新生兒敗血癥48例診療體會(huì)

劉成洪 孫冬梅 李萬清

【中圖分類號(hào)】R515.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）10-195-01

通過對(duì)2013-2018年我院48例新生兒敗血癥的診療分析，對(duì)新生兒敗血癥的診療有所體會(huì)。新生兒敗血癥是指病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性反應(yīng)。常見的病原體為細(xì)菌，也可為霉菌、病毒或原蟲等。我院收治的患兒主要為新生兒細(xì)菌性敗血癥。

病原菌

因不同地區(qū)和年代而異，我國(guó)多年來一直以葡萄球菌最多見，其次為大腸桿

菌等G—桿菌。近年來隨著NICU的發(fā)展，靜脈留置針、氣管插管和廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用、以及極低出生體重兒存活率明顯提高，表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌等機(jī)會(huì)致病菌，產(chǎn)氣莢膜梭菌厭氧菌以及耐藥菌株所致的感染有增加趨勢(shì)?？漳c彎曲菌、幽門螺桿菌等已成為新的致病菌。我院培養(yǎng)出的主要為表皮葡萄球菌和大腸桿菌。

臨床表現(xiàn)

（一）根據(jù)發(fā)病時(shí)間分早發(fā)型和晚發(fā)型

早發(fā)型：①生后7天內(nèi)起病；②感染發(fā)生在出生前或出生時(shí)，與圍生因素有關(guān)，常由母親垂直傳播引起，病原菌以大腸桿菌等G—桿菌為主；③常呈暴發(fā)性多器官受累，病生率高。

晚發(fā)型：①出生7天后起?。虎诟腥景l(fā)生在出生時(shí)或出生后，由水平傳播引起，病原菌以葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌為主；③常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染，病生率較早發(fā)型低。

（二）早期癥狀、體征常不典型

一般表現(xiàn)為反應(yīng)差、嗜睡、發(fā)熱或體溫不升、不吃、不哭、體重不增等癥狀。出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑敗血癥：①黃疸：有時(shí)是敗血癥的唯一表現(xiàn)，表現(xiàn)為黃疸迅速加重、或退而復(fù)現(xiàn)；②肝脾腫大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大；③出血傾向：皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等；④休克：面色蒼灰，皮膚呈大理石樣花紋，血壓下降，尿少或無尿，硬腫癥出現(xiàn)常提示預(yù)后不良；⑤其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫；⑥可合并肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。

輔助檢查

1.外周血象 白細(xì)胞總數(shù)<5×109/L或>20×109/L、中性粒細(xì)胞桿狀核細(xì)胞所占比例≥0.20、出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?、血小板計(jì)數(shù)<100×109/L有診斷價(jià)值。

2.病原學(xué)檢查 細(xì)菌培養(yǎng)：①血培養(yǎng)：應(yīng)在使用抗生素之前作，抽血時(shí)必須嚴(yán)格消毒；同時(shí)作L型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)可提高陽性率。②腦脊液、尿培養(yǎng)：腦脊液除培養(yǎng)外，還應(yīng)涂片找細(xì)菌；尿培養(yǎng)最好從恥骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染，尿培養(yǎng)陽性有助于診斷。③其他：可酌情行胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮膚拭子、臍殘端、肺泡灌洗液（氣管插管患兒）等細(xì)菌培養(yǎng)，陽性僅證實(shí)有細(xì)菌定植但不能確立敗血癥的診斷。

3.C反應(yīng)蛋白 （CRP）反應(yīng)靈敏，在感染6～8小時(shí)內(nèi)即上升，8～60小時(shí)達(dá)高峰，可超過正常值的數(shù)百倍以上；感染控制迅速下降。

4.降鈣素原（PCT） 新生兒出生后第4天開始PCT比較可靠。比CRP 更加準(zhǔn)確靈敏。PCT大于2ng/ml很可能有敗血癥。

診斷

根據(jù)病史中有高危因素、臨床癥狀體征、周圍血象改變、CRP、PCT增高等可考慮本病診斷，確診有賴于病原菌或病原菌抗原的檢出。

治療

1.抗生素治療 用藥原則：①早用藥：對(duì)于臨床上懷疑敗血癥的新生兒，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果即應(yīng)使用抗生素。②靜脈、聯(lián)合給藥：病原菌未明確前可結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合使用；病原菌明確后可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥；藥敏不敏感但臨床有效者可暫不換藥。③療程足：血培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)繼續(xù)治療5～7天；血培養(yǎng)陽性，療程至少需10—14天；有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上④注意藥物毒副作用：1周以內(nèi)的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)宜舢，每12～24小時(shí)給藥1次，1周后每8～12小時(shí)給藥1次。氨基糖甙類抗生素因可能產(chǎn)生耳毒性目前已不主張?jiān)谛律鷥浩谑褂谩?/p>

2.處理嚴(yán)重并發(fā)癥 ①休克時(shí)輸新鮮血漿或全血，每次10ml/kg；多巴胺或多巴酚丁胺

；②清除感染灶；③糾正酸中毒和低氧血癥；④減輕腦水腫。

3，支持療法 注意保溫，供給足夠熱卡和液體，維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平。

4，免疫療法 ①靜注免疫球蛋白，每日300～500mg/kg，3～5日。②重癥患兒可行交換輸血，換血量100～150m1/kg。③中性粒細(xì)胞明顯減少者可輸粒細(xì)胞1X109/kg粒細(xì)胞。④血小板減低者輸血小板1—2U/5kg。

參考文獻(xiàn)

[1] 《兒科學(xué)》第8版，《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版