經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)止血帶誘發(fā)肺損傷的影響

闞永星，余劍波，練 毅，方立峰，李 靜，季 月，宮麗榮

下肢手術(shù)時(shí)，應(yīng)用止血帶可誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷，產(chǎn)生的炎性因子和氧自由基通過血流引起遠(yuǎn)隔臟器的損傷，肺臟是常被累及的臟器。肢體缺血再灌注肺損傷的主要病理特征為肺毛細(xì)血管通透性增加，引起肺換氣功能障礙[1-2]。經(jīng)皮穴位電刺激可改善患者肺功能，與其抑制炎癥反應(yīng)、減少氧自由基作用有關(guān)[3]。2016年8月—2018年7月，我們觀察了經(jīng)皮穴位電刺激肺俞穴和足三里穴對(duì)行下肢手術(shù)應(yīng)用止血帶后肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇單側(cè)下肢骨折或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，性別不限，年齡20～60歲，體重指數(shù)18～28 kg/m2，ASA分級(jí)I或Ⅱ級(jí)，患者知情同意。均排除慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部疾病、肺功能減退或外傷引起肺損傷的患者，排除高血壓、糖尿病患者，無下肢靜脈血栓或肺栓塞病史，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，既往無經(jīng)皮電刺激治療史。

共納入60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)皮穴位電刺激干預(yù)組和對(duì)照組，每組30例。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級(jí)及手術(shù)方式等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較()

1.2 治療方法 均未使用術(shù)前藥。開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液8 mL/kg。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)與脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉前不予吸氧，麻醉后經(jīng)鼻導(dǎo)管給予氧氣3 L/min，松止血帶前15 min停止給氧。于局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓。側(cè)臥位。于L2-L3間隙行腰麻-硬膜外麻醉聯(lián)合阻滯，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.4%羅哌卡因2.5 mL后平臥。手術(shù)開始前用棉墊鋪墊于大腿中上1/3皮膚，將止血帶平整地纏放，以繃帶纏繞4～5周后打結(jié)。抬高患肢，應(yīng)用驅(qū)血帶驅(qū)血。自動(dòng)充氣式止血帶開始充氣，壓力為65 kPa，單次持續(xù)阻斷時(shí)限為1.5 h。兩組均取雙側(cè)肺俞穴、非手術(shù)側(cè)下肢足三里穴位處粘貼電極片。經(jīng)皮穴位電刺激，干預(yù)組連接華誼G6805-1A低頻電子脈沖治療儀。電刺激由專人連接及設(shè)置，連接頻率2/15 Hz，疏密波，電流強(qiáng)度由弱至強(qiáng)，逐漸達(dá)到患者能耐受的最大量。足三里穴約10～20 mA，肺俞穴約20～30 mA。上止血帶前30 min開始給予刺激，持續(xù)到手術(shù)結(jié)束。持續(xù)時(shí)間約115～180 min。對(duì)照組不給予電刺激。

1.3 觀察指標(biāo) 于麻醉前即刻(T1)，松開止血帶前1 min (T2)，松開止血帶后30 min(T3)、2h(T4)和4h(T5)時(shí)，各采集橈動(dòng)脈血3 mL。1 mL血樣采用Premier 3000型動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x (GEM公司，美國)行血?dú)夥治觯涗泟?dòng)脈血氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)，計(jì)算肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(A-aDO2)、氧合指數(shù)(OI)和呼吸指數(shù)(RI)。取2 mL血樣離心，取上清液，—20 ℃保存。采用硫代巴比妥酸法測(cè)定血漿丙二醛(MDA)濃度、采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定血漿超氧化物歧化酶(SOD)活性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治龊头喂δ?與麻醉前即刻(T1)比較，兩組松開止血帶后4 h (T5)時(shí)PaO2和OI降低、A-aDO2和RI升高（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，經(jīng)皮穴位電刺激干預(yù)組T5時(shí)PaO2和OI升高、A-aDO2和RI降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治龊头喂δ芨髦笜?biāo)比較(, n=30)

2.2 MDA濃度和SOD活性變化 與麻醉前即刻(T1)比較，松開止血帶后2 h(T4)和4 h(T5)時(shí)血漿MDA濃度升高、SOD活性降低(P＜0.05)。與對(duì)照組比較，經(jīng)皮穴位電刺激干預(yù)組T4、T5時(shí)MDA濃度降低、SOD活性升高 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MDA濃度和SOD活性比較(， n=30)

3 討論

肢體缺血再灌注損傷是臨床上常見的、多機(jī)制、多途徑介導(dǎo)的病理生理過程。下肢手術(shù)時(shí)應(yīng)用止血帶，可以造成肢體缺血再灌注損傷，而且同時(shí)可引起遠(yuǎn)隔部位的多器官損傷，其中肺臟因其高灌注、與外界接觸面積大和對(duì)氧自由基等炎性介質(zhì)敏感而最易受累，危害亦最大[4-5]。臨床中，當(dāng)患者氧合指數(shù)(OI)≤300時(shí)可初步診斷為急性肺損傷 ，氧合指數(shù)(OI)≤200時(shí)考慮呼吸窘迫綜合征[6]。A-aDO2和RI是評(píng)價(jià)肺換氣功能的可靠指標(biāo)，其中A-aDO2是反映肺彌散功能、肺內(nèi)氣體交換效率的指標(biāo)，所反映的肺氧交換效率的損害較其它常見的任何單一參數(shù)為早，所以是反映肺換氣功能不全早期的敏感指標(biāo)之一。本研究中兩組患者松開止血帶后4 h， OI降低、A-aDO2和RI升高，反映肺換氣功能和氧合功能出現(xiàn)障礙，但均未出現(xiàn)急性肺損傷、甚至急性呼吸窘迫綜合征，說明肢體缺血再灌注誘發(fā)的肺損傷較輕微，以亞臨床損害為主。

肢體缺血再灌注引起的急性肺損傷發(fā)病機(jī)制復(fù)雜, 其主要病理變化為肺毛細(xì)血管通透性增加和肺泡上皮廣泛受損，機(jī)制可能與氧自由基大量釋放和脂質(zhì)過氧化等有關(guān)。氧自由基損傷是缺血性損害病理生理機(jī)制中的一個(gè)重要因素，一方面通過與細(xì)胞膜不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而破壞細(xì)胞膜的不飽和脂肪酸，使細(xì)胞的完整性和對(duì)離子的選擇性遭到破壞。另一方面，通過與膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，改變膜結(jié)合酶、受體和離子的脂質(zhì)微環(huán)境，從而改變酶活性，引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載等一系列不可逆變性，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能破壞[7-8]。MDA是氧自由基脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物，其含量變化可間接判斷組織中脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，其濃度可反映機(jī)體氧自由基水平的變化。SOD是氧自由基清除劑，其活性可反映機(jī)體清除自由基的能力[9-10]。

經(jīng)皮穴位電刺激具有雙向調(diào)節(jié)作用，可使紊亂的機(jī)體內(nèi)環(huán)境趨于平衡。研究表明，電刺激可增加組織中SOD活性，減少ROS產(chǎn)生，增強(qiáng)線粒體呼吸酶活性，減少氧自由基，調(diào)節(jié)氧化和抗氧化系統(tǒng)間的平衡來達(dá)到臟器保護(hù)的作用的[11-12]。肺俞穴是足太陽膀胱經(jīng)的重要穴位，是針灸調(diào)節(jié)肺臟功能的常用穴位。足三里穴可抑制炎性介質(zhì)的釋放[13-14]。我們前期相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，電針刺足三里和肺俞穴位能夠減輕兔內(nèi)毒素休克所致的急性肺損傷，其機(jī)制可能與其抗氧化應(yīng)激損傷的作用有關(guān)[15-16]。

本研究顯示，兩組患者松開止血帶后4 h， OI降低、A-aDO2和RI升高，說明肺功能受損。而給予經(jīng)皮穴位電刺激肺俞穴和足三里穴組較對(duì)照組OI升高，A-aDO2和RI降低，提示經(jīng)皮穴位電刺激肺俞穴和足三里穴可減輕止血帶誘發(fā)的肢體缺血-再灌注肺損傷。兩組患者松開止血帶后2 h ，MDA濃度和SOD活性發(fā)生變化，MDA濃度升高、SOD活性降低；而給予經(jīng)皮穴位電刺激干預(yù)組MDA濃度和SOD活性變化較對(duì)照組減輕，提示經(jīng)皮穴位電刺激肺俞穴和足三里穴可減輕患者氧自由基水平并增加機(jī)體清除自由基的能力。綜合研究結(jié)果，可能提示經(jīng)皮穴位電刺激肺俞穴和足三里穴可減輕止血帶誘發(fā)的肢體缺血-再灌注肺損傷，可能與抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)有關(guān)，其它可能涉及的機(jī)制待研究。