內(nèi)外合治法治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察

趙 丹 李 春 肖 寧 易 亮 陳 姝 李 潔 楊志旭

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

重癥急性胰腺炎屬于急腹癥范疇，病因病機(jī)尚未被完全闡明，以腹痛、腹脹、惡心嘔吐為主要表現(xiàn)，并伴有全身炎癥反應(yīng)，臨床以保守治療為主，無(wú)效者考慮手術(shù)治療［1-3］。重癥急性胰腺炎屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”范疇，瘀貫穿于發(fā)病過(guò)程的始終［4］，可參照其辨證論治。本觀察采用內(nèi)外合治法治療重癥急性胰腺炎取得了較滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《急性胰腺炎診治指南（2014）》［5］確定重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照；依據(jù)《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》［6］確定瘀毒互結(jié)證腹痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥急性胰腺炎、瘀毒互結(jié)證腹痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)适ПＪ刂委煏r(shí)機(jī)，需急診手術(shù)治療者；對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；合并心、腦、腎等器官嚴(yán)重疾病及精神障礙性疾病者；妊娠或哺乳期女性；正在加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2015年10月至2017年10月期間就診于本院重癥醫(yī)學(xué)科的重癥急性胰腺炎患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與治療組各35例。對(duì)照組男性24例，女性11例；年齡22～57歲，平均（37.59±9.83）歲；病程 1～10 h，平均（4.37±1.41） h。 治療組男性 26例，女性 9例；年齡 19～55歲，平均（39.20±7.79）歲；病程 1～9 h，平均（4.54±1.60） h。 兩組性別、年齡、病程等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用吸氧、禁食、胃腸減壓、奧美拉唑抑制胃酸分泌、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌等內(nèi)科常規(guī)治療［5］。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用內(nèi)外合治法治療。內(nèi)服通腑活血湯：大黃12 g（后下），枳實(shí)15 g，厚樸 12 g，木香 9 g，牡丹皮 12 g，當(dāng)歸 12 g，桃仁 10 g，紅花10 g，延胡索15 g，柴胡15 g，黃芩12 g。每日1劑，水濃煎至200 mL，早晚分服。外敷芒硝：首先將500 g芒硝粉放入雙層布袋中，然后均勻鋪開(kāi)敷于全腹，最后以腹帶固定，每12小時(shí)更換1次。兩組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床療效；觀察兩組治療前后白細(xì)胞（WBC）、白介素-6（IL-6）、血淀粉酶（AMS）、胰脂肪酶（PL）水平；腹痛、腹脹消失時(shí)間及排氣、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］確定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：癥狀、陽(yáng)性體征消失，血淀粉酶及胰腺影像學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：癥狀、陽(yáng)性體征明顯減輕，血淀粉酶及胰腺影像學(xué)指標(biāo)明顯改善。有效：癥狀、陽(yáng)性體征減輕，血淀粉酶及胰腺影像學(xué)指標(biāo)有所改善。無(wú)效：癥狀、陽(yáng)性體征未見(jiàn)減輕，血淀粉酶及胰腺影像學(xué)指標(biāo)無(wú)改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后WBC、IL-6、AMS及PL水平比較見(jiàn)表2。兩組治療后WBC、IL-6、血淀粉酶、胰脂肪酶較治療前均顯著降低（P＜0.05）；兩組比較，治療組改善更為顯著（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后WBC、IL-6、AMS及PL水平比較（x±s）

2.3 兩組腹痛、腹脹消失時(shí)間及排氣、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較 見(jiàn)表3。治療組腹痛、腹脹消失時(shí)間及排氣、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組腹痛、腹脹消失時(shí)間及排氣、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較（h，x±s）

3 討 論

重癥急性胰腺炎病因常見(jiàn)于暴飲暴食、大量飲酒及膽道疾病等，發(fā)病機(jī)制存在胰腺自身消化學(xué)說(shuō)、級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)學(xué)說(shuō)、二次打擊學(xué)說(shuō)、微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)等多種假說(shuō)［8-9］。針對(duì)重癥急性胰腺炎的治療，早期宜內(nèi)科保守治療，否則過(guò)早手術(shù)干預(yù)，不但不能徹底清除壞死組織，反而會(huì)加劇循環(huán)代謝紊亂，不利于疾病的康復(fù)［10］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為重癥急性胰腺炎屬于“腹痛”范疇，病因可見(jiàn)于飲食不節(jié)、膽石阻滯、素體肥胖、情志刺激、外感六淫等，病位在脾，與肝、膽、胃密切相關(guān)，基本病機(jī)為“腑氣不通，不通則痛”，關(guān)鍵病機(jī)為瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，治宜通腑泄熱，活血解毒。謝晶日認(rèn)為“瘀”貫穿于急性胰腺炎的始終［11］。許靜亞等認(rèn)為急性胰腺炎與瘀毒密切相關(guān)［12］。本研究采用內(nèi)外合治法進(jìn)行干預(yù)，取得了較好的臨床療效。內(nèi)服通腑活血湯，方中大黃峻下熱結(jié)，配伍枳實(shí)以通腑泄熱，行氣消脾。輔以厚樸、木香降氣之功以增強(qiáng)大黃、枳實(shí)通腑泄熱之力。柴胡疏肝理氣，配合黃芩以清熱解毒，暢達(dá)樞機(jī)。桃仁、紅花功善活血化瘀，配以牡丹皮增強(qiáng)活血化瘀之功，兼能清熱涼血。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，延胡索活血止痛。外敷芒硝具有清熱解毒，消腫散結(jié)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃能夠抑制細(xì)菌移位，減少內(nèi)毒素吸收入血，保護(hù)腸黏膜屏障，抑制胰蛋白酶及 IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、一氧化氮（NO）等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，改善微循環(huán)，減輕胰腺損傷［13-14］。黃芩具有廣譜抗菌作用，可通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化形成及炎癥介質(zhì)釋放發(fā)揮抗炎效果，降低致熱因子水平發(fā)揮清熱鎮(zhèn)痛作用［15］。桃仁能夠抗血小板聚集，改善微循環(huán)，同時(shí)可抑制炎癥介導(dǎo)的血管通透性亢進(jìn)，發(fā)揮抗炎及鎮(zhèn)痛作用［16］。延胡索具有鎮(zhèn)痛抗炎、抑制胃酸分泌、改善微循環(huán)及抑菌作用［17］。芒硝外敷具有抗炎鎮(zhèn)痛，促進(jìn)腹腔滲出液吸收，刺激胃腸蠕動(dòng)，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)消化功能恢復(fù)等作用［18］。內(nèi)外合治相互配伍，共奏通腑泄熱、活血解毒之功，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛，改善微循環(huán)，減輕胰腺損傷，保護(hù)腸黏膜屏障等作用。

綜上所述，內(nèi)外合治法（內(nèi)服通腑活血湯，外敷芒硝）治療重癥急性胰腺炎，能夠降低WBC、IL-6、AMS、LP水平，減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)、腹痛、腹脹等臨床癥狀及胰腺損傷，促進(jìn)排氣、腸鳴音等腸道功能恢復(fù)，提高臨床療效。