不完全性腸梗阻患者腸道康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理

紀(jì) 婕, 馮丹丹

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)科, 江蘇 南京, 210029; 2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 康復(fù)科, 江蘇 南京, 210000)

不完全性腸梗阻是由各種原因引起腸壁神經(jīng)、平滑肌功能紊亂，或收縮肌無力引起腸內(nèi)容物積聚在腸道不能夠順利排出的綜合征[1], 多為慢性梗阻?；颊咧饕R床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱等癥狀[2], 對(duì)患者生命造成較大威脅。尤其是患者排便、排氣困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，帶來較大痛苦和困擾。目前臨床對(duì)癥治療及處理包括持續(xù)胃腸減壓，禁食、灌腸、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，保肝治療，抗感染治療，肛管排氣等[3-4]。腸道康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)主要應(yīng)用于各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)源性腸梗阻，幫助患者建立排便規(guī)律，消除或減少由失禁造成的困擾，預(yù)防因便秘和腹瀉導(dǎo)致的并發(fā)癥[5]。本研究針對(duì)神經(jīng)源性腸患者行腸道康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年3月收治不完全性腸梗阻患者10例，男8例，女2例; 年齡46～86歲，平均年齡(58.0±14.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者均符合不完全性腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]; ② 常規(guī)治療后未出現(xiàn)排便排氣; ③ 患者神志清楚可以配合腸道康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 機(jī)械性、麻痹性腸梗阻; ② 嚴(yán)重高血壓、心臟病、肛周皮膚嚴(yán)重破損禁忌證; ③ 患者及家屬不愿意配合腸道康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 方法

評(píng)估患者情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予患者意念排便、腹部按摩、盆底肌訓(xùn)練、腸道牽張術(shù)、誘導(dǎo)排便等腸道康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 訓(xùn)練前評(píng)估: 操作前了解患者飲食飲水和排便習(xí)慣，如飲食習(xí)慣、量，排便時(shí)間、性質(zhì)、次數(shù)、如廁姿勢(shì)?；颊呱w征，電解質(zhì)，腹部觸診，腸鳴音，腹部平片，疼痛部位，腹部是否有包塊，包塊是否移動(dòng)等病情。告知患者訓(xùn)練方法、目的、注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的配合和積極性。

1.2.2 腹部按摩: 患者取平臥位，予腹部腸道走向位置涂抹3～5 mL潤膚霜，操作者帶橡膠手套涂抹護(hù)膚霜后對(duì)其腹部按照順時(shí)針方向，即升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸方向行腹部按摩。按摩手法以雙手掌根處相互疊加，于橫結(jié)腸和降結(jié)腸匯合處加壓向乙狀結(jié)腸方向按摩，于乙狀結(jié)腸位置順其生理形態(tài)給予按摩。

1.2.3 盆底肌訓(xùn)練: ① 囑患者取臥位或坐位腹式深呼吸，吸氣同時(shí)收緊盆底肌群，維持10 s, 呼氣時(shí)放松，反復(fù)10次。直腿抬高，配合吸氣時(shí)收縮盆底肌訓(xùn)練[7], 收縮10 s 后放松，反復(fù)10次。② 對(duì)于截癱患者或下肢功能障礙患者，操作者將食指插入患者肛門2～3 cm, 囑其夾緊肛門維持10 s, 呼氣時(shí)放松10 s, 反復(fù)10次。

1.2.4 直腸刺激: 患者取合適臥位，操作者帶橡膠手套，食指涂抹石蠟油潤滑后，先按壓肛門周圍，刺激肛門外括約肌收縮，再輕輕將食指探入肛門3～4 cm, 以指腹順時(shí)針刺激直腸壁做環(huán)形探查，探查直腸內(nèi)有無痔瘡、腫塊、糞塊、出血等。直腸彈撥訓(xùn)練，對(duì)直腸探查完畢后，操作者緩慢退出1節(jié)手指長度，順冠狀面的10-3-6-9點(diǎn)順序以指腹的力量向外、向上牽拉直腸以刺激直腸誘發(fā)排便反射。5次順時(shí)針方向彈撥作為1組訓(xùn)練，每組訓(xùn)練結(jié)束，退出手指，囑患者放松肛門及盆底肌休息1 min, 反復(fù)訓(xùn)練5組，觀察訓(xùn)練過程中患者是否排便排氣，詢問患者是否有便意感，詢問患者是否疼痛等不適。

1.2.5 誘導(dǎo)排便: 使用開塞露20～40 mL潤滑腸道，其潤滑深度應(yīng)超過直腸[8], 一般為30～40 cm, 以此刺激直腸功能恢復(fù)。在以上操作完畢后繼續(xù)左側(cè)臥位20～30 min, 以保留開塞露充分潤滑腸道。

1.2.6 密切關(guān)注: 及時(shí)與患者進(jìn)行溝通交流，主動(dòng)詢問患者在操作過程中的不適感以調(diào)整手法。操作者動(dòng)作輕柔，根據(jù)患者自身病情及身體條件操作時(shí)選擇合適的操作步驟，注意患者的隱私以及保密工作，盡量使患者在一種輕松的氛圍下接受治療，提高治療依從性。

1.2.7 訓(xùn)練后健康宣教: 根據(jù)患者的文化、進(jìn)食情況、生活方式進(jìn)行健康宣教。指導(dǎo)患者每日飲水量1 500～2 000 mL, 包含水果汁、蔬菜汁，增加膳食纖維，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，禁食刺激性食物，如咖啡、濃茶，避免產(chǎn)氣較多食物，如牛奶、花生[9]; 指導(dǎo)患者建立定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)不玩手機(jī)，不看報(bào)，集中注意力，不人為控制便意，建議患者早餐后進(jìn)行排便。注意保暖，避免受涼，若感到不適要及時(shí)就診。最好坐位排便，病情不允許時(shí)選擇左側(cè)曲髖曲膝臥位，盡量增大恥骨直腸角[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者腸道康復(fù)訓(xùn)練后臨床癥狀改善情況, ① 顯效: 患者臨床癥狀腹脹、腹痛、嘔吐，停止排便排氣消失，腹部平片液氣平面消失，進(jìn)食半流食后無不適; ② 有效: 患者臨床癥狀腹脹、腹痛、嘔吐，停止排便排氣消失，腹部平片液氣平面減少，進(jìn)食全流食后無不適; ③ 無效: 患者臨床腹脹、腹痛、嘔吐，停止排便排氣無明顯緩解，腹部平片液氣平面無變化或者加重[11-12]。疼痛評(píng)分: 使用疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)予患者訓(xùn)練前和腸道康復(fù)訓(xùn)練7 d后評(píng)估，觀察分值變化。身體功能與活動(dòng)參與能力: 使用國際功能分類(ICF)通用組合7個(gè)條目予患者訓(xùn)練前和腸道康復(fù)訓(xùn)練7 d后評(píng)估。評(píng)價(jià)患者的身體功能及活動(dòng)參與功能，分?jǐn)?shù)越低，身體功能及活動(dòng)參與能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析差異性, Pearson相關(guān)性分析分析相關(guān)性,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀改善情況

本組10例不完全性腸梗阻患者經(jīng)1～7 d腸道康復(fù)訓(xùn)練和?？谱o(hù)理后，促進(jìn)了患者排便排氣，改善了臨床癥狀，能夠自行排便排氣，恢復(fù)正常飲食，有效率為90%。

2.2 NRS與ICF評(píng)分

ICF通用組合7個(gè)條目評(píng)分總分干預(yù)后較干預(yù)前降低，患者整體健康功能改善。NRS疼痛評(píng)分干預(yù)后較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。干預(yù)前后, ICF功能改善程度與疼痛緩解程度呈正相關(guān)(n=10,r=0.79,P<0.01)。

表1 干預(yù)前后疼痛數(shù)字評(píng)分與國際功能分類評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

臨床上有多種原因可引起患者不完全性腸梗阻，如長期臥床、高齡、腸道腫瘤、各種外科手術(shù)、外傷等。目前臨床上針對(duì)不完全性腸梗阻有效治療和護(hù)理干預(yù)方法有限，患者恢復(fù)正常腸道功能時(shí)間較長，給患者造成諸多生活困擾，損害患者生活質(zhì)量及活動(dòng)能力。國內(nèi)外ICF評(píng)估量表的應(yīng)用主要集中于康復(fù)護(hù)理醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，通過綜合評(píng)估患者的身體功能和健康狀態(tài)幫助護(hù)理人員制定具有針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者功能康復(fù)，回歸家庭，重返社會(huì)[13]。

腸道康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)主要應(yīng)用于治療臨床常見便秘和大便失禁，多應(yīng)用于因腦卒中導(dǎo)致的便秘，或者腹瀉和脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性腸。本科將該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于不同原因?qū)е碌牟煌耆阅c梗阻的護(hù)理干預(yù)中，主要依據(jù)理論基礎(chǔ)是排便控制生理反射。排便是生理反射，受到環(huán)境影響而形成的一種自然反射運(yùn)動(dòng)。自然排便反射過程分為兩步，第一步為誘發(fā)便意反射，第二步為排便反射，即糞便刺激肛竇后通過3個(gè)傳導(dǎo)路徑，腸壁神經(jīng)節(jié)引起直腸收縮和內(nèi)括約肌放松引導(dǎo)糞便排出; 脊髓引起盆底肌和外括約肌收縮，暫時(shí)阻止糞便排出; 大腦抑制脊髓引起外括約肌放松，糞便排出。臨床上脊髓損傷或腦損傷患者，即3種傳導(dǎo)通道受損時(shí)，發(fā)生排便障礙，那么通過康復(fù)直腸訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中誘發(fā)排便反射。在腹部適當(dāng)位置加壓使糞便壓力達(dá)到閾值刺激腸壁神經(jīng)節(jié)，促進(jìn)感覺反饋傳入和傳出，導(dǎo)致直腸收縮和內(nèi)括約肌放松，糞便下移到達(dá)肛竇從而產(chǎn)生便意; 盆底肌訓(xùn)練過程刺激肛門外括約肌收縮與放松，排出糞便，同時(shí)增強(qiáng)身體耐力促進(jìn)腸道蠕動(dòng); 肛門牽張技術(shù)可以有效地緩解肛門內(nèi)外括約肌的痙攣，同時(shí)擴(kuò)大直腸腔，誘發(fā)腸道反射，促進(jìn)糞團(tuán)排出。通過反復(fù)訓(xùn)練，最終患者可產(chǎn)生規(guī)律性反射性排便的反射性腸[14]。

針對(duì)本研究不完全性腸梗阻患者排便排氣困難情況，根據(jù)腸道康復(fù)訓(xùn)練理論基礎(chǔ)，首次進(jìn)行嘗試性操作。患者經(jīng)此法護(hù)理干預(yù)后均安全有效，均無心血管事件、消化系統(tǒng)等并發(fā)癥發(fā)生，減輕了患者的疼痛，縮短了腸道功能恢復(fù)時(shí)間，提高生活質(zhì)量及功能活動(dòng)能力。目前該項(xiàng)操作技術(shù)應(yīng)用于不完全性腸梗阻患者例數(shù)尚少，患者年齡相對(duì)集中，尚未涉及年齡較輕或者高齡患者，在以后的臨床研究需要進(jìn)一步關(guān)注。