慢性阻塞性肺疾病急性加重期中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)的相關(guān)性研究

鄒 鵬 蔡海榮 袁 康 賴 昕 陳偉云 江榮斌李家春 簡小云 梁炳輝 詹偉杰 王敬民

（1.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是指氣流受限為特征，病情呈進(jìn)行性進(jìn)展的一組炎癥性疾病［1］。COPD患者發(fā)生慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （AECOPD）約0.5～3.5次/年，AECOPD是死亡的主要原因。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國COPD患者患病率約8.2%［2］。COPD占全球死因的第4位，預(yù)計(jì)2020年升至第3位，同時(shí)COPD占我國死因的第3位，約11%［3］。臨床表現(xiàn)主要為氣促、咳嗽、痰量增加、黃色黏痰、喘息、失眠、發(fā)熱等［4］。AECOPD嚴(yán)重影響患者的生活和工作，給家庭和社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。AECOPD歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”等范疇，中醫(yī)藥治療AECOPD可以改善癥狀，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從微觀角度出發(fā)，具有量化、標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)宏觀調(diào)控，具有整體調(diào)節(jié)等優(yōu)勢，隨著中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如何整合兩種醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)勢，提高AECOPD的生命質(zhì)量，已經(jīng)成為目前的熱點(diǎn)［6-7］。把客觀指標(biāo)納入辨證論治的體系中來，探索辨證的微觀基礎(chǔ)，可以更好發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。目前關(guān)于AECOPD中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)的相關(guān)性研究較少，因此，本研究擬對320例AECOPD患者進(jìn)行中醫(yī)證型判斷，并分析證型與降鈣素原（PCT）、血?dú)猓垩醴謮海≒O2）、二氧化碳分壓（PCO2）］、超敏 C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、肺功能［1 秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）、第 1 秒用力呼氣量（FEV1pred）］、血常規(guī)［血小板（PLT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）］、白蛋白（ALB）、纖維蛋白原（Fib）的相關(guān)性，為AECOPD的辨證論治提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病組制定的 《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［8］中關(guān)于AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分》［9］、《中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］和《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》［11］擬定，分為痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺和肺腎兩虛4個(gè)證型。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合AECOPD中醫(yī)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞80歲或＜18歲；合并嚴(yán)重心肺功能不全、心腦血管疾病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)能夠疾病等影響證型判斷者；COPD穩(wěn)定期；合并慢性腫瘤者；精神障礙者；病歷資料不完全或丟失者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2017年10月佛山市中醫(yī)院呼吸科住院部和門診部收治的AECOPD患者320例，所有患者均經(jīng)肺功能檢查確診。痰熱壅肺證124例，男性91例，女性33例；年齡49～85歲，平均（68.35±29.68）歲。 肺腎兩虛證 86例，男性 58例，女性28 例；年齡 51～81 歲，平均（67.85±21.14）歲。 痰濁阻肺證60例，男性43例，女性17例；年齡49～76歲，平均（66.98±23.84）歲。 痰瘀阻肺證 50例，男性 36例，女性14 例；年齡 51～82 歲，平均（67.34±25.64）歲。 各證型在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 研究方法 1）設(shè)立調(diào)查問卷表。建立調(diào)查問卷表，包括（1）一般資料：姓名、性別、年齡、出生地、生活習(xí)慣、住院號、出生日期、發(fā)病日期等一般資料。（2）臨床癥狀和體征：咳嗽、氣促、痰量、喘息、胸悶、心慌、雙肺哮鳴音和（或）啰音等。（3）輔助檢查結(jié)果：肺功能檢查、胸部CT或胸片、血?dú)?、降鈣素原、血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白等。（4）中醫(yī)四診資料：咳嗽、喘息、聲音、倦怠、乏力、痰色、二便、睡眠、納、口干、舌脈等。上述指標(biāo)在患者入院24 h內(nèi)采集。2）中醫(yī)證型判定。收集中醫(yī)四診資料后，由2名具有中醫(yī)肺病學(xué)?？票尘暗母敝魅渭耙陨现嗅t(yī)師進(jìn)行中醫(yī)證型判定，兩者結(jié)論一致者入選，不一致者經(jīng)過討論確定一致的證型后入選，或仍不一致則予以剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 證型分布情況 本研究共納入320例AECOPD患者，以痰熱壅肺證124例（38.75%）最常見，隨之為肺腎兩虛證86例（26.88%）、痰濁阻肺證60例（18.75%）和痰瘀阻肺證50例（15.62%），組間經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 各證型病程比較 見表1。各證型病程從短到長排序依次為痰濁阻肺證、痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證、肺腎兩虛證，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；痰瘀阻肺證和肺腎兩虛證的病程明顯長于其余兩證，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 各證型病程比較（年，x±s）

2.3 各證型FEV1/FVC（%）、FEV1Pred比較 見表2。痰瘀阻肺證和肺腎兩虛證的FEV1/FVC（%）、FEV1 Pred明顯低于痰濁阻肺證和痰熱壅肺證，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表 2 各證型 FEV1/FVC（%）、FEV1Pred 比較（x±s）

2.4 各證型PO2、PCO2比較 見表3。痰瘀阻肺證和肺腎兩虛證的PO2明顯低于痰濁阻肺證和痰熱壅肺證，而PCO2明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表 3 各證型 PO2、PCO2比較（mmHg，x±s）

2.5 各證型PCT、hs-CRP、WBC比較 見表4。痰熱壅肺證的PCT、hs-CRP、WBC明顯高于痰濁阻肺證、痰瘀阻肺證和肺腎兩虛證，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表 4 各證型 PCT、hs-CRP、WBC 比較（x±s）

2.6 各證型PLT、Fib、Hb、ALB比較 見表5。 痰瘀阻肺證PLT、Fib明顯高于其他3證，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；肺腎兩虛證Hb、ALB明顯低于其他3證，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表 5 各證型 PLT、Fib、Hb、ALB 比較（x±s）

3 討 論

中醫(yī)學(xué)無COPD之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”“咳嗽”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之病，急性發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主，本虛主要在肺、腎氣虛，與脾相關(guān)，標(biāo)實(shí)以痰濁、熱毒、瘀血為主［11］。 清代《臨證指南醫(yī)案·喘》云“在肺為實(shí)，在腎為虛”。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AECOPD的病程從高到低依次為肺腎兩虛證、痰瘀阻肺證、痰熱壅肺證和痰濁阻肺證，從中可以看出痰濁阻肺證→痰熱壅肺證→痰瘀阻肺證→肺腎兩虛證是疾病發(fā)生發(fā)展的進(jìn)程。與陳凱佳等研究結(jié)果一致［12］。肺主通調(diào)水道，為水上之源。脾主運(yùn)化水濕。腎主一身水液代謝調(diào)節(jié)。肺主氣，外合皮毛，開竅于鼻。疾病初期，邪氣從鼻孔、肌表而入，首先犯肺，肺氣郁閉，失于宣降，發(fā)為喘促，久則肺氣虛，水濕運(yùn)化失常，聚為痰飲。脾為肺之母，子盜母氣，肺病及脾，致脾氣虧虛，不能運(yùn)化水濕，濕聚為痰，上貯于肺，正如“肺為貯痰之器，脾為生痰之器”。肺脾虧虛不甚，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，正氣尚可攻伐，故成痰濁阻肺證。病情進(jìn)一步進(jìn)展，正氣逐漸虧虛，不能祛痰外出，郁而化熱，或外感邪熱，兩熱相合，邪熱與痰濁膠結(jié)，而成痰熱壅肺證。肺脾兩臟氣虛益甚，氣為血之帥，氣虛不能行血，血行緩慢，瘀滯經(jīng)脈而成瘀血，或痰熱膠結(jié)組織經(jīng)脈，阻滯氣機(jī)，致血流運(yùn)行不暢而成瘀血，痰瘀膠結(jié)阻滯，而成痰瘀阻肺證。肺氣虛，母病及子，累及于腎致腎氣、腎陽虧虛，腎氣、腎陽為一身之主，五臟六腑營養(yǎng)和發(fā)生生命活動的根源，腎虛不能溫煦肺、脾，致肺脾更虛，加重痰濁、瘀血、邪熱，正虛導(dǎo)致標(biāo)實(shí)更甚，致病程纏綿反復(fù)難愈［13］。

肺功能和血?dú)馀袛郃ECOPD的病情具有重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀阻肺證和肺腎兩虛證的FEV1/FVC（%）、FEV1Pred、PO2明顯低于痰濁阻肺證和痰熱壅肺證，而PCO2明顯升高于痰濁阻肺證和痰熱壅肺證，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。COPD的特征是存在明顯的不可逆性的氣流，呈進(jìn)行性進(jìn)展的過程。由于吸煙、大氣污染等因素誘發(fā)，致氣道重塑、慢性支氣管炎等，造成細(xì)支氣管堵塞或狹窄引起通氣障礙。肺主宣發(fā)束降，主呼吸。疾病初期，邪氣入侵于肺，肺失宣降，不能通調(diào)水道，津液失于輸布，聚濕化譚，痰濁阻滯氣道，肺氣虧虛累及于脾，脾不運(yùn)化，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，痰濁郁而化熱，或邪熱入侵，痰濁與邪熱阻滯肺絡(luò)，此時(shí)堵塞尚不甚，故通氣功能輕度下降。隨著疾病進(jìn)展，肺、脾虧虛累及與腎，腎氣、腎陽虧虛，陽虛寒凝，血流瘀滯而成瘀血，或氣虛不能行血，致瘀血阻滯經(jīng)脈，痰濁與瘀血膠結(jié)，阻滯肺絡(luò)，正氣虧虛，不能祛邪外出，氣道堵塞較甚，故通氣功能重度下降。因此表現(xiàn)為隨著病程進(jìn)展，F(xiàn)EV1/FVC（%）、FEV1Pred、PO2逐漸下降，PCO2逐漸升高。

PCT、hs-CRP、WBC是判斷 AECOPD炎癥程度的重要指標(biāo)［14］，AECOPD炎癥是微生物感染引起的免疫性反應(yīng)，于中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AECOPD外感邪熱的病因認(rèn)識相符合。本研究發(fā)現(xiàn)，痰熱壅肺證的PCT、hs-CRP、WBC明顯高于痰濁阻肺證、痰瘀阻肺證和肺腎兩虛證。疾病長期，痰濁壅塞肺絡(luò)，此時(shí)炎癥反應(yīng)較輕，故PCT、hs-CRP、WBC輕度升高。隨著疾病進(jìn)展，痰濁化熱，或邪熱犯肺，正邪斗爭劇烈，炎癥反應(yīng)劇烈，故痰熱壅肺證PCT、hs-CRP、WBC急劇升高。疾病后期，正邪相爭，邪熱可被正氣祛邪而出，炎癥反應(yīng)減輕，故見痰瘀阻肺證和肺腎兩虛證PCT、hs-CRP、WBC減輕。

PLT、Fib是評價(jià)血流動力學(xué)的重要指標(biāo)，與血流減緩、血流瘀滯呈正比，水平越高，提示血流瘀滯越嚴(yán)重［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀阻肺證 PLT、Fib明顯高于其他3證。初期，痰濁和痰熱阻滯肺絡(luò)、經(jīng)脈，但是阻滯不甚，血脈尚可通暢，血液黏稠度輕度升高，故PLT、Fib升高不甚。隨著疾病進(jìn)展，痰濁化瘀，氣虛不能行血，血瘀阻止經(jīng)脈，血脈重度堵塞，故PLT、Fib明顯升高。Hb、ALB是評價(jià)營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)［16］，AECOPD 患者隨著病程進(jìn)展，從肺虛累及脾虛逐漸發(fā)展為腎氣、腎陽虧虛，腎為五臟六腑之營養(yǎng)來源，為先天之本，腎虛不能溫煦脾土，脾虛不能運(yùn)化水谷津液，故先天和后天虧虛，生化乏源，故Hb、ALB明顯降低。

綜上所述，AECOPD與血?dú)?、肺功能、炎癥指標(biāo)、血常規(guī)等具有一定的相關(guān)性，對AECOPD中醫(yī)證型判定具有一定的意義。