三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后皮下積液的防治研究

江楠　蔡丹輝　黃敏東　陳曼華　黃嘉斌　林金逢

[摘要] 目的 通過(guò)技術(shù)改進(jìn)，防治患者在三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后發(fā)生皮下積液等并發(fā)癥。 方法 回顧性分析該院神經(jīng)外二科2016年3—9月手術(shù)治療的三叉神經(jīng)痛患者9例。通過(guò)尋找人體的解剖標(biāo)志，在滿足手術(shù)暴露的前提下，輔助設(shè)計(jì)小切口和微骨窗，顯露橫竇乙狀竇轉(zhuǎn)角，弧形剪開(kāi)硬膜，按常規(guī)操作行微血管減壓術(shù)后，取一4 cm×4 cm免縫人工硬膜置于硬膜切口下，縫合硬膜。將骨瓣復(fù)位并固定，分層縫合頭皮。觀察和分析其臨床效果及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的術(shù)后效果有明顯的差異，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組所有9例患者發(fā)作性疼痛即刻消失，均于術(shù)后6 d拆線出院。無(wú)皮下積液、切口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。隨訪3～12個(gè)月，無(wú)疼痛復(fù)發(fā)，無(wú)患者需要再次服藥。 結(jié)論 通過(guò)開(kāi)顱和關(guān)顱階段的技術(shù)改進(jìn)，能有效預(yù)防術(shù)后皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)更微創(chuàng)，效果更好。

[關(guān)鍵詞] 微血管減壓術(shù)；三叉神經(jīng)；皮下積液；骨瓣成形

[中圖分類號(hào)] R745.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）07（a）-0056-03

Prevention and Treatment of Subcutaneous Fluid Accumulation after Microvascular Decompression of Trigeminal Neuralgia

JIANG Nan， CAI Dan-hui， HUANG Min-dong， CHEN Man-hua， HUANG Jia-bin， LIN Jin-feng

Department of Neurology， Section Two， Jieyang People's Hospital（Jieyang Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University）， Jieyang， Guangdong Province， 522000 China

[Abstract] Objective Through technical improvements， it prevents complications such as subcutaneous effusion after microvascular decompression of trigeminal neuralgia. Methods 9 patients with trigeminal neuralgia undergoing surgical treatment from March to September 2016 were retrospectively analyzed. Through the search for anatomical landmarks of the human body， under the premise of satisfying the surgical exposure， assist the design of small incisions and microfractures to expose the sigmoid sinus angles of the transverse sinus， cut the dura by arc， and perform microvascular decompression after routine operation. A 4 cm×4 cm seamless artificial dura mater was placed under the dural incision and the dura was sutured. The bone flap was repositioned and fixed and the scalp was sutured. Observe and analyze the clinical effects and complications. Results The postoperative effects of the experimental group and the control group were significantly different. All nine patients in the postoperative group experienced immediate paroxysmal pain and were discharged from the hospital 6 d after the operation. No complications such as subcutaneous effusion， incision infection， and cerebrospinal fluid leakage. Follow-up from 3 months to 12 months， no pain recurrence， no patients need to take the drug again. Conclusion Through the technical improvement of the craniotomy and cranial phase， it can effectively prevent the occurrence of postoperative complications such as subcutaneous effusion， and the operation is more minimally invasive and has a better effect.

[Key words] Microvascular decompression； Trigeminal nerve； Subcutaneous effusion； Bone flap forming

三叉神經(jīng)痛號(hào)稱天下第一痛，對(duì)于診斷明確的三叉神經(jīng)痛，功能性手術(shù)/微血管減壓術(shù)療效確切，有效率高于90%，復(fù)發(fā)率低，不用犧牲三叉神經(jīng)正常的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，該手術(shù)方式已經(jīng)非常成熟，目前被認(rèn)為是頑固性三叉神經(jīng)痛的首選治療方式[1]。皮下積液是微血管減壓術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，它導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，是感染的潛在因素，甚至有一部分會(huì)發(fā)展為腦脊液漏，治療較為棘手。針對(duì)這些術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題，回顧性分析2016年3—9月在該院神經(jīng)外科住院手術(shù)治療的三叉神經(jīng)痛患者9例，臨床應(yīng)用后效果比較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院神經(jīng)外科住院手術(shù)治療的三叉神經(jīng)痛患者9例。男性6例，女性3例，根據(jù)以下診斷：①三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)發(fā)作性劇痛：刀割樣，燒灼樣。②臨床特點(diǎn)：驟發(fā)，扳機(jī)點(diǎn)，陣發(fā)，反復(fù)；痛性抽搐。③經(jīng)過(guò)全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查，顱腦CT、MRI等檢查，排除顱內(nèi)其它病變所致繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。病程13個(gè)月～10年。所有患者術(shù)前均進(jìn)行了三叉神經(jīng)的磁共振檢查，根據(jù)磁共振FIESTA和TOF系列，9例患者術(shù)前均基本能夠辨別明確責(zé)任血管[2]，這是該次的實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組選取的同科室傳統(tǒng)手術(shù)方式治療的9例三叉神經(jīng)痛的患者，并且兩組患者在病情，年齡與性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔炇鹗中g(shù)治療知情同意書；該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)采用氣管插管全麻。側(cè)臥位，標(biāo)示上項(xiàng)線，發(fā)際內(nèi)1 cm，上項(xiàng)線以上2 cm，以下4 cm，長(zhǎng)約6 cm直切口標(biāo)識(shí)線。先以上項(xiàng)線為中心，切開(kāi)頭皮上方1 cm，下方2 cm，并尋找枕肌附著點(diǎn)，以枕肌附著點(diǎn)為起點(diǎn)，向下方延長(zhǎng)手術(shù)切口至4 cm，通常切口總長(zhǎng)度5～6 cm。骨膜下剝離，撐開(kāi)器撐開(kāi)，尋找星點(diǎn)和乳突溝，以星點(diǎn)為上界，乳突溝為外界，磨鉆磨一直徑約2 cm骨窗，要求顯露出橫竇乙狀竇轉(zhuǎn)角。沿竇邊緣弧形切開(kāi)硬膜，并懸吊硬膜，剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，待小腦坍塌腦壓下降后，牽開(kāi)小腦，逐步向深部探查橋小腦角。探查患者三叉神經(jīng)出入的腦干區(qū)，將與三叉神經(jīng)根部壓迫并形成壓跡的責(zé)任血管和毗鄰接觸的可疑責(zé)任血管逐一分離，墊入Teflon棉隔開(kāi)。檢查三叉神經(jīng)行程至麥克氏腔，確認(rèn)無(wú)血管壓迫[3]。生理鹽水沖洗直到無(wú)出血，術(shù)區(qū)灌滿生理鹽水。取一4 cm×4 cm免縫人工硬膜置于硬膜切口下，4-0縫線間斷縫合硬膜。小骨瓣復(fù)位，并用3顆鈦顱骨連接片固定骨瓣。分層縫合肌肉、皮下和頭皮。術(shù)后臥床3 d，給予抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等術(shù)后恢復(fù)護(hù)理。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用例表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的術(shù)后效果有明顯的差異， 見(jiàn)表1。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組所有9例患者發(fā)作性疼痛即刻消失，均于術(shù)后6 d拆線出院。無(wú)皮下積液、切口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。隨訪3～12個(gè)月，無(wú)疼痛復(fù)發(fā)，無(wú)患者需要再次服藥。

3 討論

三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)常規(guī)采用乙狀竇后入路，該入路需要廣泛開(kāi)放橋小腦角池，而后顱窩硬膜緊繃，術(shù)后往往無(wú)法嚴(yán)密縫合，且以往采用骨窗開(kāi)顱，術(shù)后骨窗處顱骨缺失，頭皮和硬膜之間存在空腔，腦脊液很容易在局部積聚形成皮下積液[4]。臨床上靠抽液加壓包扎治療，患者住院日往往延長(zhǎng)，也加重了患者的痛苦，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致感染、切口愈合不良、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療更為棘手。為了防治術(shù)后皮下積液，針對(duì)皮下積液出現(xiàn)的原因，結(jié)合自身的實(shí)際情況，對(duì)手術(shù)開(kāi)顱和關(guān)顱階段進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)。

在不增加手術(shù)并發(fā)癥，能順利完成手術(shù)的前提下，手術(shù)切口越小，骨窗越小，理論上術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液的可能性就越小。微血管減壓術(shù)是微創(chuàng)的功能性手術(shù)，手術(shù)入路是利用橫竇和乙狀竇轉(zhuǎn)角處內(nèi)側(cè)剪開(kāi)硬膜進(jìn)入，骨瓣往上超過(guò)橫竇和往外超過(guò)乙狀竇均為無(wú)效顯露，也不符合微創(chuàng)原則，所以骨瓣在竇側(cè)只需顯露橫竇乙狀竇轉(zhuǎn)角即可。手術(shù)利用小腦和巖骨背側(cè)間隙進(jìn)入橋小腦角，該間隙的顯露不能靠小腦牽拉，而必須剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜開(kāi)放腦池充分釋放腦脊液讓小腦坍塌自然顯露，故骨窗也無(wú)需過(guò)大。橫竇乙狀竇轉(zhuǎn)角一般位于星點(diǎn)稍外側(cè)，乙狀竇沿乳突溝下方進(jìn)入乳突尖方向。所以，以星點(diǎn)為上界，乳突溝為外界，磨鉆磨一直徑約2 cm骨窗即可滿足手術(shù)顯露需要，如果竇緣顯露稍差，則用磨鉆向上和向外側(cè)磨除部分顱骨內(nèi)板。9例三叉痛微血管減壓術(shù)開(kāi)顱時(shí)按上述方法操作，均正確顯露橫竇乙狀竇轉(zhuǎn)角和竇緣，手術(shù)顯露滿意，也避免了無(wú)效顯露。小切口和微骨孔減少了術(shù)后皮下積液的可能性。

顱內(nèi)操作完成后，腦池灌滿生理鹽水。由于開(kāi)顱階段剪開(kāi)牽開(kāi)硬膜時(shí)盡量避免過(guò)度電灼硬膜，此時(shí)硬膜間斷密閉縫合通常問(wèn)題不大，即便稍有缺損，取少量枕肌筋膜即可閉合，所以取可縫合人工硬膜或筋膜進(jìn)行修補(bǔ)縫合就沒(méi)必要。用一小塊免縫硬膜置于小腦表面硬膜切口下，漂浮于腦脊液生理鹽水上方，小腦復(fù)位膨脹加上腦池灌滿生理鹽水后，將人工硬膜頂向硬膜切口處，這時(shí)再間斷縫合硬膜切口，術(shù)后則可進(jìn)一步避免腦脊液外滲，減少皮下積液的可能性。

縫合硬膜后，將骨瓣復(fù)位，使用3顆顱骨連接片固定骨瓣。早期行微血管減壓術(shù)時(shí)，都是骨窗開(kāi)顱，鉆一骨孔后，咬除骨質(zhì)擴(kuò)大骨窗，這種操作的好處是既省時(shí)又安全，但是會(huì)造成骨質(zhì)缺損，術(shù)后切口肌肉皮下無(wú)法與硬膜緊密貼合，遺留骨質(zhì)缺損處死腔，容易導(dǎo)致腦脊液積聚，出現(xiàn)皮下積液的可能性增加，延遲切口愈合，增加住院時(shí)間。用磨鉆磨一直徑約2 cm骨瓣，術(shù)后將骨瓣復(fù)位并固定，達(dá)到了解剖復(fù)原，術(shù)后沒(méi)有骨質(zhì)缺損，不會(huì)出現(xiàn)頭皮凹陷，符合微創(chuàng)原則，同時(shí)又消滅了死腔，使硬膜和顱骨、顱骨和肌肉皮下緊密貼合，不會(huì)導(dǎo)致積液局部積聚，也有利于切口的早期愈合[5-6]。該研究結(jié)果顯示：說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的術(shù)后效果有明顯的差異， 術(shù)后實(shí)驗(yàn)組所有9例患者發(fā)作性疼痛即刻消失，均于術(shù)后6 d拆線出院。無(wú)皮下積液、切口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。隨訪3～12個(gè)月，無(wú)疼痛復(fù)發(fā)。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究相一致[7-8]。

4 結(jié)論

微血管減壓術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)方式，在保證手術(shù)療效的前提下，如何使手術(shù)更微創(chuàng)，術(shù)后并發(fā)癥更少，是持續(xù)努力的目標(biāo)。術(shù)后皮下積液是微血管減壓術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，通過(guò)對(duì)手術(shù)開(kāi)顱和關(guān)顱階段進(jìn)行的技術(shù)改進(jìn)，并通過(guò)臨床實(shí)踐，證明該技術(shù)改進(jìn)是切實(shí)可行的，能有效的預(yù)防術(shù)后皮下積液的出現(xiàn)，使手術(shù)更微創(chuàng)，治療效果更好。今后，將在三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用該方法，進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性。

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（收稿日期：2018-04-10）