行亞組分析，或者采用隨機效應(yīng)模型進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 文獻篩選流程及結(jié)果圖見圖1。初次檢索獲得349篇文獻，依據(jù)納入和排除標準初篩和復篩后，最終納入5篇文獻[6-7,10-12]。文獻篩選流程圖見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1文獻篩選流程及結(jié)果

納入研究研究設(shè)計例數(shù)(T/C)干預措施TC結(jié)局指標丁曉華2011RCT31/31采血前4天KMC每次1h第5天KMC30min后采血持續(xù)到操作后20min暖箱①②③Gao2015RCT38/37采血前30minKMC持續(xù)到操作后2min暖箱①⑤姜敏2010RCT55/53采血前20minKMC持續(xù)操作結(jié)束后10min襁褓包裹①②⑤Seo2016RCT27/30采血前10minKMC持續(xù)操作結(jié)束后3min暖箱①②④⑤嚴建群2010RCT60/60采血前15minKMC持續(xù)操作結(jié)束后1min襁褓包裹①②⑤

注：①心率。②血氧。③NFCS量表評分。④PIPP評分。⑤啼哭時間

2.2 納入研究的方法學質(zhì)量評價(表2)

表2納入研究的方法學質(zhì)量

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 袋鼠式護理在足跟采血期間及恢復期對心率的影響 5項[6-7,10-11]研究報道了足跟采血期及恢復期的心率，累計421例新生兒，經(jīng)檢驗各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.32)，采用固定效應(yīng)模型。袋鼠式護理組新生兒足跟采血期間心率低于對照組[WMD=-8.82,95%CI(-11.45，-6.20)]，足跟采血恢復期各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.50)，采用固定效應(yīng)模型見圖2。袋鼠式護理組新生兒足跟采血恢復期心率低于對照組[WMD=-9.34,95%CI(-12.16,-6.53)]見圖3。

圖2 KMC與對照組對新生兒足跟采血期間心率的影響

圖3 KMC與對照組新生兒足跟采血恢復期心率的影響

2.3.2 血氧飽和度 袋鼠式護理在足跟采血期間及恢復期對血氧飽和度的影響，4項研究[6-7,11]報道了足跟采血期及恢復期的血氧飽和度，累計346例新生兒，經(jīng)檢驗納入研究有異質(zhì)性(P=0.08，I2=55%),故采用隨機效應(yīng)模型。袋鼠式護理組新生兒足跟采血期血氧飽和度高于對照組[WMD=3.13，95%CI(1.76，4.51)]，恢復期各研究無異質(zhì)性(P=0.56)，故采用固定效應(yīng)模型見圖4。袋鼠式護理組新生兒足跟采血恢復期血氧飽和度高于對照組[WMD=2.62，95%CI(1.46,3.78)]見圖5。

圖4 KMC與對照組對新生兒足跟采血期間血氧飽和度的影響

圖5 KMC與對照組對新生兒足跟采血恢復期期血氧飽和度的影響

2.3.3 啼哭時間 袋鼠式護理在足跟采血期間對新生兒啼哭時間的影響，有3項研究[7,11]報道了足跟采血期間新生兒的啼哭時間，累計239例新生兒，經(jīng)檢驗納入研究有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型。袋鼠式護理組新生兒足跟采血期啼哭時間少于對照組[WMD=-31.83,95%CI(-58.51,-5.17)]，見圖6。

圖6 KMC與對照組對新生兒足跟采血期啼哭時間的影響

2.3.4 PIPP評分 袋鼠式護理在足跟采血期間對新生兒PIPP評分的影響，只有1項研究[10]對PIPP評分進行了報道，56例新生兒，結(jié)果顯示袋鼠式護理組新生兒PIPP評分低于對照組[WMD=5.30，95%CI(-7.53，-3.07)]。

2.3.5 NFCS評分 袋鼠式護理在足跟采血期間對新生兒NFCS評分的影響，只有1項研究[6]對NFCS評分進行了報道，62例新生兒，結(jié)果顯示袋鼠式護理組足跟采血期NFCS評分低于對照組[WMD=-0.81,95%CI(-1.52,-0.10)]。

2.4 發(fā)表偏倚 對納入的5項研究進行漏斗圖分析，結(jié)果對稱不好，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖7。

圖7 KMC與對照組采血期心率漏斗圖

3 討 論

3.1 袋鼠式護理對新生兒足跟采血過程中心率與血氧飽和度的影響 本研究納入的5項研究(421例新生兒)報道了袋鼠式護理對足跟采血期與恢復期心率的影響，4項研究(346例新生兒)報道了袋鼠式護理對足跟采血期與恢復期血氧飽和度的影響)。Meta分析結(jié)果顯示，袋鼠式護理較傳統(tǒng)護理方式更能穩(wěn)定足跟采血整個過程中新生兒的心率和血氧飽和度，與Choudhary等[12]研究結(jié)果一致。袋鼠式護理過程中新生兒活動減少，氧氣及熱量消耗減少；此外，袋鼠式護理可為新生兒提供安全、溫暖的環(huán)境，母親對新生兒頭部的撫觸及輕聲呼喚能刺激新生兒腦部功能發(fā)育，利于神經(jīng)突觸的形成。

3.2 袋鼠式護理對新生兒足跟采血過程中啼哭時間的影響 Meta分析結(jié)果顯示，袋鼠式護理較傳統(tǒng)護理方式能減少足跟采血過程中新生兒啼哭時間[7]。新生兒啼哭是一種本能反應(yīng)，是表達情緒的特殊語言，是評估新生兒疼痛的天然工具，袋鼠式護理能夠減輕新生兒疼痛性啼哭。

3.3 袋鼠式護理對新生兒足跟采血過程中疼痛量表評分的影響 1項(57例新生兒)研究報道了PIPP評分，1項(62例新生兒)報道了NFCS評分，由于評分量表不同未將兩項研究進行合并，結(jié)果顯示袋鼠式護理可以減少新生兒疼痛評分，有緩解新生兒疼痛的效果。鑒于新生兒疼痛評分量表種類多，但大多數(shù)量表尚未進行漢化版并進行信效度檢驗，限制了其推廣性，今后有必要引進國外量表漢化并進行信效度評價選擇適合我國新生兒疼痛的評分量表，為Meta分析提供更多大量本、多中心的RCT。

4 研究不足

本研究納入的文獻中關(guān)于袋鼠式護理緩解足跟采血所致新生兒疼痛的文獻較少，漏斗圖不對稱，可能存在發(fā)表偏倚；其次，新生兒疼痛評分量表種類繁多，導致同一評分量表可進行合并的數(shù)據(jù)較少，以上因素均會影響Meta分析結(jié)果的真實性，因此對本研究所得結(jié)論需謹慎對待。

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Metaanalysisoneffectofkangaroocareinalleviationofthepaincausedbyheelbloodsamplingofthenewborns

LIULi-xiangMOBei-rongLEIJia-fang

(Nursing College of Nanchang University,Nanchang 330000)(Shenzhen Nanshan District People’s Hospital,Shenzhen 518000)(Jiangxi Provincial Children’s Hospital,Nanchang 330000)

Objective: To analyze the effect of kangaroo care in alleviation of the pain caused by heel blood sampling of the newborns, so as to provide evidence-based basis for pain management of the newborns. Methods: The related literatures were retrieved in PubMed, Medline, Web of Science, CNKI, CBM, and Wanfang database; and quality evaluation was conducted to the included literatures, and also Meta analysis was conducted to them with RevMan 5.3. Results: Five studies were included in total, and Meta analysis results showed that, the child patients from the kangaroo care group had a lower heart rate than those from the control group in the blood sampling period [WMD=-8.82,95%CI(-11.45，-6.20)，P<0.01]and the recovery period[WMD=-9.34,95%CI(-12.16,6.53)，P<0.01]. The child patients from the kangaroo care group had a higher oxyhemoglobin saturation than those from the control group both in the blood sampling period [WMD=3.13，95%CI(1.76，4.51),P<0.05]and the recovery period[WMD=2.62，95%CI(1.48,3.78),P<0.01]. The child patients from the kangaroo care group had a shorter crying time than those from the control group in the blood sampling period[WMD=-31.83,95%CI(-58.51,-5.17),P<0.05]. It was reported by a study that the kangaroo care group was inferior to the control group in scoring of premature infant pain profile(PIPP )[WMD=5.30，95%CI(-7.53，-3.07)]. It was reported by a study that the kangaroo care group was inferior to the control group in scoring of neonatal facial coding system(NFCS) in blood sampling period[WMD=-0.81,95%CI(-1.52,-0.10)]. Conclusion: Compared with traditional nursing method, kangaroo care could help to stabilize the newborn's heart rate in the process of heel blood sampling, ease the decline of his/her oxyhemoglobin saturation, shorten his/her crying time, and also alleviate his/her pain.

Kangaroo care; Newborns ;Heel blood sampling；Pain

330000 南昌市 南昌大學研究生院護理學院(劉麗香)，深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院(莫蓓蓉)，江西省兒童醫(yī)院護理部(雷佳芳) 劉麗香：女，碩士在讀，護士

莫蓓蓉

2017-06-15)

(本文編輯 崔蘭英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.003