通腑解毒湯內(nèi)服聯(lián)合灌腸療法治療重癥急性胰腺炎的臨床研究*

奚錦要 朱永欽 朱永蘋 林壽寧 羅昭瓊

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.河南省開封市中醫(yī)院，河南 開封475000）

重癥急性胰腺炎 （SAP）是臨床上急危重癥，SAP早期即可發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）。SAP起病急，進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率高。重癥急性胰腺炎約占急性胰腺炎（AP）的 5%～10%［1］，病死率約為 30%～50%［2］。大量的臨床研究證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合方法治療SAP具有顯著的療效［3-4］。本研究在綜合內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用通腑解毒湯內(nèi)服聯(lián)合灌腸法治療SAP取得顯著的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎診治指南（2014）》［1］和《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2014 年，天津）》［5］有關(guān)“重癥急性胰腺炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017）》［6］與《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017 年）》［7］中“急性胰腺炎”“腑實(shí)熱結(jié)證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥急性胰腺炎中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；性別不限，年齡18～70歲；患者或家屬知情同意，自愿參加并且依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合SAP中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；存在消化道穿孔、腸梗阻等明確外科手術(shù)指征的患者；妊娠期和哺乳期婦女；依從性差者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院消化內(nèi)科住院被明確診斷為重癥急性胰腺炎患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各20例。觀察組男性12例，女性8例；年齡 20～68 歲，平均（35.68±6.53）歲；病程 3～20 h，平均 （3.49±1.36）h； 急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分（15.47±4.64）分。對(duì)照組男性 11例，女性 9例；年齡 19～69 歲，平均（37.04±5.87）歲；病程 2～19 h，平均（3.16±1.24） h；APACHEⅡ評(píng)分（15.62±4.83）分。 兩組患者性別、年齡、病程和APACHEⅡ評(píng)分等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均進(jìn)行吸氧、禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、抑酸護(hù)胃、抑制胰酶分泌和胰酶活性、營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科常規(guī)治療。觀察組在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通腑解毒湯內(nèi)服聯(lián)合灌腸法治療。通腑湯解毒湯：大黃 15 g（后下），枳實(shí) 15 g，厚樸 10 g，芒硝 10 g（沖服），黃芩 15 g，白芍 15 g，柴胡 15 g，山梔子 10 g，魚腥草 20 g，延胡索 12 g，蒲公英 30 g，青木香10 g，連翹10 g，炒萊菔子20 g，炙甘草6 g。每日1劑，首煎200 mL胃管灌注，二煎300 mL分早晚2次保留灌腸30 min。兩組患者均治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間和住院時(shí)間；兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分；兩組患者治療前后血淀粉酶（AMS）、尿淀粉酶（UAMY）、血清脂肪酶（LPS）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平；兩組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)或ICU人數(shù)；綜合臨床療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017年）》［7］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。痊愈：10 d內(nèi)癥狀及陽(yáng)性體征消失，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：10 d內(nèi)癥狀及陽(yáng)性體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善，并發(fā)癥未完全消失，或APACHE分?jǐn)?shù)降低≥50%。有效：10 d內(nèi)臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，相關(guān)輔助檢查指標(biāo)及影像檢查包括CT，較入院時(shí)有些恢復(fù)，但未恢復(fù)正常，或APACHE分?jǐn)?shù)降低<50%且≥30%。無(wú)效：10 d內(nèi)臨床癥狀、體征無(wú)改變，或加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療者，或APACHE分?jǐn)?shù)降低<30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 見表1。治療后，觀察組患者APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，x±s）

2.2 兩組治療前后AMS、UAMY、LPS和CRP水平比較 見表2。治療后，兩組患者的AMS、UAMY、LPS和CRP均降低，并且觀察組降低幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后AMS、UAMY、LPS和CRP水平比較（x±s）

2.2 兩組病情緩解和住院時(shí)間比較 見表3。治療后，觀察組患者的腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者（P＜0.05）。

表3 兩組病情緩解和住院時(shí)間比較（d，x±s）

2.4 兩組中轉(zhuǎn)手術(shù)或ICU人數(shù)比較 見表4。觀察組中轉(zhuǎn)手術(shù)和ICU例數(shù)均少于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組中轉(zhuǎn)手術(shù)或ICU例數(shù)比較n（%）

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

SAP是臨床上消化系統(tǒng)急危重癥，起病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多和病死率高是SAP的重要特點(diǎn)，嚴(yán)重危及患者生命。SAP的病因和發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，膽道疾病、高脂血癥、酗酒、逆行胰膽管造影（ERCP）后、腹部手術(shù)后、腫瘤和藥物等因素在SAP的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用［8-9］。西醫(yī)治療SAP主要采取吸氧、禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、抑酸護(hù)胃、抑制胰酶分泌和胰酶活性及營(yíng)養(yǎng)支持等措施。大量的臨床研究證實(shí)［10-12］，中西醫(yī)結(jié)合方法在改善SAP患者臨床癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥和降低病死率等方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)，并得到了普遍認(rèn)可。

重癥急性胰腺炎屬于中醫(yī)學(xué) “腹痛”“胃心痛”“脾心痛”“胰癉”等范疇，多因膽石、飲食不節(jié)、肥胖、創(chuàng)傷、情志不暢、素體虧虛和感受六淫邪氣等發(fā)病。SAP病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，腑氣不通、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)是其關(guān)鍵病機(jī)，治療應(yīng)以祛瘀通腑、內(nèi)瀉熱結(jié)為主。通腑湯解毒湯是在大柴胡湯基礎(chǔ)上加味而成，由大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝、黃芩、白芍、柴胡、山梔、魚腥草、延胡索、蒲公英、青木香、連翹、炒萊菔子和炙甘草組成。方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實(shí)熱積滯，為君藥。芒硝咸寒潤(rùn)降，瀉熱通便，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，為臣藥。厚樸下氣除滿，枳實(shí)行氣消痞，二者合用，既能消痞除滿，又使胃腸氣機(jī)通降下行以助瀉下通便，共為臣藥。柴胡辛散苦泄，微寒退熱。黃芩苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒。蒲公苦寒，既能清解火熱毒邪，又可瀉降滯氣以止痛。連翹清熱解毒，消腫散結(jié)。木香辛行苦泄溫通，以達(dá)行氣止痛。萊菔子味辛行散，行氣消脹止痛。延胡索辛散溫通，活血行氣止痛。白芍養(yǎng)血止痛。魚腥草辛寒，清熱解毒。上藥合為佐藥。甘草緩解止痛，清熱解毒，兼調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥配伍，共奏祛瘀通腑、內(nèi)瀉熱結(jié)之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者的腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者，患者的APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者，并且患者的AMS、UAMY、LPS和CRP降低幅度優(yōu)于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)手術(shù)和ICU人數(shù)均少于對(duì)照組，臨床療效大于對(duì)照組。

綜上所述，通腑解毒湯內(nèi)服聯(lián)合灌腸療法可以緩解 SAP 患者臨床癥狀，降低 AMS、UAMY、LPS、CRP 水平和APACHEⅡ評(píng)分，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而改善SAP患者的預(yù)后，提高臨床療效。