Top-Closure皮膚牽張閉合器治療慢性不愈創(chuàng)面40例

王 剛，李夢虎，卜寒梅，劉振斌，武海闊

目前，慢性創(chuàng)面的高發(fā)病率、愈合困難、高醫(yī)療費、甚至嚴重者造成殘疾等已經(jīng)成為一大難題，治療方法分為手術(shù)及非手術(shù)，但治療時間長、費用大、存在感染及瘢痕增生等弊端。本文搜集天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年6月—2017年12月40例慢性不愈瘡面患者，利用Top-Closure皮膚牽張閉合器輔助治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：25歲≤年齡≤65歲；性別不限；根據(jù)《慢性傷口診療指導(dǎo)意見》（2011版）[1]慢性傷口的概況及定義，選擇以下類型的傷口：糖尿病足潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、壓瘡、術(shù)后創(chuàng)面張力較大并且難以一期愈合的創(chuàng)面；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重肝腎功能不全；有惡性腫瘤、免疫性疾病、低蛋白血癥(血清白蛋白小于30 g/L)；妊娠、哺乳期婦女；特異性感染傷口( 結(jié)核、破傷風(fēng)、真菌等)；合并創(chuàng)面嚴重感染或惡變；其他嚴重疾病不適于本研究者。

本組共40例，其中糖尿病足潰瘍10例，創(chuàng)傷性潰瘍10例，壓瘡10例，術(shù)后10例。其中女性15例，男性25例，平均年齡（56.0±8.8）歲，平均病程（3.8±1.1）年，平均潰瘍面積（60.8±22.6）cm2。

1.2 治療方法 手術(shù)后較大面積難愈合清潔創(chuàng)面，術(shù)后直接使用Top-Closure皮膚牽張閉合器。糖尿病足潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、壓瘡，若創(chuàng)面處于祛腐期階段，侵及筋膜、肌腱、骨組織，以及大量壞死腐肉組織難以脫落或引流不暢者，通過祛腐清創(chuàng)術(shù)達到減壓、通暢引流，盡量保護不健康但尚未失活組織。若創(chuàng)面處于祛腐或生肌期早期，創(chuàng)面壞死組織及腐肉較少、組織較軟化但難以脫落者，或患者生命體征不穩(wěn)定，全身狀況不良，預(yù)知一次性清創(chuàng)難以承受者，采用中醫(yī)蠶食清創(chuàng)術(shù)[2]，清除已經(jīng)壞死但尚未脫落的組織。待壞死組織基本清除，統(tǒng)一使用Top-Closure皮膚牽張閉合器。多數(shù)慢性不愈創(chuàng)面患者有不同程度感染，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感的抗生素。

Top-Closure皮膚牽張閉合器的使用采用Topaz等[3]的方法，將牽張閉合器根據(jù)固定處的皮膚弧度，將粘貼板進行適當(dāng)?shù)膹澱?，以便更好地貼合皮膚表面。將兩塊粘貼板底部膠紙去除，相向粘貼至創(chuàng)面兩側(cè)皮膚。粘貼板鎖扣部位的板邊距離傷口邊緣0.5～1cm，粘貼固定，使用皮膚縫合器加固粘貼板，調(diào)整牽張條的松緊度。每天對創(chuàng)面局部清潔換藥，根據(jù)創(chuàng)面變化調(diào)整Top-Closure皮膚牽張閉合器牽張條的松緊度。治療時間30 d。

1.3 評價指標(biāo) （1）創(chuàng)面愈合率＝（原始創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。（2）創(chuàng)面愈合時間為從用藥起，到創(chuàng)面完全上皮化所需時間。（3）創(chuàng)面愈合速度（單位：cm2/d）=(前1次創(chuàng)面面積-本次創(chuàng)面面積)/第1次至最后1次觀測間隔時間。治療開始、結(jié)束，各測1次。潰瘍面積（cm2）計算方法采用Image ProPlus電腦圖文報告分析系統(tǒng)。

療效判定參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床痊愈：創(chuàng)面完全愈合。顯效：創(chuàng)面愈合率≥70%。有效：創(chuàng)面愈合率＜70%或≥30%。無效：創(chuàng)面愈合率＜30%，甚至擴大。

2 結(jié)果

40例中痊愈33例，顯效4例，有效2例，無效1例?？傆行?7.5%，平均創(chuàng)面愈合率93.1%。1個月內(nèi)痊愈33例，愈合時間14～28 d，平均（22.0±5.1）d。愈合速度 0.4～6.0 cm2/d，平均（2.7±1.3）cm2/d。典型病例治療前后創(chuàng)面見圖1～圖3。

圖1 右小腿竇道行切開清創(chuàng)術(shù)

圖2 術(shù)后使用4組Top-Closure皮膚牽張閉合器漸進性閉合傷口

圖 3 術(shù)后第24 d，拆除Top-Closure皮膚牽張閉合器，創(chuàng)面愈合良好

3 討論

傷口愈合學(xué)會對于慢性傷口的定義為，一個無法通過正常有序而及時的修復(fù)過程達到解剖和功能上的完整狀態(tài)的傷口[4]。根據(jù)慢性傷口診療指導(dǎo)意見（2011版）[1]，將慢性傷口劃分為靜脈潰瘍、動脈性潰瘍、糖尿病足潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、壓瘡五類常見的類型。影響傷口愈合的因素復(fù)雜多樣，既有全身性的，也有局部的因素。

有文章報道，全球每年用于傷口護理的費用高達130～150億美元。Apelqvist等[5]提出，糖尿病足潰瘍患者因為長久需要住院治療、康復(fù)、家庭服務(wù)和社會服務(wù)等，這些方面的花費和因為潰瘍截肢的花銷基本持平。因此，如果可以改善促進慢性傷口的愈合速度，會在很大程度上減少的費用，充分利用社會醫(yī)療資源。

目前修復(fù)慢性傷口的主要方式有負壓創(chuàng)面治療技術(shù)、干細胞移植治療技術(shù)、新型生物敷料換藥技術(shù)、皮膚牽張閉合系統(tǒng)治療等。國內(nèi)學(xué)者李靖等[6]報道給予治療組負壓創(chuàng)面治療技術(shù)后4 d和8 d，與對照組只進行簡單紗布包扎相比較，負壓創(chuàng)面治療技術(shù)創(chuàng)面肉芽組織含量分別增加了52%和29% 。但是負壓引流治療需要頻繁的更換敷料，引流管容易被堵塞繼發(fā)感染。此外，對于干細胞移植治療技術(shù)，一項納入24例下肢不愈合患者的隨機對照臨床研究表明，在肌內(nèi)注射骨髓間充質(zhì)干細胞的同時向傷口局部移植干細胞，12周后疼痛感明顯減輕，傷口面積減少[7]。但是目前對于此治療技術(shù)存在倫理方面的爭議。Opasanon 等[8]報道將海藻酸銀敷料應(yīng)用局部燒傷患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組傷口愈合時間（7±3）d；對照組（14±4）d；明顯縮短燙傷患者傷口愈合時間，加速創(chuàng)面的愈合。 但據(jù)統(tǒng)計，目前臨床上使用的傷口敷料已超過2400種[9]，如何根據(jù)患者傷口情況來選擇合適的敷料，是臨床醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常面臨的難題。

皮膚牽張閉合系統(tǒng)（Top-closure）由以色列西勒雅法醫(yī)學(xué)中心 Moris Topaz發(fā)明，其機理主要針對皮膚具有機械伸展性、固有彈性、化學(xué)伸展性、生物伸展性等潛在延展特性[10]。通過對皮膚進行牽張，使皮膚表面產(chǎn)生張力，從而產(chǎn)生機械性的蠕變，以及牽拉后細胞間隙增寬、形態(tài)被拉長均是皮膚延展的主要來源。在皮膚被持續(xù)外力牽拉后，短期內(nèi)可伸展超過正常，使傷口周圍的皮膚在短期內(nèi)向創(chuàng)面中央靠攏，通過調(diào)節(jié)牽張條的松緊程度可以使創(chuàng)面漸進式的縮小，短期內(nèi)迅速閉合創(chuàng)面。Topaz等國內(nèi)外的團隊在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，Top-Closure皮膚牽張閉合器應(yīng)用在體表復(fù)雜組織缺損創(chuàng)面修復(fù)重建中取得了令人滿意的效果，明顯縮短的創(chuàng)面的愈合時間[11-12]。

本研究中，40例復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)借助Top-Closure皮膚牽張閉合器，明顯降低了住院時間，減輕了患者的痛苦，得到了滿意的治療效果，臨床痊愈33例，顯效4例，有效2例，無效1例；臨床痊愈率82.5%，顯效率92.5%，總有效率97.5%。相比較于其他皮膚缺損修復(fù)方法，Top-Closure皮膚牽張閉合器具有以下特點：（1）漸進性地牽拉，可以保護和輔助創(chuàng)面閉合。（2）方法獨特，侵入性或非侵入性固定。（3）多矢量的皮膚組織牽張。（4）減少了縫線對組織的切割作用，均勻的分布應(yīng)力。（5）技術(shù)操作簡單快捷。（6）病人活動不受限制，痛苦小。（9）愈合效果優(yōu)于植皮與皮瓣術(shù)，功能恢復(fù)快。(10)減少病人手術(shù)次數(shù)、住院費用，縮短了住院周期。（11）對于組織皮膚較少的部位，例如手腕、足踝、肘膝部不適用。

Top-Closure皮膚牽張閉合器可以明顯縮短復(fù)雜創(chuàng)面的愈合時間，臨床效果滿意。但是，使用Top-Closure皮膚牽張閉合器可能造成局部健康皮膚產(chǎn)生壓迫性潰瘍，需要及時根據(jù)傷口情況調(diào)節(jié)牽張條的松緊程度。如何減少牽張過程中對健康皮膚的損害，是值得進一步研討的方向。