靶點射頻熱凝術(shù)聯(lián)合內(nèi)熱式針灸治療混合型腰腿痛的臨床觀察*

郭 爽 王 剛 楊 坤 梅求安 林曉波 蘇道靜 瞿億明 黃鈺瀅 劉 寬

（湖北省十堰市太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000）

混合型腰腿痛［1］是指兼有腰椎管內(nèi)外損害，表現(xiàn)為既有椎間盤的損傷、破裂、突出或退變病變刺激壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)神經(jīng)根的無菌性炎性反應(yīng)的椎管內(nèi)病變，同時兼有椎管外軟組織損害特點，這種情況在腰椎間盤突出癥中有較高的發(fā)生率［2］。目前微創(chuàng)介入治療正成為治療椎間盤突出的重要手段與趨勢，如椎間盤內(nèi)臭氧融合術(shù)、膠原酶融核術(shù)、椎間盤孔鏡、等離子射頻、靶點射頻等［3］，其中，射頻熱凝術(shù)具有對人體損傷小、術(shù)后康復(fù)時間相對較短、安全性高等優(yōu)點。同時內(nèi)熱式針灸具有溫度準(zhǔn)確、穩(wěn)定、安全、針身溫度分布均勻的優(yōu)點，目前已廣泛運用于臨床治療頸肩、腰、膝等部位慢性軟組織損傷［4］。由于混合性腰腿痛的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，單一椎管內(nèi)或椎管外的治療方法均有其局限性，為了獲得更好的療效，本研究通過采用靶點射頻熱凝術(shù)聯(lián)合內(nèi)熱式針灸治療混合型腰腿痛，觀察臨床治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)［1，5］：腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分部區(qū)域的疼痛；神經(jīng)根張力實驗為陽性；影像學(xué)檢查包括X線片、CT、MRI或特殊造影征象與臨床表現(xiàn)一致；體檢出現(xiàn)腰脊柱“三種實驗”檢查的共同陽性體征伴有腰臀部規(guī)律的壓痛點；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他影響療效評價的疾病如下肢血管性疾病、有癥狀的骨性關(guān)節(jié)炎、糖尿病性神經(jīng)痛等；出現(xiàn)肌力進行性減退、膀胱功能障礙，鞍區(qū)麻木等具有開放性手術(shù)指針患者；影像學(xué)提示椎間盤纖維環(huán)有鈣化；腰椎管狹窄；黃韌帶肥厚；腰椎滑脫；椎間隙低于正常椎間隙的70%。

1.2 臨床資料 選取本院2016年8月至2017年6月混合型腰腿痛患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為靶點射頻熱凝組（對照組）、靶點射頻聯(lián)合內(nèi)熱式針灸組（觀察組）各40例。觀察組男性27例，女性13例；年齡26～66 歲，平均（44.90±11.23）歲；病程 2～25 個月，平均（12.9±9.95）個月；腰 4～5 椎間盤 12 例，腰 5～骶 1 椎間盤 28 例；術(shù)前 JOA 評分 6～24分，平均（13.28±3.87）分。對照組男性25例，女性15例；年齡29～65歲，平均（46.40±9.95）歲；病程 3～29 個月，平均（13.14±7.01）個月；腰4～5椎間盤17例，腰5～骶1椎間盤23例；術(shù)前JOA 評分 6～25 分，平均（14.14±5.09）分。 兩組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 完善術(shù)前血液分析、尿液分析、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，簽署治療同意書。對照組治療方法如下，1）術(shù)前根據(jù)患者癥狀、體征、影像學(xué)檢查及椎板間隙高度，確定責(zé)任椎間盤、靶點的位置、穿刺途徑；術(shù)前30 min口服泰勒寧330 mg或肌注曲馬多0.1 g鎮(zhèn)痛治療。2）患者入介入手術(shù)室，行持續(xù)心電監(jiān)護，給予低流量氧氣吸入，建立靜脈通道，俯臥于介入治療床上，腰部墊枕，暴露腰背部，將彌散電極固定于進針側(cè)臀部。3）進針入路［6］調(diào)整C型臂X線儀正位片使病變椎間隙上位椎體前后重疊呈線狀，用克氏針標(biāo)記。L4～5椎間隙：安全三角入路，調(diào)整C型臂至顯示接受治療椎間隙的下位椎骨關(guān)節(jié)突的前緣位于同位椎體的前后連線的1/3處，用克氏針標(biāo)記，兩者的交點即為體表穿刺點。L5～S1椎間隙：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)入路，調(diào)整C臂斜位片顯示一個由L5下終板S1上關(guān)節(jié)突和髂棘緣共同圍成的小倒三角形區(qū)域，此區(qū)域即為穿刺點。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路：腰椎正位片顯示棘突間隙，患側(cè)旁開1 cm即為穿刺點。4）穿刺。常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)單，沿穿刺路徑皮膚、皮下及淺層肌肉注射5 mL 2%利多卡因進行局部浸潤麻醉。選用 22 G/97 mm/0.71 mm/0.2 mm/5 mm （針號/長度/外徑/內(nèi)徑/工作端）的射頻針導(dǎo)管經(jīng)穿刺點垂直進針，透皮后，運用球管進針法，調(diào)整穿刺針至在正側(cè)位上的位置及穿刺深度與術(shù)前的設(shè)計靶點正側(cè)位置相同。穿刺過程中詢問患者是否出現(xiàn)腰部或下肢麻痛，若出現(xiàn)，及時調(diào)整穿刺方向。5）射頻治療。穿刺成功后，拔除導(dǎo)管針內(nèi)芯，插入射頻電極針，接好導(dǎo)線，按射頻儀的操作規(guī)程開機操作，進行電阻抗監(jiān)測，顯示測試電阻在200～300 Ω 之間；用 0.8～1.5 V，100 Hz高頻電流刺激，患者無腰部及下肢不適，用1.0～1.5 V，2 Hz電流刺激，無肌肉跳動及劇烈疼痛現(xiàn)象，依次從70℃、80℃、90℃逐漸升溫，測試患者是否能夠耐受，隨后使用70°（60 s）、75°（60 s）、80°（60 s）、85°（60 s）、90°（60 s+180 s）行射頻治療。6）術(shù)后處理：術(shù)后囑患者絕對臥床24 h，小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路者去枕平臥6 h，常規(guī)使用神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇脫水、氯諾昔康止痛治療。觀察組靶點聯(lián)合內(nèi)熱式針灸治療方法：射頻治療同對照組，內(nèi)熱式針灸治療如下［7］。 （1）體位?；颊呷胛?chuàng)治療室，囑患者俯臥于治療床行持續(xù)心電監(jiān)護，予低流量氧氣吸入，建立靜脈通道，暴露腰臀部。（2）標(biāo)記及麻醉。于患者腰臀部棘突及棘旁、橫突、髂嵴邊緣、骶骨背面、臀中肌、臀大肌、梨狀肌、闊筋膜張肌、股方肌肌肉及肌筋膜附著點等區(qū)域?qū)ふ覊和疵黠@的區(qū)域并用記號筆依次標(biāo)記；肌注咪達(dá)唑侖5 mg，5 mL行鎮(zhèn)靜治療約15 min，患者開始嗜睡時，靜脈滴注藥物哌替啶針0.75～0.1 g，1.5～2.0 mL行鎮(zhèn)痛處理后，監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度、呼吸等生命體征穩(wěn)定、正常。（3）進針。常規(guī)消毒鋪巾；術(shù)者戴無菌手套，在上述標(biāo)記區(qū)域進行內(nèi)熱針治療，針尖間距約1～2 cm，每針盡量抵達(dá)骨面。（4）針刺操作完畢，將內(nèi)熱針與K型內(nèi)熱式針灸治療儀端口接入，控制溫度在42℃左右，隨后緩慢靜滴納洛酮2 mg促醒，留針加熱20 min，以患者能耐受為度，以免局部燙傷。（5）出針。治療時間結(jié)束后，內(nèi)熱針與K型內(nèi)熱式針灸治療儀端口分離，將拔出內(nèi)熱針，以無菌棉紗塊壓迫針孔片刻，待血止后予以碘伏紗布塊消毒，并行局部冰敷10～15 min。囑患者臥床休息30 min，觀察雙下肢運動、感覺功能良好，各項生命體征穩(wěn)定，無特殊不適反應(yīng)，送回病房休息。（6）術(shù)后處理。囑患者3 d內(nèi)保持治療部位清潔、衛(wèi)生，防止沾水，配合行脈沖激光、紫外線治療，促進針眼愈合及預(yù)防感染，常規(guī)治療2～3 d。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 全部入組患者通過電話或門診隨訪，采用改良日本骨科協(xié)會下腰痛評定量表（JOA）及Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）進行療效評價，分別記錄術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后3個月、6個月的JOA評分、臨床優(yōu)良率及ODI。JOA評定量表優(yōu)良率=［（治療后評分-治療前評分）/（正常評分-治療前評分）］×100%。其中優(yōu)：≥75%。良：≥50%，＜75%。中：≥25%，＜50%。差：＜25%。ODI評分=實際得分/50（最高得分）×100%，假如有一個問題沒有回答，則記錄方法是：實際得分/45（最高可能得分）×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料滿足正態(tài)分布時以（±s）表示，采用t檢驗；不滿足正態(tài)分布時，采用四分位數(shù)來表示，運用秩和檢驗。對計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后JOA及ODI評分比較 見表1、表2。組內(nèi)比較：兩組術(shù)后2周、3個月、6個月JOA評分及ODI與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3個月及6個月的JOA評分及ODI與術(shù)后2周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后6個月與術(shù)后3個月的JOA評分及ODI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組治療前后JOA評分比較P50（P25～P75）

表2 兩組治療前后ODI評分比較（分，x±s）

2.2 兩組治療各階段臨床療效比較 見表3。觀察組術(shù)后2周、3個月、6個月的JOA評分及ODI與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后2周、3個月、6個月的優(yōu)良率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組治療各階段JOA療效比較（n）

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 本研究行靶點射頻熱凝治療的患者中，出現(xiàn)腦脊液漏患者8例，其中6例采取的小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路，2例為采取安全三角入路，均在1～3 d內(nèi)癥狀基本消失；1例患者出現(xiàn)術(shù)中頭暈、心慌、出冷汗等不適，詢問患者既往有暈針現(xiàn)象，予補液、休息后癥狀緩解；本研究所有患者均未出現(xiàn)椎間隙感染、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、終板損傷、尿潴留等嚴(yán)重并發(fā)癥。行內(nèi)熱式針灸治療的患者中，1例患者出現(xiàn)術(shù)中嘔吐，考慮為靜推哌替啶后的不良反應(yīng)，術(shù)后無明顯不適；術(shù)后均無局部感染、局部血腫形成發(fā)生；同時未出現(xiàn)燙傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。

3 討 論

混合型腰腿痛兼有椎管內(nèi)外病變，椎管內(nèi)由于椎間盤的退變，髓核組織刺激產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)及自身免疫成分，導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)對壓力的高度敏感性。同時，因急性損傷后遺或慢性勞損，使椎管外軟組織出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng)，形成原發(fā)軟組織疼痛區(qū)域而引發(fā)疼痛，體檢壓痛點常見于肌肉在骨膜的附著處、筋膜在某些應(yīng)力或者牽拉力比較密集的部位。其腰脊柱“三種試驗”檢查為鑒別椎管內(nèi)軟組織損害類型的重要依據(jù)。1）胸腹墊枕試驗。如果在胸部墊枕體位上的麻痛在腹部墊枕位時，感覺原有壓痛減輕或消失，為陽性結(jié)果，提示椎管內(nèi)病變；若稍減輕，提示混合型病變，為陽性結(jié)果；若較前加重或無明顯變化，提示椎管外病變。2）腰脊柱側(cè)彎試驗。如果患者向患側(cè)彎曲時，出現(xiàn)腰骶部疼痛加重，及出現(xiàn)下肢、臀部的麻痛；或者向健側(cè)彎曲癥狀減輕，為本試驗陽性結(jié)果，提示椎管內(nèi)病變；當(dāng)向健側(cè)彎曲時出現(xiàn)疼痛，考慮椎管外軟組織因素；此外，向兩側(cè)都引起疼痛癥狀，提示混合型病變。3）脛神經(jīng)彈撥試驗。當(dāng)患者告知出現(xiàn)傳導(dǎo)性的小腿酸痛或麻木或局部壓痛明顯，屬陽性體征，提示考慮椎管內(nèi)病變。符合腰脊柱3種實驗陽性且存在腰臀部規(guī)律壓痛點的病例方納入本研究中。

有研究表明［8］，簡單的對椎間盤組織進行射頻熱凝，并不能起到明顯的效果；而僅針對突出的部分髓核進行射頻治療，成為解決脊髓和神經(jīng)根的刺激的直接而有效的方法［9］。靶點射頻熱凝術(shù)主要是通過射頻針在椎間盤內(nèi)形成高頻電場，在工作端一定范圍內(nèi)發(fā)揮作用。射頻電磁場使射頻針周圍組織產(chǎn)生的局部高溫，使髓核內(nèi)膠原纖維三維結(jié)構(gòu)的共價鍵斷裂，膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的支持作用被破壞，從而使膠原纖維固縮，體積減?。?0］，突出物回縮；高頻的電磁場及它所產(chǎn)生的局部熱量，能夠使射頻針周圍存在的無菌性炎性反應(yīng)得以改善［11］，同時可對因纖維環(huán)破裂后沿裂隙長入纖維環(huán)內(nèi)的神經(jīng)末梢及電極周圍的部分竇椎神經(jīng)末梢進行滅活，局部椎間盤回縮后可阻止神經(jīng)再次長入［12］。其保留了椎間盤的完整性、高度及生理功能；同時射頻電場刺激及熱效應(yīng)還能改善椎管內(nèi)局部血液循環(huán)，減少局部炎癥介質(zhì)以治療椎管內(nèi)軟組織無菌性炎癥反應(yīng)。本研究中對照組患者采用靶點射頻消融術(shù)，術(shù)后3個月隨訪治療優(yōu)良率為72.5%，與張朋、宮衛(wèi)東等［13-14］報道相接近。

內(nèi)熱針內(nèi)側(cè)為絕緣層，最內(nèi)層為熱電偶與發(fā)熱絲，其中熱電偶能感知周圍的溫度，發(fā)熱絲使針身溫度升高，其工作時加熱與溫度測定是分開的。內(nèi)熱針療法以病變軟組織的壓痛點分布規(guī)律為依據(jù)進行密集型針刺，并利用內(nèi)熱針對熱的傳導(dǎo)性將熱量導(dǎo)入組織深部，促進其恢復(fù)。其在臨床治療腰部軟組織損傷取得了優(yōu)良的療效［15］。已有實驗研究表明使用銀質(zhì)針對病變局部行進行治療，可以消除炎癥反應(yīng)，改善局部血液循環(huán)，松解肌肉痙攣［16-17］，進而達(dá)到以松治痛、松則不痛的目的。而內(nèi)熱式針灸實在銀質(zhì)針的基礎(chǔ)上改良而來，具有溫度準(zhǔn)確、穩(wěn)定、安全、針身溫度分布均勻的優(yōu)點。臨床內(nèi)熱針的溫度多控制在42℃，有研究表明溫度對組織的影響：各種熱效應(yīng)的臨界溫度為：正常37℃，體溫不得超過42℃，50℃酶活性減弱、細(xì)胞固定，60℃蛋白質(zhì)和膠原蛋白變性、凝結(jié)，80℃生物組織膜穿透，100 ℃汽化、熱分解，150 ℃碳化，葉剛［18］對大鼠進行試驗得出38～45℃為相對安全溫度，而42～45℃為安全且有效的最佳加熱溫度范圍。本研究中溫度多控制在42℃，如患者不能耐受時需適當(dāng)降低儀器溫度。

本研究中，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可兼顧椎管內(nèi)外病變。既利用靶點射頻熱凝術(shù)減輕突出物對神經(jīng)根的壓迫而降低神經(jīng)根的張力，同時其溫?zé)嶙饔每删徑庾倒軆?nèi)神經(jīng)根及其周圍軟組織的無菌性炎癥的優(yōu)勢；又利用內(nèi)熱式針灸緩解椎管外軟組織炎癥，降低肌張力的特點。結(jié)果提示聯(lián)合組治療2周、3個月、6個月后的JOA評分較單純靶點射頻組明顯改善，且臨床優(yōu)良率有顯著性差異。同時兩組治療6個月時的JOA評分及臨床優(yōu)良率較治療3個月后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩者遠(yuǎn)期療效可，且靶點射頻聯(lián)合內(nèi)熱式針灸組優(yōu)于靶點射頻組。

總之，靶點射頻熱凝術(shù)聯(lián)合內(nèi)熱式針灸治療混合型腰腿痛，是兼顧椎管內(nèi)外病變的一種安全有效的治療方法，值得在臨床工作中引起重視。但由于本研究觀察病例較少，隨訪時間較短，其遠(yuǎn)期療效還有待于中進一步研究。