加味大成湯保留灌腸治療胸腰椎壓縮骨折后腹脹便秘

楊洪杰，唐吉平，林春陽(yáng)

胸腰椎壓縮骨折是脊柱外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，患者除骨折部位明顯疼痛外，由于骨折導(dǎo)致腹膜后血腫刺激和長(zhǎng)期平臥等原因，致腸道蠕動(dòng)功能變?nèi)鮗1]。我院于2016年1月—2017年10月，探索應(yīng)用《仙授理傷續(xù)斷秘方》所創(chuàng)大成湯加味保留灌腸治療胸腰椎壓縮骨折后腹脹便秘，并與開塞露保留灌腸進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60例，骨折部位為T10～L4，TLICS評(píng)分≤3分。均自愿加入本研究，并簽定知情同意書。按入院先后順序隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各30例。治療組中男15例，女15例；年齡18～68歲，平均（51.6±6.3）歲。病程最長(zhǎng)5 d，最短4 h，平均（2.1±0.6） d。對(duì)照組男16例，女14例；年齡19～67歲，平均（46.6±8.9）歲。病程最長(zhǎng)4 d，最短3 h，平均（2.0±0.7）d。兩組基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[2-3]制定。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）胸腰椎骨折和氣滯血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)相符。（2）有明顯腰背疼痛，活動(dòng)加重癥狀、體征，無(wú)脊髓、神經(jīng)功能損害癥狀及體征，影像學(xué)檢查證實(shí)椎體后壁完整。（3）損傷時(shí)間在1周內(nèi)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有腰部手術(shù)史。（2）病理性骨折。（3）因椎間盤退變?cè)谑軅皩?dǎo)致下肢麻木、疼痛者。（4）合并有腰椎腫瘤、結(jié)核等其他病理因素者。

1.3 治療方法 治療組予加味大成湯灌腸（深圳康美智慧藥房提供）。組成：黃芪20 g，白術(shù)15 g，大黃20 g，芒硝15 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，蘇木10 g，木通5 g，枳殼10 g，厚樸10 g，甘草5 g，陳皮10 g。1劑/d，煎汁250 mL，早晚各1次。方法：患者取左側(cè)臥位，將潤(rùn)滑后的肛管插入直腸內(nèi)約20 cm。注射器取藥液100 mL（溫度約38 ℃），緩慢注入。對(duì)照組以60 mL注射器抽取60 mL開塞露，患者取左側(cè)臥位，將潤(rùn)滑后的肛管插入直腸內(nèi)約20 cm，將藥液緩慢注入。2組均5 min后改平臥位，再過(guò)5 min后改右側(cè)臥位。以3 d為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) （1）參照鄺濤等[4]擬定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，觀察患者腹部脹滿及疼痛情況、腹部膨隆情況，并同時(shí)觀察排氣、排便、鼓音及腸鳴音等相關(guān)體征。（2）觀察治療后第 12、48 h排便次數(shù)、矢氣次數(shù)。（3）依據(jù)積分法判定臨床療效。計(jì)算公式（尼莫地平法）：改善率＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：證候積分改善≥90%；顯效：證候積分改善＜90%，≥70%；有效：證候積分改善＜70%，≥30%；無(wú)效：證候積分改善＜30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 2組療效比較見(jiàn)表1，兩組總有效率比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明加味大成湯保留灌腸治療組較開塞露對(duì)照組治療胸腰椎骨折后腹脹便秘有較明顯臨床優(yōu)勢(shì)。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 觀察指標(biāo) 兩組治療前后癥狀及體征積分比較見(jiàn)表2。兩組治療前后排便、矢氣次數(shù)比較見(jiàn)表3。治療組對(duì)于改善患者腹脹疼痛、排氣排便次數(shù)及腸鳴音恢復(fù)等方面，較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明加味大成湯保留灌腸治療胸腰椎骨折后腹脹便秘療效明顯優(yōu)于開塞露對(duì)照組。

表2 兩組治療前后癥狀及體征積分比較（）

表2 兩組治療前后癥狀及體征積分比較（）

治療前 治療后 t值 P值腹部脹滿疼痛 治療組 4.6±1.03 0.4±0.78 17.8050 0.0000對(duì)照組 5.5±1.5 1.5±1.0 12.1529 0.0000 t=4.7507 P=0.000排氣排便 治療組 11.0±0.2 0.50±1.0 56.3940 0.0000對(duì)照組 3.5±0.5 1.8±1.0 8.3283 0.0000 t=5.0349 P=0.000鼓音 治療組 6.5±0.5 0.5±0.5 46.4758 0.0000對(duì)照組 3.0±0.2 2.0±0.5 10.1710 0.0000 t=11.6190 P=0.000腸鳴音 治療組 6.0±1.0 0.6±1.5 16.4064 0.0000對(duì)照組 6.5±2.0 2.5±1.5 8.7636 0.0000 t=4.9058 P=0.000

表3 兩組排便次數(shù)及矢氣次數(shù)比較（）

表3 兩組排便次數(shù)及矢氣次數(shù)比較（）

治療組 對(duì)照組 t值 P值排便次數(shù) 治療后第24 h 2.0±1.5 0.8±1.3 3.311 0.001治療后第48 h 3.5±1.0 1.6±1.3 6.345 0.000 t=4.5573 P=0.000 t=2.3834 P=0.0204矢氣次數(shù) 治療前第24 h 8.0±5.5 1.5±1.0 6.368 0.000治療后第48 h 4.5±2.5 3.0±2.0 5.987 0.000 t=3.1731 P=0.0024 t=3.6742 P=0.0005

2.3 安全性 2組觀察期間均無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，胸腰椎骨折損傷后人體經(jīng)脈網(wǎng)絡(luò)受損，瘀血內(nèi)阻，從而導(dǎo)致經(jīng)脈不通而見(jiàn)腹脹。氣血無(wú)力推動(dòng)脾胃運(yùn)行，腸道傳導(dǎo)失職，故有便秘。胸腰椎壓縮骨折后出現(xiàn)的腹脹便秘癥狀，在中醫(yī)學(xué)辨病應(yīng)歸屬“損傷腹脹”“損傷便秘”范疇。中醫(yī)文獻(xiàn)[5]記載：“肢體損于外，氣血?jiǎng)t受傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。骨折后血腫形成，血瘀阻滯氣機(jī)，臟腑功能失調(diào)，氣血瘀阻，津液不布，傳導(dǎo)失常。胸腰椎骨折患者多為老年人，肝腎不足，臟腑衰退，氣血不足，創(chuàng)傷導(dǎo)致離經(jīng)之血增多，所謂“津血同源”，津液來(lái)源不足，出現(xiàn)大便干小便黃等癥狀。辨證屬標(biāo)實(shí)本虛，治法應(yīng)以標(biāo)本同治為宜?！耙鏆庾剃帯薄巴ǜ瓰a下”等應(yīng)作為治療的主導(dǎo)思想?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[6]，胸腰椎壓縮骨折后出現(xiàn)的腹脹便秘癥狀與創(chuàng)傷后局部形成的血腫相關(guān)。胃腸道的蠕動(dòng)功能主要受交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)雙重支配，外傷后椎體局部出血導(dǎo)致血腫形成，刺激脊髓周圍的交感神經(jīng)節(jié)單元，興奮交感神經(jīng)，反應(yīng)性導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)減弱，分泌減少，從而導(dǎo)致腹脹便秘等臨床表現(xiàn)。胸腰椎壓縮性骨折患者需絕對(duì)臥床，但因此卻使患者活動(dòng)量的減少，容易導(dǎo)致體內(nèi)鉀、鈉等電解質(zhì)水平出現(xiàn)紊亂，而使腸蠕動(dòng)進(jìn)一步減慢，加重腹脹便秘癥狀[7]。

藺道人于《仙授理傷續(xù)斷秘方》創(chuàng)制大成湯，具有攻下逐瘀功效，主治跌打損傷，瘀血內(nèi)蓄中下焦，脘腹脹滿作痛，二便不通之重癥。方中以大黃為君藥，主導(dǎo)攻下逐瘀的功效；芒硝為臣藥，輔助大黃瀉熱清瘀；厚樸、枳殼、陳皮行氣消積，又配以蘇木、當(dāng)歸、紅花活血化瘀，兼顧理氣消脹，佐以木通利水增氣；甘草調(diào)和諸藥。臨床上胸腰椎骨折多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的老年人，體質(zhì)虛弱。臨床常規(guī)口服破血化瘀中藥，往往導(dǎo)致正氣受損，影響病情痊愈。改以加味大成湯保留灌腸，能有效避免此弊端。筆者又于大成湯方藥中加入黃芪、白術(shù)二味，主益氣健脾之功效，能緩和大成湯方藥的峻猛之性，在活血行氣的同時(shí)顧護(hù)正氣。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[8]，白術(shù)可以興奮胃腸道乙酰膽堿和P物質(zhì)以及M受體，通過(guò)改善結(jié)腸組織Cajal間質(zhì)細(xì)胞形態(tài)并提高其數(shù)量。黃芪可明顯減弱遠(yuǎn)端結(jié)腸縱行肌條的收縮平均振幅，促進(jìn)正常小鼠的腸推進(jìn)作用[9]，且在對(duì)白術(shù)的藥理研究發(fā)現(xiàn)[10]，白術(shù)中含有的白術(shù)內(nèi)酯I能夠使唾液淀粉酶活性增強(qiáng)、對(duì)腸管功能進(jìn)行調(diào)節(jié)、對(duì)腸管吸收具有促進(jìn)作用。而在對(duì)大黃的研究發(fā)現(xiàn)[11]，加味大成湯中的大黃有促進(jìn)胃腸動(dòng)力的作用，其機(jī)制可能在于大黃素刺激腸壁組織分泌大量的5-HT受體，受體傳導(dǎo)后反應(yīng)性引起腸道的收縮和腸液的分泌。另一項(xiàng)研究[12]發(fā)現(xiàn)，芒硝所含硫酸鈉中硫酸根離子不易被腸粘膜吸收，在腸道內(nèi)形成高滲鹽溶液，吸附大量水分，使腸道擴(kuò)張，引起機(jī)械刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。相關(guān)的藥理研究[13]已證實(shí)，芒硝具有抗炎、改善微循環(huán)、刺激胃腸蠕動(dòng)的作用。芒硝使用可反射性刺激腸道，增加腸內(nèi)水分含量，促進(jìn)糞便排出，減輕腹部脹滿感。本臨床觀察結(jié)果顯示，治療組、對(duì)照組總有效率分別為100.0%、83.3%，組間臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前后癥狀及體征積分比較、排便次數(shù)及矢氣次數(shù)比較均有明顯改善（P＜0.05），治療組在此兩項(xiàng)觀察指標(biāo)的改善水平優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

本研究以加味大成湯灌腸治療胸腰椎骨折后腹脹便秘，經(jīng)臨床對(duì)照證明具有良好療效，對(duì)癥狀及體征均有明顯改善，提高了臨床療效。但本研究樣本數(shù)量偏少，仍需進(jìn)一步多中心、更大樣本量隨機(jī)對(duì)照研究。在臨床使用中，要充分考慮到患者體質(zhì)情況，辨證論治，隨證加減藥物，靈活應(yīng)用。