普羅帕酮聯(lián)合美托洛爾治療小兒心律失常的有效性評價

韋永兵

（福建省龍巖市中醫(yī)院，福建龍巖364000）

小兒心律失常多由折返機制引起，極少數(shù)為平行心律及自律性增高[1]。小兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、植物神經(jīng)及生理功能等尚未完善成熟，因此極易發(fā)生心律失常，若治療不及時可誘導(dǎo)心力衰竭等，嚴(yán)重威脅小兒健康發(fā)育與成長。流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，1%-2%的學(xué)齡兒童出現(xiàn)過早搏現(xiàn)象，因此明確病因盡早治療成為兒科嚴(yán)重的重點。普羅帕酮為臨床常用的廣譜高效膜抑制性抗心律失常藥，然而藥物不可避免的會引起一定的心臟不良反應(yīng)，因此臨床不建議大劑量使用。美托洛爾為有心臟選擇性的β1受體阻滯劑，能夠減慢心率、抑制心收縮力，為探討兩種藥物聯(lián)合治療小兒心律失常的有效性，筆者選取58例小兒心律失常患兒分組研究，結(jié)果證實兩種藥物聯(lián)合治療方案安全有效，現(xiàn)將具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自2016年2月至2018年收治的58例心律失?；純哼M行前瞻性對照分析，均經(jīng)24h心電圖診斷、心臟B超確診，符合《小兒心律失常診療學(xué)》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）低血鉀、洋地黃中毒、發(fā)熱等因素引起的心律失?；颊?；（2）情緒激動、精神疾病者；（3）重要臟器如肝、腎、肺等功能障礙者；（4）患兒或家屬不愿參與研究者；（5）治療依從性差、樣本脫落者。按照抓鬮法將患兒隨機分為觀察組（n=29）與參考組（n=29）。觀察組：男 16例，女13例，年齡 1-14歲，平均（7.65±2.02）歲；病因：中毒性心肌炎5例，病毒性心肌炎7例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病5例，擴張性心肌炎4例，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎4例，其他4例。參考組：男14例，女15例，年齡1-14歲，平均（7.71±1.99）歲；病因：中毒性心肌炎 6例，病毒性心肌炎6例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病6例，擴張性心肌炎4例，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎4例，其他3例。研究流程符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，組間資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均接受普羅帕酮（生產(chǎn)公司：北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H11021067）治療，初始劑量2mg/（kg·次），1次/d，之后根據(jù)患兒癥狀改善情況及不良反應(yīng)表現(xiàn)調(diào)整劑量，直至增加至3mg/（kg·次），2次/d，維持該劑量，連續(xù)治療60d為一個療程。

觀察組加用美托洛爾[生產(chǎn)公司：阿斯利康制藥有限公司(國產(chǎn))；國藥準(zhǔn)字：H32025391]治療，初始劑量為0.5mg/（kg·次），1次/d，之后逐漸增加劑量至1mg/（kg·次），2次/d。連續(xù)治療60d為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組治療期間短陣室速、室性早搏、短陣房速及房性早搏等發(fā)生情況；（2）治療前、后分別以24h心電圖監(jiān)測，測量R-R期間、QT間期，測量出最小QT間期與最大QT間期，最大QT間期與最小QT間期之差即為QT離散度（QTd）；治療前、后抽取靜脈血5ml，常規(guī)離心后提取血漿，ELISA法測定NT-proBNP水平。

1.4 療效判定

依照24h心電圖、臨床癥狀變化情況評價治療效果。顯效：治療后心悸、頭昏、胸悶等癥狀基本消失，24h動態(tài)心電圖檢查可見前期收縮次數(shù)至少減少90%；有效：治療后上述癥狀部分緩解，24h動態(tài)心電圖可見前期收縮次數(shù)減少50%-89%；無效：治療后上述癥狀無改善，24h動態(tài)心電圖顯示前期收縮次數(shù)減少不足50%。治療總有效為顯效、有效總和[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率為93.10%，顯著高于參考組治療總有效率（68.97%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組心律失常事件發(fā)生情況比較

觀察組短陣室速、室性早搏、短陣房速及房性早搏等心律失常發(fā)等發(fā)作次數(shù)顯著少于參考組（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組QTd變化情況比較

治療前，兩組QTd水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療預(yù)后，兩組QTd水平均出現(xiàn)明顯下降，觀察組下降程度顯著大于參考組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后NT-proBNP水平比較

治療前，兩組患者NT-proBNP水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組 NT-proBNP 水平均明顯下降，觀察組下降程度明顯大于參考組（P＜0.05）。見表 4。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組均未見不良反應(yīng)（P＞0.05）。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

表2 兩組心律失常事件發(fā)生情況比較（±s）

表2 兩組心律失常事件發(fā)生情況比較（±s）

組別觀察組（n=2 9）參考組（n=2 9）χ 2值P值短陣室速1.4 4±0.3 7 3.2 0±0.4 9 1 5.4 3 6 0.0 0 0室性早搏4 6 3.2 8±2 9.9 9 6 1 0.4 7±5 0.2 8 1 3.5 3 9 0.0 0 0短陣房速1.8 2±0.6 8 2.8 6±0.5 9 6.2 2 1 0.0 0 0房性早搏5 2 2.1 8±2 6.9 3 6 1 3.8 9±3 0.5 5 1 2.1 2 7 0.0 0 0

表3 兩組QTd變化情況比較（±s）

表3 兩組QTd變化情況比較（±s）

組別觀察組（n=2 9）參考組（n=2 9）t值P值治療前7 5.1 9±1 2.3 6 7 5.0 8±1 2.5 1 0.0 3 4 0.4 8 7治療后6 2.5 2±1 1.4 0 6 9.8 9±1 0.5 6 2.5 5 4 0.0 0 7 t值4.0 5 8 1.7 0 7 P值0.0 0 0 0.0 4 7

表4 兩組治療前后NT-proBNP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后NT-proBNP水平比較（±s）

組別觀察組（n=2 9）參考組（n=2 9）t值P值治療前2 0 5 6.4 0±4 5 5.1 9 2 0 5 8.3 7±4 6 5.2 8 0.0 1 6 0.4 9 4治療后1 0 3 1.0 1±2 8 2.5 8 1 7 3 3.2 9±3 9 6.7 1 8.1 2 7 0.0 0 0 t值1 0.3 0 6 2.8 6 3 P值0.0 0 0 0.0 0 3

3 討論

心律失常為臨床常見疾病，包括心臟沖動形成和傳導(dǎo)失常，部分患兒隨著年齡增長，病情可自愈，部分患兒可出現(xiàn)血液動力學(xué)改變，引起心源性休克、心力衰竭、猝死和腦缺氧昏厥等，因此明確病因、發(fā)病機制并配合積極的護理干預(yù)尤為重要。

普羅帕酮為臨床常用Ic類抗心律失常藥物，具有負(fù)性肌力作用、弱β-受體阻滯劑和Ca2+通道阻滯劑作用。其電生理效應(yīng)為抑制快鈉離子內(nèi)流，減慢收縮除極速度，減緩傳導(dǎo)速度，輕度延長動作電位間期及有效不應(yīng)期，因此在房性心律失常的治療中效果顯著。此外，藥物具有輕度或中度抑制心肌收縮力的功效，具體抑制效果與使用劑量相關(guān)。然而近年來隨著臨床用藥的增加，關(guān)于藥物引起的竇房或房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩等心臟不良事件報道時有發(fā)生，而較為嚴(yán)重的個案報道不斷增加，因此在小兒心律失常治療中具體劑量、使用時長等尚不確定[4]。美托洛爾為2A類即無部分激動活性的β1-受體阻斷藥(心臟選擇性β-受體阻斷藥)，藥物可對β1-受體選擇性阻斷，無膜穩(wěn)定作用、PAA，藥物主要通過抑制房室傳導(dǎo)，改善電不穩(wěn)定性、心肌缺血來達到治療心律失常的效果。研究發(fā)現(xiàn)藥物在降低運動試驗時，升高的心率、血壓等作用于阿替洛爾相似，同時對支氣管平滑肌及血管收縮作用較小，因此對呼吸道影響較小。本次研究結(jié)果顯示觀察組治療總有效率明顯大于參考組，心律失常事件發(fā)生率明顯低于參考組（P<0.05），證實普羅帕酮聯(lián)合美托洛爾治療效果確切。

心力衰竭時，心肌功能障礙，出現(xiàn)局部心肌缺氧缺血，導(dǎo)致局部心肌細(xì)胞內(nèi)代謝紊亂且伴有不穩(wěn)定的心電活動，進而引起各類不良心血管時間的發(fā)生。有報道提出，在心肌梗死或缺血區(qū)存在最大QT間期，而非心肌梗死及缺血區(qū)則存在最小QT間期，這種極端的區(qū)域性差異能夠觸發(fā)折返或激動，為心源性猝死、嚴(yán)重心律失常的重要原因[5]，因此本次研究將QTd作為一項重要的監(jiān)測指標(biāo)，該數(shù)值越大則室性心律失常的發(fā)生率越高，病情越嚴(yán)重，本次研究中，24h心電圖顯示治療后觀察組QTd明顯小于參考組（P<0.05），表明聯(lián)合治療在改善病情方面顯著優(yōu)于美托洛爾單獨治療。BNP前提在酶水解作用下生成NT-proBNP，該指標(biāo)具有半衰期長、個體差異小、穩(wěn)定性高等優(yōu)勢，因此成為臨床診斷心律失常的主要指標(biāo)之一。黃穎等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)，心律失常嚴(yán)重者尤其是合并心力衰竭者，其血漿BNP水平明顯升高，并認(rèn)為這與室性心律失常作用下血流動力學(xué)異常，心臟負(fù)荷增加有關(guān)。研究顯示，治療后觀察組NT-proBNP水平明顯低于參考組（P<0.05），表明聯(lián)合治療具有較強的抗心律失常作用，在糾正已改變的心肌傳導(dǎo)性、興奮性及自律性方面作用顯著。治療期間兩組均未見不良反應(yīng)，分析與本次研究納入樣本量較小有關(guān)。

總之，普羅帕酮聯(lián)合美托洛爾治療小兒心律失常效果確切，安全性高，具有顯著的臨床應(yīng)用價值。