肩胛盂骨折的診斷及手術(shù)治療的臨床進(jìn)展

于浩然　王春宇　趙吉連

[摘要] 肩胛盂骨折在臨床中較為少見(jiàn)，其主要是由高能量的直接暴力所造成的，且其多伴有其他部位的損傷，極易影響患者的肩關(guān)節(jié)和上肢功能，嚴(yán)重的還會(huì)影響其生命安全。然而，在臨床實(shí)際中肩胛盂骨折常常會(huì)被延誤診斷，導(dǎo)致其治療難度更大、更為復(fù)雜。該文通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)，就肩胛盂骨折的診斷方法、治療方法、手術(shù)入路方式等內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為促進(jìn)肩胛盂骨折盡早愈合、提高上肢功能恢復(fù)提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 肩胛盂骨折；診斷方法；治療方法

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）07（a）-0196-03

Diagnosis of Scapular Fractures and Clinical Progress of Surgical Treatment

YU Hao-ran， WANG Chun-yu， ZHAO Ji-lian

Department of Orthopaedic Surgery， Section One， Chifeng， Inner Mongolia， 024000 China

[Abstract] Scapular fractures are relatively rare in the clinic. They are mainly caused by high-energy direct violence， and many of them are accompanied by other parts of the injury. They can easily affect the shoulder and upper extremities of patients， and severely affect their life safety. However， in clinical practice， scapular fractures are often diagnosed with delays， which makes treatment more difficult and complex. This article summarizes the relevant literature， on the diagnosis of scapular fractures， treatment methods， surgical approach and other aspects of the summary， in order to promote the early healing of scapular fractures， improve the recovery of upper extremity function to provide a basis.

[Key words] Glenoid fracture scapula； Diagnostic method； Therapeutic method

肩關(guān)節(jié)周圍均有豐富的肌肉或軟組織包繞，不易受到損傷，故肩胛盂骨折的發(fā)生率一般較低，大概占肩部骨折的5%，占全身骨折的1.0%[1]。也有數(shù)據(jù)顯示[2-3]，肩胛盂骨折多發(fā)生于25～40歲青年人群，男性發(fā)病率明顯高于女性，且伴隨高能量、多系統(tǒng)損傷率的日益升高，肩胛盂骨折的發(fā)生頻率也在不斷增高。因此，加強(qiáng)肩胛盂骨折的早期診斷、早期治療至關(guān)重要。然而，當(dāng)前在臨床上對(duì)于肩胛盂骨折的治療尚無(wú)統(tǒng)一的方案，故本文將從肩胛盂骨折的診斷方法、治療方法、手術(shù)入路方式等內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為促進(jìn)肩胛盂骨折盡早愈合、提高上肢功能恢復(fù)提供依據(jù)。

1 肩胛盂的解剖特點(diǎn)和損傷機(jī)制

肩胛盂所在的肩胛骨屬于不規(guī)則的三角扁骨，其前面稍凹，背面骨質(zhì)則較薄，極易骨折，與此同時(shí)，肩胛盂的前方有頭靜脈、血管、臂叢神經(jīng)等包繞，外側(cè)緣存在四邊孔、三邊孔，其孔內(nèi)有腋神經(jīng)、旋肩胛血管等。受上述解剖特點(diǎn)的影響，肩胛盂骨折患者多伴有其他部位損傷，極易危及患者的生命安全。

對(duì)于肩胛盂骨折發(fā)生原因，目前已有研究證實(shí)是由高能量的鈍性沖擊力所導(dǎo)致的，如高處墜落、交通意外、重物擠壓等[4]。而在其創(chuàng)傷機(jī)制方面，多見(jiàn)于患者肱骨近端外緣遭到劇烈的暴力侵襲，造成肩胛盂出現(xiàn)粉碎性骨折；也有可能是患者跌倒時(shí)其手掌、肘部著地，上肢外展導(dǎo)致的肩胛盂緣骨折。同時(shí)，也有數(shù)據(jù)顯示[5]，臨床上有90%肩胛盂骨折患者是伴有其他并發(fā)損傷，且每個(gè)患者平均合并損傷3.5處，其中有15%患者伴頭部損傷，50%伴胸部損傷，10%伴脊柱損傷。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)師在處理肩胛盂骨折時(shí)應(yīng)全面對(duì)患者進(jìn)行查體，注意復(fù)合型損傷，以防漏診。

2 肩胛盂骨折分型

目前，在臨床僅有少數(shù)方法是被認(rèn)可應(yīng)用于肩胛盂骨折診斷分型的，其中以Ideberg[6]制定的分類方法最常用，共分為6個(gè)類型：Ⅰ型：肩胛盂緣出現(xiàn)骨折，主要是由側(cè)方暴力導(dǎo)致肱骨頭損傷所致，主要有Ⅰa型（肩胛盂前緣骨折）和Ⅰb型（肩胛盂后緣骨折）；Ⅱ型：肩胛盂窩骨折，且骨折線波及到骨外緣；Ⅲ型：肩胛盂窩橫行骨折，涉及到肩胛骨的上緣，且伴有肩上方懸吊的復(fù)合體斷裂；Ⅳ型：肩胛盂窩橫行骨折，并波及到骨內(nèi)側(cè)緣，見(jiàn)肩胛骨被分裂成兩部分；Ⅴ型：多為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的復(fù)合型骨折；Ⅵ型：肩胛盂窩出現(xiàn)粉碎性骨折。該分類方法主要是依據(jù)肩胛盂的骨折部位和損傷程度進(jìn)行分類，可客觀地反映患者的骨折情況，便于臨床診治，具有較廣闊的應(yīng)用前景。

3 肩胛盂骨折的診斷方法

肩胛盂骨折的臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為肩背部腫脹疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，與假性肩袖損傷等肩部疾病的癥狀相似，難以準(zhǔn)確診斷。因此，對(duì)于肩胛盂骨折的臨床診斷主要依靠體格檢查和影像學(xué)檢查。其中，X線檢查是肩胛盂骨折診斷的基本手段，其具有操作簡(jiǎn)單、檢查費(fèi)用低等特點(diǎn)，但是肩關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且此處的解剖部位重疊較多，若肩胛盂骨折患者單純進(jìn)行正側(cè)位X線檢查難以清楚辨別肩胛盂的解剖關(guān)系與病變情況，故其漏診率、誤診率較高[7]。故為了進(jìn)一步提高肩胛盂骨折的檢出率，需選擇不同的體位進(jìn)行拍攝，如：①需在X線檢查下拍攝前后位像以觀察肩胛盂的整體形態(tài)結(jié)構(gòu)；②拍攝側(cè)位片以觀察肩胛盂窩、肱骨頭的病變情況；③拍攝腋窩位像片以察看喙突、肩峰、盂窩前后緣、遠(yuǎn)端鎖骨等骨折狀況。也有研究指出[8]，為了更好地明確肩胛盂骨折的分型，進(jìn)行CT檢查是必須的。近年也有越來(lái)越多的研究報(bào)道[9]，多層螺旋CT三維重建技術(shù)能夠從多角度、多切面地顯示肩胛盂骨折處與其周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，同時(shí)還可讓醫(yī)師清晰察看到骨折塊的數(shù)目、形態(tài)大小和移位狀況，便于對(duì)骨折分型的診斷。朱嘉榮等[10]研究也報(bào)道，多層螺旋CT三維重建技術(shù)可成為當(dāng)前臨床診斷復(fù)雜性肩胛骨骨折的首選方式，能夠?yàn)榕R床治療方案制定、手術(shù)方式和內(nèi)固定器材的選擇提供參考依據(jù)。近年，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI在肩胛盂骨折診斷中的應(yīng)用也越來(lái)越普遍，多用于判斷骨折是否伴有肩袖、肩部韌帶損傷，但其相關(guān)的研究報(bào)道仍較少，尚需臨床作進(jìn)一步研究。

4 肩胛盂骨折的治療方法

肩胛盂骨折治療的原則主要是對(duì)肩胛盂進(jìn)行復(fù)位，并提高肱盂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，其治療方法主要包括保守治療、手術(shù)治療與康復(fù)治療等。

4.1 保守治療

在臨床上，對(duì)于移位不大、骨折塊較小的肩胛盂骨折多選擇非手術(shù)方式進(jìn)行治療，主要是用三角巾牽引制動(dòng)和懸吊以固定患者骨折塊，并使其保持舒適的體位。當(dāng)患者感到疼痛減輕后可適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，一般在6～8周就可使骨折愈合，6～12個(gè)月后也可使肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能得到最大程度的康復(fù)。羅曉東等[11]研究報(bào)道，應(yīng)用保守方法治療17例Ⅰb型肩胛盂骨折患者，2年后隨訪發(fā)現(xiàn)患者的Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分達(dá)到80分以上，提示保守方法治療Ⅰb型肩胛盂骨折可獲得良好的臨床效果。劉宇等[12]報(bào)道，對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位造成的肩胛盂前緣骨折患者進(jìn)行手法復(fù)位和上臂外旋30°固定等非手術(shù)方法治療，治療后可有效促進(jìn)骨折塊解剖復(fù)位，且患者也未出現(xiàn)肩部疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

4.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療能夠讓骨折部位達(dá)到良好的復(fù)位、固定效果，進(jìn)而為肩關(guān)節(jié)的早期康復(fù)鍛煉提供基礎(chǔ)，也能在一定程度減少肩關(guān)節(jié)畸形、肩胛骨與胸壁粘連等后遺癥發(fā)生。曲新強(qiáng)[13]對(duì)21例肩胛盂骨折進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行52.5個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者骨折在12.5周后均愈合，內(nèi)固定位置也較好，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分也達(dá)到90分以上，較術(shù)前有明顯的改善（P<0.05），表明手術(shù)治療肩胛盂骨折效果顯著。但是，在臨床上肩胛盂骨折手術(shù)治療需要嚴(yán)格掌握好其適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)入路的選擇，以保證手術(shù)效果。（1）手術(shù)指征：肩胛盂骨折的手術(shù)適應(yīng)癥為出現(xiàn)肩胛盂緣骨折并波及到1/4以上的關(guān)節(jié)面或肱骨頭脫位等。黃宇等[14]學(xué)者對(duì)32例肩胛盂骨折手術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行分析，歸納出了肩胛盂骨折的手術(shù)指征，其中包括：①CT檢查顯示盂緣骨折并波及到肩盂后緣1/3或前緣的1/4，且骨折塊移位>5 mm；②盂窩骨折關(guān)節(jié)面臺(tái)階移位>3 mm并伴肩關(guān)節(jié)向下方出現(xiàn)半脫位；③盂窩上半出現(xiàn)骨折并向外側(cè)移位，關(guān)節(jié)面臺(tái)階移位>3 mm或有肩胛懸吊復(fù)合體損傷；④肩胛盂窩上下兩部分出現(xiàn)分裂；⑤肩胛盂骨折并伴發(fā)肩胛體、肩胛頸骨折或肩部神經(jīng)損傷等。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)：雖然目前對(duì)于肩胛盂骨折治療的最佳手術(shù)時(shí)間仍無(wú)明確的定論，但大部分患者均會(huì)在1～2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，以避免出現(xiàn)組織粘連，利于術(shù)后康復(fù)。另外，對(duì)于骨折塊移位極嚴(yán)重的患者，待其全身情況穩(wěn)定后更需要盡早進(jìn)行手術(shù)治療。（3）手術(shù)入路：臨床上肩胛盂骨折的手術(shù)入路方式有3種：①前入路：對(duì)于喙突骨折、或盂緣前部、下部骨折患者選擇手術(shù)前入路的方式，即在肩部喙突作一切口（從三角肌前緣到肱二頭肌溝的外側(cè)），隨后游離頭靜脈，并使胸大肌與三角肌之間分離，充分暴露肱骨上段。然后分離肩關(guān)節(jié)囊，使肩關(guān)節(jié)面充分顯露。②后入路：肩胛盂盂窩骨折、肩胛骨頸骨折、肩胛體骨折的患者可選擇后入路的方式，其能夠使肩胛骨外緣、肩盂后方充分顯露，提高手術(shù)視野。該入路方式的切口為肩峰后緣（從肩胛岡至肩胛骨的內(nèi)緣），切口呈弧形，先分離三角肌，再分離岡下肌、小圓肌間隙，使盂窩下部、肩胛骨的外緣充分暴露后再進(jìn)行下一步手術(shù)治療。③后上入路：該入路方式適用于Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、肩胛盂骨折手術(shù)治療，其主要是按后入路的方式進(jìn)行操作，并順著斜方肌、岡上肌的方向分離豎骨與肩胛岡之間的間隙，要求喙突的基底部、肩盂上部均可顯露出來(lái)。余斌等[15]對(duì)肩胛盂骨折的三組手術(shù)入路方式進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)前入路方式除了治療肩胛盂前緣骨折效果較好外，其余骨折類型選擇該入路方式操作較為困難，手術(shù)視野較差；而后入路方式的適用范圍較廣，對(duì)于橫型、粉碎性、縱形骨折均可應(yīng)用，是當(dāng)前臨床治療肩胛盂骨折的最佳手術(shù)途徑。

4.3 康復(fù)治療

除了保守治療或手術(shù)治療外，后期的康復(fù)鍛煉治療都是有必要的，其能夠促進(jìn)周圍損傷軟組織的修復(fù)，防止后期上肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥出現(xiàn)。例如：對(duì)于保守治療的患者，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，待其復(fù)位后就立即進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（治療后8周內(nèi)）鍛煉，先行擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，隨后根據(jù)患者的恢復(fù)情況增多被動(dòng)活動(dòng)范圍，并指導(dǎo)患者進(jìn)行腕部、肘部活動(dòng)和利用健側(cè)上肢進(jìn)行輔助鍛煉等。8周后行對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。若患者癥狀恢復(fù)較好，則于8個(gè)月后開(kāi)始行上舉收縮運(yùn)動(dòng)。而對(duì)于手術(shù)治療的患者，其運(yùn)動(dòng)原則與保守治療類似，但需要考慮到手術(shù)創(chuàng)傷、聯(lián)合損傷的影響制定個(gè)性化的康復(fù)方案。

綜上所述，肩胛盂骨折的發(fā)病率雖較低，但其并發(fā)創(chuàng)傷較多見(jiàn)，極易危及患者的生命。因此，臨床醫(yī)師在診斷該病時(shí)需要注意患者是否有其他聯(lián)合損傷，尤其是對(duì)于會(huì)危及生命的胸部、頸椎損傷等必須加以判斷。而在治療上，輕度的肩胛盂骨折通過(guò)保守治療即可獲得較滿意的療效，而移位較明顯的肩胛盂骨折患者則需利用手術(shù)方式治療才能獲得臨床治療效果。但該病目前仍缺乏大規(guī)模的臨床研究，故在今后研究中還需積極進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，以進(jìn)一步確定不同分型肩胛盂骨折的最佳療法。

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（收稿日期：2018-04-01）