腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)在胰體尾癌治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

徐曉武，吉順榮，許文彥，劉文生，虞先濬

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海，200032)

胰體尾癌發(fā)病隱匿，惡性程度高，根治性手術(shù)是目前唯一可能治愈的手段[1-2]。傳統(tǒng)遠(yuǎn)端胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)(distal pancreatosplenectomy，DPS)采取聯(lián)合脾臟由左向右的胰體尾腫瘤切除方式，后腹膜切緣陽(yáng)性率高達(dá)36%～90%[3-4]。2003年Strasberg團(tuán)隊(duì)首次提出根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)治療胰體尾癌[3]，十分注重后腹膜切緣的根治性，根據(jù)腫瘤是否侵犯胰腺后包膜，采用前入路、后入路模塊化切除，以提高后腹膜切緣R0切除率及腫瘤根治效果。腹腔鏡胰體尾切除術(shù)無(wú)需消化道重建，技術(shù)難度相對(duì)較低，手術(shù)安全有效，已成為治療胰腺體尾部腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5-6]。但腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，Lap-RAMPS)報(bào)道較少。與開(kāi)放手術(shù)相比，Lap-RAMPS不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可縮短術(shù)后住院時(shí)間，技術(shù)上安全、可行，可達(dá)到與開(kāi)放RAMPS相當(dāng)?shù)腞0切除率與淋巴結(jié)獲取率，但遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。本文現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及筆者經(jīng)驗(yàn)介紹Lap-RAMPS在胰體尾癌治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望。

1 手術(shù)適應(yīng)證

RAMPS適于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T3期及以下，未侵及脾臟、脾血管及左側(cè)腎上腺以外器官[3-4]的胰體尾部腫瘤。韓國(guó)延世大學(xué)Lee等[7]根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)提出了Lap-RAMPS的延世標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤局限于胰腺內(nèi)；(2)在遠(yuǎn)端胰腺與左腎、腎上腺之間可見(jiàn)完整的筋膜層；(3)腫瘤與腹腔干的距離大于2 cm。根據(jù)筆者中心前期開(kāi)展Lap-RAMPS的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)可切除性取決于腫瘤與腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈的距離，大于2 cm，利于腹腔鏡下血管處理及N1淋巴結(jié)清掃。腫瘤未突破胰腺后包膜可選擇行前入路Lap-RAMPS，突破胰腺后包膜可選擇行后入路Lap-RAMPS。

2 手術(shù)路徑

開(kāi)放RAMPS根據(jù)Strasberg教授報(bào)道，手術(shù)步驟分為胰腺頸部分離、腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)清掃、后腹膜組織切除[3]。國(guó)內(nèi)徐冬等[4]報(bào)道，常規(guī)行Kocher切口后進(jìn)行16組淋巴結(jié)清掃，顯露左腎靜脈為隨后腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)左側(cè)的操作提供標(biāo)志。RAMPS強(qiáng)調(diào)順行性的手術(shù)策略、模塊化切除的手術(shù)理念及標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍。Lap-RAMPS的手術(shù)路徑與開(kāi)放手術(shù)相同[8-9]。Sunagawa等[10]、Ome等[11]報(bào)道了Treitz韌帶入路行Lap-RAMPS，即經(jīng)Treitz韌帶進(jìn)入后腹膜，暴露下腔靜脈及左腎靜脈，確定切除層面——Gerota筋膜。

綜合腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，筆者中心采用以SMA為中軸的模塊化切除的方式。首先打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，分離胰腺下緣，貫通胰后隧道，優(yōu)先離斷胰腺及脾動(dòng)靜脈。RAMPS的淋巴清掃要求較標(biāo)準(zhǔn)的胰體尾癌切除術(shù)更高，包括N1淋巴結(jié)與腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)、SMA周?chē)馨徒Y(jié)、SMA間腹主動(dòng)脈前方的淋巴結(jié)、膈肌腳淋巴結(jié)。筆者將整個(gè)清掃過(guò)程根據(jù)SMA分為左右兩部分。首先緊貼SMA右側(cè)，沿鉤突及下腔靜脈前方、門(mén)靜脈左側(cè)壁自下而上清掃，環(huán)繞肝總動(dòng)脈完整切除8組淋巴結(jié)。繼續(xù)向左順時(shí)針清掃腹腔干根部及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，由胃左動(dòng)脈后方將清掃淋巴組織整塊牽至腹腔干左側(cè)。左側(cè)清掃首先于近Treitz韌帶處(結(jié)腸中動(dòng)脈根部)緊貼SMA左側(cè)往深部分離，顯露左腎靜脈，以此確定后腹膜清掃切除平面——Gerota筋膜。整個(gè)左側(cè)模塊化切除呈“扇形”廓清，即自下而上緊貼左腎靜脈向左側(cè)腎門(mén)清掃，離斷左腎上腺靜脈后聯(lián)合左腎上腺一并切除，腎動(dòng)脈常于腎靜脈后上方走行，在腎門(mén)處分叉入腎。但腎動(dòng)脈迂曲明顯、變異較多，應(yīng)避免損傷這些動(dòng)脈，以防止腎臟缺血壞死。最后自右向左緊貼SMA及腹腔干左側(cè)推進(jìn)，連同右側(cè)清掃淋巴組織一起完成主動(dòng)脈前方及左側(cè)膈肌腳的淋巴結(jié)清掃。見(jiàn)圖1。

圖1 Lap-RAMPS手術(shù)過(guò)程(A：腸系膜上動(dòng)脈左半周清掃，確定左腎靜脈切除平面；B：腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)清掃至膈肌腳淋巴結(jié)；C：腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)清掃后視野；D：腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)清掃后視野)

3 安全性及有效性

隨著電視腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，微創(chuàng)成為外科學(xué)的發(fā)展方向。前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與開(kāi)放手術(shù)相比，微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了術(shù)后住院時(shí)間，明顯提高了術(shù)后患者的生活質(zhì)量[6]。RAMPS不僅可用于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，也已逐漸被應(yīng)用于腹腔鏡下胰體尾癌的切除。Kim等[9]報(bào)道了15例Lap-RAMPS，總體并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，住院期間無(wú)一例死亡。Lee等[7]分析了90例胰體尾癌病例資料，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)RAMPS組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，但術(shù)后住院時(shí)間縮短。

RAMPS的切除平面位于Gerota筋膜后方，傳統(tǒng)胰體尾切除術(shù)的切除平面位于胰腺包膜后方，N1站淋巴結(jié)清掃明顯增加了手術(shù)切除的淋巴結(jié)數(shù)量。Grossman等[12]報(bào)道78例RAMPS，結(jié)果顯示后腹膜切緣陰性率達(dá)93.6%(73/78)，平均淋巴結(jié)獲取數(shù)為20枚，平均陽(yáng)性淋巴結(jié)為1.4枚。Lee等[7]進(jìn)一步行傾向性匹配(1∶4)分析比較了微創(chuàng)RAMPS(n=10)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)(n=40)，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組R0切除率(100%)高于傳統(tǒng)開(kāi)放組(87.5%)。筆者中心已完成12例Lap-RAMPS，平均清掃淋巴結(jié)15.6枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)率41.7%。

目前尚無(wú)大樣本量胰體尾癌Lap-RAMPS長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)的報(bào)道。Kim等[9]報(bào)道了15例Lap-RAMPS的隨訪結(jié)果，中位隨訪時(shí)間46個(gè)月，3年無(wú)病生存率為56.3%，3年總體生存率為74.1%。最近的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示[13]，與標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)相比，RAMPS可提高R0切除率[OR95%CI，2.19(1.16～4.13)，P=0.02]及淋巴結(jié)獲取率[WMD95%CI，7.06(4.52～9.60)，P<0.01]，但總體生存期并未明顯延長(zhǎng)[HR95%CI，0.65(0.42～1.00)，P=0.05]。Lap-RAMPS的遠(yuǎn)期療效仍需大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證。

胰體尾癌發(fā)病隱匿，惡性程度高，根治性手術(shù)是首選治療方式。Lap-RAMPS在技術(shù)上是安全可行的，能達(dá)到較高的R0切除率與淋巴結(jié)獲取率，但遠(yuǎn)期療效仍需臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。