鋼絲PFNA內固定治療股骨粗隆間粉碎骨折的臨床研究

農林 鄧春雷 丘婷丹

【摘要】 目的：觀察鋼絲環(huán)扎聯(lián)合近端抗旋髓內釘（PFNA）內固定治療股骨粗隆間粉碎骨折的臨床療效。方法：選取2015年2月-2017年2月本院骨科住院行手術治療的60例股骨粗隆間粉碎骨折患者作為研究對象，根據(jù)手術方法的不同分為觀察組與對照組，每組30例。對照組僅采用PFNA治療，觀察組采用鋼絲環(huán)扎聯(lián)合PFNA治療。比較兩組手術相關指標、術后12個月髖關節(jié)Harris功能評分變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：兩組手術時間、術中出血量、切口長度、術后住院時間及術后愈合時間等手術相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術后髖關節(jié)Harris功能優(yōu)良率（86.7%）明顯高于對照組（60.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（10.0%）明顯低于對照組（36.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：鋼絲環(huán)扎聯(lián)合PFNA內固定治療股骨粗隆間粉碎骨折可明顯改善髖關節(jié)功能，顯著性降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

【關鍵詞】 鋼絲； 近端抗旋髓內釘； 內固定； 股骨粗隆間粉碎骨折

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of steel wire ligation combined with proximal femoral nail antirotation（PFNA）internal fixation in treatment of femoral intertrochanteric comminuted fracture.Method：A total of 60 patients with femoral intertrochanteric comminuted fracture in our hospital from February 2015 to February 2017 were selected and they were divided into control group and observation group according to the operation method，30 cases in each group.The control group was treated with only PFNA，and the observation group was treated with steel wire ligation combined with PFNA.The operation indicators，and the Harris function score changes of the hip joint 12 months after the operation and the complications were compared between the two groups.Result：There were no significant differences about the operative time，the amount of bleeding，the length of the incision， the length of incision，the time of hospitalization and the healing time between the two groups（P>0.05）.The excellent rate of hip joint Harris function in the observation group was 86.7%，which was significantly higher 60.0% that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was 10.0%，which was significantly lower than 36.7% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of steel wire ligation combined with PFNA internal fixation for femoral intertrochanteric comminuted fracture can significantly improve the function of the hip joint，and significantly reduce the incidence of postoperative complications.

【Key words】 Steel wire； Proximal femoral nail antirotation； Internal fixation； Femoral intertrochanteric comminuted fracture

First-authors address：The Traditional Chinese Medical Hospital of Dinghu District in Zhaoqing City，Zhaoqing 526073，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.030

近些年隨著我國社會人口呈老齡化發(fā)展趨勢，髖部骨折發(fā)病率及患病總人數(shù)也明顯升高，股骨粗隆間骨折（Intertrochanteric fracture，ITF）是發(fā)生在股骨頸基底至小粗隆以上部位的一種骨折類型，臨床較為常見，而股骨粗隆間粉碎骨折是ITF較為嚴重的類型[1-2]。近端抗旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定術是目前臨床治療股骨粗隆間粉碎骨折患者的有效措施，但術后極易導致骨折對位狀態(tài)不良以及下肢力線出現(xiàn)異常現(xiàn)象，尤其骨折損傷涉及大轉子定點時，可明顯增加骨折發(fā)生異常移位的風險性[3-4]，而鋼絲環(huán)扎術在確保骨折對位狀態(tài)方面具有顯著的治療效果[5-6]。因此，本研究擬觀察鋼絲環(huán)扎聯(lián)合PFNA內固定治療股骨粗隆間粉碎骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2017年2月本院骨科住院行手術治療的60例股骨粗隆間粉碎骨折患者作為研究對象，根據(jù)手術方法的不同分為觀察組與對照組，每組30例。本研究通過醫(yī)學倫理委員會的批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：（1）根據(jù)臨床癥狀體征、股骨正側位X線片檢查均已確診；（2）未合并其他心肺肝腎等重要臟器生理功能嚴重損害的患者。排除標準：（1）陳舊性或者開放性股骨骨折患者；（2）患者在發(fā)生骨折前已長時間臥床；（3）合并有精神或意識功能障礙的患者。

1.2 治療方法 （1）對照組：患者入院后僅采用PFNA內固定術予以治療，選擇硬膜外麻醉方法，以仰臥位為手術體位，在患側股骨粗隆頂點至近端部位行長度為4.9 cm的縱向手術切口，在X線機透視監(jiān)視下，將導針插入，待插入位置確認恰當后，使用彈性鉆將股骨粗隆入口予以擴大，將PFNA插入近端髓腔，然后沿著近端鎖孔置入導針，直至股骨頸內，沿著導針方向采用空心鉆予以鉆孔處理，僅打開股骨外側皮質，將螺旋刀片錘入，妥善固定鎖住處理，最后在遠端部位置入鎖釘，尾帽旋入后固定處理。（2）觀察組：患者入院后采用鋼絲環(huán)扎聯(lián)合PFNA內固定術予以治療，選擇硬膜外麻醉方法，以仰臥位為手術體位，在X線機透視監(jiān)視下，首先閉合處理骨折端，在骨折端部位處行縱向小手術切口，在鋼絲穿引器的引導下，使用1～2枚鋼絲環(huán)扎固定處理骨折端。其余手術步驟同對照組。兩組手術切口均留置負壓引流管。（3）手術結束后常規(guī)應用抗生素預防感染，連續(xù)治療3 d。術后第1天即可開始運動功能康復鍛煉。術后6周復查股骨正側位X線片，根據(jù)股骨骨折愈合狀態(tài)可采取適當?shù)呢撝剡\動。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后住院時間及術后愈合時間等手術相關指標；比較兩組患者術后12個月髖關節(jié)Harris功能評分變化，差：<70分，中：70～79分，良：80～89分，優(yōu)：≥90分；比較兩組患者術后12個月髖內翻、褥瘡、深靜脈血栓、肺部感染、關節(jié)脫位、假體松動等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組：男16例，女14例；平均年齡（65.2±10.7）歲；左側股骨骨折14例，右側股骨骨折16例；Evens分型為Ⅰ型5例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例。對照組：男17例，女13例；平均年齡（64.5±10.2）歲；左側股骨骨折13例，右側股骨骨折17例；Evens分型為Ⅰ型6例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例。兩組患者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間、術中出血量、切口長度、術后住院時間及術后愈合時間等手術相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組術后髖關節(jié)Harris功能評分情況比較 觀察組術后髖關節(jié)Harris功能優(yōu)良率（86.7%）明顯高于對照組（60.0%），差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.743，P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后并發(fā)癥情況比較 觀察組髖內翻、褥瘡、深靜脈血栓、肺部感染、關節(jié)脫位、假體松動等術后并發(fā)癥發(fā)生率（10.0%）明顯低于對照組（36.7%），差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.542，P<0.05），見表3。

3 討論

既往研究人員認為股骨粗隆間部位的血運狀態(tài)較為良好，故多選擇骨牽引等非手術保守方式治療ITF患者，但治療期間極易出現(xiàn)髖內翻、患側肢體短縮等畸形，而且長時間臥床也容易導致肺炎、深靜脈血栓及褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高[7-8]。近些年隨著股骨患者對生活質量要求的不斷提高，內固定術逐漸應用于ITF的臨床治療方面[9]。PFNA是在股骨近端髓內釘基礎上逐漸發(fā)展成熟的內固定術，其在以往的治療優(yōu)點基礎上又做出較多改進[10]。（1）近端固定由2枚螺釘更換為1枚螺旋刀片，也是其治療優(yōu)勢所在；（2）導針置入點由梨狀窩更換為股骨粗隆頂端，符合股骨解剖結構的特點[11]；（3）明顯降低術后“Z”字效應作用的發(fā)生率；

（4）采用螺旋刀片可加強骨質填壓力，進而獲得良好的錨合力；（5）可提供不同的鎖定作用。相關研究認為，PFNA內固定術中采用的螺旋刀片可明顯增強錨力，進而提高其穩(wěn)定狀態(tài)，防治旋轉和坍塌等異常情況發(fā)生，尤其適用于合并有老年骨質疏松癥的ITF患者。Strauss等[12]研究人員則認為，螺旋刀片的治療效果明顯優(yōu)于螺釘，臨床用于不穩(wěn)定性骨質疏松性ITF可獲得理想的療效。

盡管PFNA治療ITF具有以上較多的優(yōu)點，但閉合復位常難以達到最終狀態(tài)，尤其當骨折線涉及大轉子定點時，擴孔和置入螺旋刀片均可導致繼發(fā)性骨折端移位程度明顯加重[13]。相關研究報道，閉合復位髓內釘治療ITF極易出現(xiàn)骨折對位狀態(tài)不佳或下肢力線出現(xiàn)異常等情況[14]。故采用PFNA內固定術治療前應予以妥善骨折復位，雖然切口復位可明顯改善骨折對位的程度，但可明顯增加切口部位感染、內固定失敗及再次實施手術治療的風險性，此外由于切口相對較大，對軟組織、骨折部位血運也會造成明顯的損傷，且術中出血量較多、手術操作時間也明顯延長[15]。Apivatthakakul等[16]研究認為，鋼絲環(huán)扎治療ITF可有效避免上述情況的發(fā)生，分析原因在于手術切口較小可明顯減輕其對骨折端血供狀態(tài)的破壞，且采取鋼絲予以固定也明顯促進骨折的愈合速度。此外，鋼絲環(huán)扎聯(lián)合PFNA治療ITF可明顯減少內固定失敗的風險性，還可有效阻止股骨近端出現(xiàn)內翻移位，明顯降低骨折延遲愈合和不愈合等情況的發(fā)生率[17]。

本研究顯示，兩組手術相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但鋼絲環(huán)扎聯(lián)合PFNA內固定術治療后髖關節(jié)Harris功能優(yōu)良率明顯高于PFNA內固定術（P<0.05），且術后并發(fā)癥發(fā)生率較PFNA內固定術也明顯降低（P<0.05）。由此可知，鋼絲環(huán)扎聯(lián)合PFNA內固定治療股骨粗隆間粉碎骨折可明顯改善髖關節(jié)功能，顯著性降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-05-03） （本文編輯：張帥）