彌散張量成像在三叉神經(jīng)痛的應(yīng)用研究進(jìn)展

趙紹云 俞文華?

彌散張量成像在三叉神經(jīng)痛的應(yīng)用研究進(jìn)展

趙紹云 俞文華?

三叉神經(jīng)痛（TN）表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域陣發(fā)性劇烈的刀割樣、灼燒樣、電擊樣或針刺樣疼痛，發(fā)作間歇期無疼痛，有“扳機(jī)點(diǎn)”現(xiàn)象，洗臉、刷牙、吃飯可誘發(fā)疼痛。臨床上常見＞50歲的中老年人群，女性發(fā)病略多于男性，發(fā)病常為單側(cè)，其中右側(cè)發(fā)病率高于左側(cè)，雙側(cè)TN的發(fā)病率＜5%。磁共振彌散張量成像（DTI）是目前唯一能有效觀察腦白質(zhì)及神經(jīng)結(jié)構(gòu)完整性的非侵入檢查。DTI可以根據(jù)水分子主要擴(kuò)散方向描繪出白質(zhì)纖維束的走行、方向、排列、緊密度、髓鞘化、完整性等信息，并可進(jìn)行定量測量，DTI的主要參數(shù)包括各向異性分?jǐn)?shù)（FA）、表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）、平均擴(kuò)散系數(shù)（MD）、軸向擴(kuò)散系數(shù)（AD）和徑向擴(kuò)散系數(shù)（RD）。其中 FA值和ADC值是用來衡量神經(jīng)纖維束完整性的重要參數(shù)，也是最常用的參數(shù)［1］。

1 TN的病因及發(fā)病機(jī)制

目前，對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因尚不明確，目前關(guān)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因機(jī)制有以下幾種學(xué)說：血管壓迫學(xué)說、病毒感染學(xué)說、神經(jīng)病變學(xué)說、閥門通道控制學(xué)說以及感染學(xué)說。但血管壓迫引起神經(jīng)病變學(xué)說是目前公認(rèn)的三叉神經(jīng)痛病因?qū)W說。

1.1 血管壓迫學(xué)說 1934年由Dandy首次提出“血管壓迫學(xué)說（MVC）”［2］。該學(xué)說認(rèn)為，三叉神經(jīng)出腦干段（REZ）受周圍血管壓迫導(dǎo)致三叉神經(jīng)脫髓鞘改變，從而引起三叉神經(jīng)痛。針對其假說1967年首先由Jannetta提出“微血管減壓術(shù)（MVD）。

1.2 三叉神經(jīng)REZ區(qū) 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，三叉神經(jīng)的REZ區(qū)是指神經(jīng)髓鞘的移形過渡區(qū)域，此處無Schwann細(xì)胞的包繞，

對搏動(dòng)性及周圍血管壓迫比較敏感，當(dāng)長期血管壓迫導(dǎo)致該處神經(jīng)脫髓鞘改變，從而引起神經(jīng)興奮傳導(dǎo)過程中紊亂，當(dāng)傳遞觸覺與傳遞痛覺的神經(jīng)突觸接觸后即可以引發(fā)TN，因此認(rèn)為“扳機(jī)點(diǎn)”觸碰時(shí)可以引起面部疼痛［3］。

1.3 REZ區(qū)與血管壓迫 盡管經(jīng)過大量的研究證明在REZ區(qū)常見的血管類型90%為動(dòng)脈，尤其以小腦上動(dòng)脈較為常見，10%為小靜脈。另外，血管對三叉神經(jīng)根部不同部位的壓迫會(huì)對應(yīng)顏面部不同的疼痛部位［4］，Zhou等［5］發(fā)現(xiàn)血管壓迫三叉神經(jīng)REZ區(qū)的內(nèi)側(cè)引起上頜支疼痛，壓迫三叉神經(jīng)REZ區(qū)的外側(cè)多引起下頜支的疼痛。三叉神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系可有以下幾種類型：（1）血管與神經(jīng)的接觸。（2）血管壓迫造成神經(jīng)表面的壓迫痕跡。（3）血管壓迫造成神經(jīng)根部移位及神經(jīng)變形。

2 DTI與三叉神經(jīng)結(jié)構(gòu)的變化

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，三叉神經(jīng)的脫髓鞘改變是導(dǎo)致原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的直接病因，但無法直接觀察三叉神經(jīng)結(jié)構(gòu)的變化。隨著磁共振技術(shù)的進(jìn)步，一些高分辨序列的出現(xiàn)，可以在非侵入的情況下觀察三叉神經(jīng)的體積變化、血管壓迫的部位及類型、以及三叉神經(jīng)受壓迫程度。而彌散張量成像可以根據(jù)三叉神經(jīng)中水分子的擴(kuò)散方向間接的判斷三叉神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性，向異性分?jǐn)?shù)（FA），能定量的測量水分子各向異性占整個(gè)彌散張量的比例，而表觀彌散系數(shù)（ADC）可以測量彌散的速度和范圍。ADC值越小，F(xiàn)A值越大表明組織的各向異性越強(qiáng)，組織排列越有序，神經(jīng)髓鞘結(jié)構(gòu)越完整［6］。反之，F(xiàn)A值越小ADC值越高可間接反映三叉神經(jīng)髓鞘的破壞程度。

2.1 責(zé)任血管與三叉神經(jīng)結(jié)構(gòu)變化的關(guān)系 TN中存在一種現(xiàn)象：一些正常對照人群同樣可以發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)根部存在血管壓迫，卻未出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛。同一患者行MRI檢查時(shí)可有雙側(cè)三叉神經(jīng)根部被血管壓迫，可疼痛卻出現(xiàn)在一側(cè)。Soni Neetu等［7］進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于無明確血管壓迫的TN患者在DTI下三叉神經(jīng)結(jié)構(gòu)的變化。該研究對目標(biāo)對象按年齡分為四組，同時(shí)設(shè)立按年齡相關(guān)的健康對照組。研究結(jié)果表明：患側(cè)FA值與對側(cè)及健康對照組相比明顯下降，而ADC值明顯增高。表明盡管無明確血管壓迫，患側(cè)三叉神經(jīng)結(jié)構(gòu)存在脫髓鞘改變。同樣，在神經(jīng)多發(fā)性硬化（MS）中三叉神經(jīng)也存在脫髓鞘改變［8］，而且，MS間隔一定的時(shí)間有可能發(fā)展為三叉神經(jīng)痛［9］。由Lummel N等［10］研究：MS發(fā)展來的TN其患側(cè)的三叉神經(jīng)FA值與不典型血管壓迫TN的患側(cè)無明顯差異，而與健康對照組相比FA值明顯降低。相關(guān)研究表明，TN患側(cè)確實(shí)存在神經(jīng)脫髓鞘改變，既往相關(guān)研究只是比較三叉神經(jīng)FA的平均值，而對于三叉神經(jīng)不同部位在DTI下的FA值變化尚無相關(guān)研究。MVD關(guān)于三叉神經(jīng)周圍責(zé)任血管處理也一直存在學(xué)術(shù)上的爭議，如僅對REZ區(qū)責(zé)任血管的減壓與對三叉神經(jīng)的全程減壓。近來，一些相關(guān)研究［11-13］認(rèn)為，明確血管壓迫的TN三叉神經(jīng)REZ區(qū)的FA值較對照組明顯降低，ADC值明顯增高，三叉神經(jīng)的脫髓鞘改變在三叉神經(jīng)REZ區(qū)最為顯著。因此，三叉神RZE的脫髓鞘改變可能是TN的直接病因，而周圍責(zé)任血管的壓迫可能是一個(gè)誘因。

2.2 責(zé)任血管的類型、壓迫程度及持續(xù)時(shí)間與三叉神經(jīng)脫髓鞘改變 臨床工作中發(fā)現(xiàn)，TN的責(zé)任血管大多為動(dòng)脈。早期研究［3］認(rèn)為，三叉神經(jīng)的病因機(jī)制是三叉神經(jīng)周圍小動(dòng)脈的搏動(dòng)導(dǎo)致三叉神經(jīng)REZ區(qū)的脫髓鞘改變從而引起TN的發(fā)生。動(dòng)脈的搏動(dòng)相比靜脈更易導(dǎo)致三叉神經(jīng)的脫髓鞘改變，而關(guān)于靜脈作為責(zé)任血管的可能一直存在爭議。近來關(guān)于靜脈作為REZ區(qū)的責(zé)任血管開始受到關(guān)注，曾經(jīng)有學(xué)者提出假設(shè)［14］，因小靜脈無血管瓣，靜脈在回流過程中隨著心率也會(huì)對REZ區(qū)造成一定的壓迫。最近，由Juergen Lutz等，進(jìn)行的一項(xiàng)研究［15］：該研究通過對81例典型的TN患者進(jìn)行關(guān)于責(zé)任血管類型、病史時(shí)間、及神經(jīng)的受壓程度相關(guān)因素下三叉神經(jīng)在DTI下的脫髓鞘改變。最后得出結(jié)論為：三叉神經(jīng)脫髓鞘改變與血管類型、病程以及神經(jīng)受壓程度無相關(guān)性，甚至認(rèn)為在患病的早期三叉神經(jīng)REZ區(qū)就產(chǎn)生脫髓鞘改變。該研究揭示三叉神經(jīng)REZ區(qū)的動(dòng)脈及靜脈均為責(zé)任血管，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)充分減壓，對以后的MVD有一定的指導(dǎo)意義。

3 DTI與腦白質(zhì)的結(jié)構(gòu)異常

胼胝體、后放射冠和上縱束等腦白質(zhì)參與感覺疼痛整合、注意力和運(yùn)動(dòng)功能，這些腦白質(zhì)在三叉神經(jīng)痛的患病過程中也會(huì)表現(xiàn)相應(yīng)的變化。DTI中MD及AD參數(shù)可以反映結(jié)構(gòu)的炎癥水腫，間接反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)變化。在三叉神經(jīng)支配區(qū)域的慢性疼痛，如顳頜關(guān)節(jié)紊亂、偏頭痛等慢性疼痛性疾病DTI的變化主要在胼胝體區(qū)［16］，可同表現(xiàn)為低FA值，而在顳頜關(guān)節(jié)紊亂中表現(xiàn)為高RD和MD值，在偏頭痛患者可表現(xiàn)為低MD值和AD值，而RD值不發(fā)生變化［17］?；诩韧囊恍┭芯?，DeSouza D等進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于TN患者中三叉神經(jīng)及腦白質(zhì)的結(jié)構(gòu)變化的研究［18］，該研究結(jié)果表明，患者組廣泛區(qū)域的腦白質(zhì)（WM）出現(xiàn)常，F(xiàn)A值降低，RD值和MD值增加，AD值也顯著增加，但AD值的異常范圍小于其他指標(biāo)出現(xiàn)異常的范圍。患者組胼胝體（膝部，體部及壓部）的FA值較對照組低9%，而RD和MD 值較對照組高7%～16%，患者組胼胝體壓部AD值較對照組高5%。在患者組的雙側(cè)扣帶回和后放射冠處也發(fā)現(xiàn)低FA值及高 RD值和高M(jìn)D值這種現(xiàn)象。在患者左側(cè)的上縱束（SLF），主要是頂部，也發(fā)現(xiàn)以低FA值和高 RD值（校正后P＜0.05）為特征的WM的異常。

4 小結(jié)

TN是一種神經(jīng)功能紊亂性疾病，盡管關(guān)于TN的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但MVD經(jīng)過長期的臨床驗(yàn)證也確實(shí)是目前治療TN最有效的治療方法［19-20］，也正因?yàn)樵撝委煼椒▽τ赥N不能保證完全治愈，因此臨床上一直在尋求最有效的治療方法。隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展特別是功能磁共振的出現(xiàn)，為研究TN打開全新的視角。DTI可以在非侵入的情況下觀察三叉神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性，評價(jià)感覺整合中樞的WM異常變化，也可以觀察TN患者經(jīng)MVD治療后的相應(yīng)改變，為進(jìn)一步對于TN病因的研究有一定的指導(dǎo)意義。

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310053浙江中醫(yī)藥大學(xué)*通信作者